terça-feira, 28 de abril de 2009

Doença de Legg - Perthes - Calvé - Capítulo II


Artrografia do quadril


Paciente sob anestesia com o quadril abduzido 45º, sem rotação externa.

Palpar o espaço entre os isquiotibiais e os adutores, próximo ao ísquio.

Com agulha 100x8 ou 100x10 e mandril, puncionar este espaço, mantendo a agulha horizontalmente e dirigida, mais ou menos, para a projeção da espinha ilíaca ântero-superior. Geralmente, quando a cápsula é perfurada tem-se uma sensação táctil característica. Introduzir a agulha até o osso. Controle no intensificador de imagens: a agulha deve estar colocada no colo femoral.

Retirar o mandril e, com seringa de 10 ml, injetar 2-3 ml de soro fisiológico. Se o espaço articular estiver puncionado, não haverá resistência e, ao se retirar a seringa, o soro refluirá pela agulha. Deixar o excesso de soro vazar e injetar 3-4 ml de contraste radiológico usado em urografia, diluído ao meio em SF. Observar simultaneamente no intensificador de imagens.

Deixar o excesso de contraste refluir pela agulha e retirá-la.

Mobilizar o quadril em várias direções e fazer radiografias nas incidências e posições desejadas ou somente visualizar no intensificador.



REVISTA BRASILEIRA DE ORTOPEDIA:

INTRODUÇÃO

Desde a sua descoberta, em 1909, a moléstia de LCP tem continuamente fascinado os ortopedistas, especialmente aqueles mais afeitos ao tratamento da criança. O fato de não conhecermos de maneira precisa a etiologia e a fisiopatologia da doença torna mais difícil, na prática, prever o seu comportamento.

Embora se possa estabelecer o prognóstico conforme a extensão da necrose, muitas vezes a resposta ao tratamento se processa de maneira variável e, sobretudo nas formas mais graves, é mais difícil prever os resultados.

Algumas crianças, cujo perfil revela serem hiperativas e apresentarem retarde na maturidade óssea, são mais propensas a desenvolver a doença. As meninas, nas quais a doença é menos freqüente, desenvolvem formas mais graves e com pior prognóstico(1).

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
A etiologia exata da doença de LCP não é conhecida, embