quarta-feira, 29 de abril de 2009

Deformidade de Madelung

INTRODUÇÃO


A deformidade de Madelung se caracteriza pela subluxação do carpo em relação ao antebraço, devido ao fechamento parcial da fise distal do rádio na sua porção medial e volar, acarretando aumento da inclinação da superfície articular do rádio, observado tanto na incidência radiográfica póstero-anterior (em torno de 60 graus), quanto na inclinação volar, na incidência em perfil (em torno de 35 graus). A ulna se toma longa e proeminente no dorso do punho, com o crescimento. A hereditariedade está presente em 40% dos casos, determinada por gen autossômico dominante, com penetração de 5%, e ligado ao sexo, sendo que é duas vezes mais freqüente no sexo feminino(39).

Esta deformidade foi descrita inicialmente em 1834 por Dupuytren (8). Muitos estudos tentaram esclarecer a etiologia da deformidade. Malgaigne(30), em 1855, relacionava a deformidade à frouxidão ligamentar, denominando-a de “luxação patológica do punho”. Foi também associada a outras causas, como distúrbios musculares(13,27,45) , ocupação do paciente ou distúrbios nutricionais(8,9,17,30,36) , displasia óssea e discondrostose(11,12,14,15,25) e relacionada a causa vascular devido a comprometimento do pedículo interosséo da fise distal do radio(20,26,31).

A primeira dissecção anatômica foi realizada por Jean (1875) (22); entretanto, a primeira descrição clínica detalhada foi feita em 1878 por Madelung(29), o qual atribuiu a deformidade a um distúrbio do crescimento da articulação do punho, denominando-a subluxação anterior espontânea.

Verificamos na literatura indefinição em relação à etiologia e tratamento, principalmente sobre a melhor técnica cirúrgica. Iniciamos, em 1987, trabalho prospectivo com o objetivo de avaliar os resultados do tratamento cirúrgico de pacientes portadores da deformidade de Madelung, submetidos à osteotomia de rádio com cunha de subtração dorsolateral associada ao encurtamento da ulna.

MATERIAL E MÉTODOS


Estudamos, prospectivamente, 18 pacientes portadores de deformidade de Madelung, no período de 1987 a 1993. Vinte e cinco punhos foram tratados cirurgicamente pela osteotomia do rádio e da ulna. Todos os pacientes selecionados para tratamento cirúrgico apresentavam deformidade de Madelung idiopática clássica, de acordo com a classificação de Nielsen(35).

Os dados dos pacientes segundo número de ordem, iniciais, idade, cor, sexo, profissão, mão dominante, mão afetada, queixa principal, data da cirurgia, mão operada, tipo de cirurgia e tempo de seguimento são apresentados na tabela 1. A idade dos pacientes variou de 16 a 35 anos, com média de 22,8 anos. A totalidade dos pacientes era do sexo feminino. Dez pacientes eram brancos (55,5%) e oito, não brancos (44,5%). Doze pacientes (66,6%) apresentavam acometimento bilateral, dos quais sete (58,3%) foram submetidos a correção cirúrgica bilateralmente. Todos os pacientes eram destros. O seguimento dos pacientes variou entre 22 e 78 meses, com média de 53,4 meses.

Desenvolvemos um protocolo no qual os pacientes foram avaliados pré e pós-operatoriamente por parâmetros clínicos, radiográficos e de satisfação do paciente quanto aos aspectos funcionais e estéticos. Todos os pacientes foram operados, examinados e avaliados pré e pós-operatoriamente pelo autor.

A) Avaliação clínica – Os pacientes foram avaliados clinicamente quanto à dor, força de preensão e mobilidade do punho e antebraço. A flexoextensão, abdução e adução do punho foram medidas com o paciente sentado, com o cotovelo em 90 graus e o antebraço pronado(21,42).

B) Avaliação radiográfica – Foram realizadas radiografias do antebraço e punho em incidências póstero-anterior (PA) e perfil, para a mensuração do ângulo de inclinação do rádio, variação ulnal e subluxação dorsal da ulna. Na avaliação pós-operatória final, observamos se havia consolidação das osteotomias nas radiografias em PA e perfil do punho.

C) Avaliação subjetiva – Solicitamos aos pacientes que expressassem a satisfação com o tratamento e a estética do punho, classificando os pacientes em satisfeitos e insatisfeitos.

D) Indicação cirúrgica – Foi indicada correção cirúrgica das deformidades em pacientes que apresentavam dor e/ ou deformidade, naqueles que consideravam o punho esteticamente feio ou quando havia limitação funcional que dificultava as atividades de vida diária.

E) Técnica cirúrgica – Planejamento pré-operatório: foi medida a inclinação da articulação distal do rádio na radiografia em PA e medida a cunha de correção de inclinação, sem corrigi-la totalmente. A variação ulnal foi corrigida próxima a zero com a osteotomia da ulna. No perfil, a cunha foi calculada para reduzir a subluxação da ulna e corrigir a inclinação volar do carpo, para o ângulo normal no exame radiográfico. Abordamos a ulna por via dorsolateral, no 1/3 distal do antebraço, e procedemos à osteotomia de encurtamento da ulna, com retirada de um anel ósseo, e fixada com placa DCP, 3,5 mm, de seis furos. O rádio foi abordado por incisão dorsal, em “V” de vértice lateral, no 1/3 distal do antebraço. Fizemos osteotomia e fixamos com placa tipo AO, 3,5 mm em T, de sete furos (3x4)(12,33,34). O material de síntese foi retirado após 20 meses da cirurgia.

F) Análise estatística – Para análise dos resultados, foi utilizado o teste não paramétrico de Wilcoxon(40), para comparação dos parâmetros clínicos e radiográficos para os lados direito (D) e esquerdo (E) dos pacientes operados bilateralmente e para os períodos pré e pós-operatórios para todos os pacientes. Fixou-se em 0,05 ou 5% (a £ 0,05) o nível de rejeição da hipótese de nulidade, assinalando-se com um asterisco os valores significantes.

RESULTADOS


Analisamos estatisticamente os resultados clínicos e radiográficos dos sete pacientes (38,8%) operados bilateral-mente para verificarmos se havia diferença quanto ao lado, e obtivemos diferença estatisticamente significante para a força de preensão (dir > esq), pronação (dir <> esq), para os dados pré-operatórios. No pós-operatório, encontramos diferença estatisticamente significante para força de preensão (dir > esq), adução (dir > esq), variação ulnal (dir > esq), subluxação dorsal da ulna (esq > dir). A partir desses dados, analisamos separadamente os punhos direito e esquerdo, comparando os dados de pré com os de pós-operatório. Estudamos 14 punhos direitos (56%) e 11 punhos esquerdos (44%).

Apresentamos na tabela 2 os resultados da avaliação clínica pré e pós-operatória dos punhos direitos operados, segundo o teste estatístico de Wilcoxon(40), em relação à força de preensão e mobilidade do punho.

Apresentamos na tabela 3 os resultados da avaliação clínica pré e pós-operatória dos punhos esquerdos operados, quanto à força de preensão e mobilidade do punho, segundo o teste estatístico de Wilcoxon(40). Obtivemos melhora significante em todos os parâmetros avaliados.

A dor foi queixa principal pré-operatória em nove pacientes (50%), com total de dez punhos (40%), sendo que em seis punhos (24%) essa era a queixa principal (pacientes 1, 4, 6, 7, 9 e 10). Os pacientes 7 e 9 apresentavam como queixa principal a deformidade associada à dor. No pós-ope-ratório, três pacientes ( 12%) persistiram com quadro de dor no lado direito (pacientes 3, 6 e 10).

Na tabela 4, apresentamos os resultados da avaliação radiográfica pré e pós-operatória dos punhos direitos opera-dos. Na tabela 5, apresentamos os dados da avaliação radiográfica pré e pós-operatória dos punhos esquerdos operados. Na avaliação das radiografias, todos os valores pós-operatórios foram menores do que os pré-operatórios, ou seja, os ângulos se aproximaram dos ângulos normais. Essa mudança do pré para o pós-ope ratório foi estatisticamente significante para todos os parâmetros analisados.

Observamos que o tempo médio de consolidação do radio foi de 4,6 semanas para so punhos direitos e de 4,4 semamas para os esuqerdos e o tempo de consolidação ad ulna foi de 7,6 semanas para os punhos direitos e de 7,3 semanas para os esquerdos.

Nos resultados da avaliação por critérios subjetivos, uma paciente (4%) apresentou cicatriz hipertrófica no punho esquerdo, como seqüela de uma infecção superficial, e referiu que a estatística do punho estava pior com a presença da cicatriz (paciente 3). Uma paciente (4%) ficou insatisfeita com o tratamento, tanto do ponto de vista funcional como estético, devido às cicatrizes cirúrgicas (paciente 6). Esta paciente apresentou algoneurodistrofia, sendo tratada com bloqueio anestésico e terapia ocupacional; mesmo assim, evoluiu com limitação funcional e não quis operar o outro punho, embora apresentasse deformidade.

Tivemos um caso de infecção superficial no lado direito (4%), drenada e tratada com antibioticoterapia (paciente 3). Evoluiu com cicatriz cirúrgica hipertrófica conseqüente a infecção.

DISCUSSÃO

Na deformidade de Madelung, há distúrbio no crescimento do rádio e observamos que existe curvatura volar do rádio e aumento da inclinção valvar da articulação radiocárpica; essas alterações acusam subluxação volar do carpo, em relação ao antebraço, que interfere na biomecânica do carpo, com diminuição da força de preensão. A ulna se apresenta com crescimento normal. Com o passar do tempo, ocorre luxação da articulação radioulnal distal e a cabeça da ulna se toma proeminente, ficando muitas vezes sobre os ossos do carpo, dificultando o desvio ulnal do punho e a extensão, enquanto a flexão fica facilitada pela própria condição articular modificada pela deformidade radial.

Doze pacientes (66%) apresentavam acometimento bi-lateral, sendo que sete foram operados bilateralmente. Um paciente (nº6) não quis ser submetido a cirurgia do lado esquerdo, pois apresentou algoneurodistrofia na primeira cirurgia no lado direito. Nos outros três pacientes que apresentavam acometimento bilateral (nº4, 8 e 13), a deformidade do lado não operado não era acentuada e eles não quiseram fazer a correção.

Na literatura, a indicação cirúrgica é muito variada, dependendo da idade, de fatores estéticos, funcionais e anatômicas(3,4,6,7,19,32,35,43,44) e acometimentos associados, tais como compressão nervosa(10,28) e ruptura de tendões extensores(38,39).

A idade ideal para correção é discutível(24,37); a correção deve ser realizada após os 16 anos de idade, quando o potencial de crescimento diminui e a recidiva da deformidade se torna menos acentuada. As cirurgias de ressecção da extremidade distal da ulna são procedimentos que utilizamos com muita reserva, pois em pacientes mais jovens podem causar deformidade com desvio ulnal do punho e subluxação da articulação radiocárpica e incapacidade funcional importante. Nas grandes deformidades, está formalmente contra-indicada.

Gonçalves (16), em 1974, utilizou o procedimento de Sau-vé-Kapandji para correção da deformidade e estabilização do punho. Esta cirurgia também não corrige a deformidade primária do rádio. O uso do alongador de Ilizarov associado a osteotomia de cunha aberta do rádio foi descrita por Troka, Savistski & Krat(41), em 1990; acreditamos ser necessária a apresentação de outros estudos, com número maior de casos, para nos fornecer maiores subsídios para a utilização desta técnica.

A técnica cirúrgica de osteotomia de rádio e ulna(31,37) nos permite uma reconstituição a mais próxima possível da anatomia normal do antebraço e punho, reposicionando as articulações radioulnal e radiocarpica, de maneira a possibilitar melhor bbiomecânica dessas articulações. Consideramos importante, no entanto, a análise pré-operatória detalhada dos ossos do carpo, que na maioria das vezes apresentaram-se deformados, com aspecto piramidal na radiografia em PA; portanto, se fizermos a correção total da deformidade no rádio, corremos o risco de produzir uma articulação com a parte distal do rádio normal, articulando-se com um carpo em forma triangular e piramidal, o que causa-ria incongruência e instabilidade. No perfil, a deformidade radial pode ser corrigida totalmente, visando principalmente a redução da subluxação volar do carpo em relação ao antebraço, o que em nossa opinião é importanct para aumentar a força de preensão e o resultado estético final.

O encurtamento da ulna deve visar a redução da articulação radioulnal distal, promovendo a variante ulnal zero. Tivemos dificuldade para manter essa relação nas pacientes 12 e 17, pois apresentavam crescimento ósseo; no ato cirúrgico, foi corrigido o comprimento da ulna, mas esta continuou crescendo, recidivando parcialmente a deformidade, sem grandes implicações clínicas. Esse tipo de ocorrência poderia ser evitado se fizéssemos o fechamento cirúrgico da fise distal da ulna, juntamente com a correção da deformidade.

O realinhamento dos tendões extensores após a osteotomia do rádio é um tempo importante da cirurgia, pois pode ocorrer sua ruptura devido ao atrito com a cabeça da ulna proeminente no dorso do punho(3,18,23,38,39) , Da mesma forma, devemos protegê-los do atrito com a placa com interposição de retalho do retináculo extensor, quando necessário.

A força de preensão aumentou significativamente com a cirurgia, devido ao realinhamento do punho em relação ao antebraço, o que propicia melhor ângulo de ação dos músculos flexores do carpo e dedos e maior grau de extensão do punho, embora a osteotomia cause pequeno encurtamento do antebraço com a retirada da cunha dorsal.

No pós-operatório, a dor persistiu em três pacientes (12%). A paciente 3 apresentou infecção no punho e a dor foi atribuída à seqüela desta complicação. A paciente 6, que é nossa paciente de idade mais avançada, apresentava deformidade de Madelung do lado direito, com sinais de osteoartrose; foi submetida a correção cirúrgica, apresentando melhora da mobilidade do punho e da força de preensão; no entanto, a dor persistiu no pós-operatório, embora em menor intensidade. A osteotomia melhora as condições biomecânicas do punho, mas não regride a osteoartrose preexistente.

A deformidade de Madelung é uma patologia complexa do punho que leva à degeneração e osteoartrose do carpo. Ao propormos a cirurgia corretiva, devemos ter em mente que possivelmente serão necessárias cirurgias adicionais nessas articulações, provenientes de futuros processos degenerativos. Julgamos que a técnica cirúrgica proposta é oportuna, pois tenta reconstituir a anatomia da região, sem impossibilitar outros procedimentos futuros(1,2,5).

O tratamento cirúrgico da deformidade de Madelung pela técnica de osteotomia de rádio e ulna apresentou melhora da dor em 88% dos casos operados. Houve melhora significante na força de preensão e da mobilidade articular do punho e do antebraço. Em 96% dos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico para correção da deformidade de Madelung, houve melhora funcional e 88% referiram melhora da estética do punho. Frente aos resultados clínicos obtidos, consideramos que a correção cirúrgica da deformidade de Madelung, pela técnica da osteotomia de rádio e ulna, está indicada em pacientes com idade acima de 16 anos e que apresentem queixa estética, dolorosa ou funcional importante.


AGRADECIMENTOS
Agradecemos à Dra. Yara Juliano e ao Dr. Neil Ferreira Novo pela orientação durante o estudo estatístico e pelo inestimável auxílio em sua redação.

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Outubro - 1994

Tratamento cirúrgico da deformidade de Madelung pela osteotomia do rádio e da ulna*


FERNANDO BALDY DOS REIS, FLÁVIO FALOPPA, NELSON MATTIOLI LEITE, WALTER MANNA ALBERTONI, MIRIAM CABRERA CORVELO

Revista Brasileira de Ortopedia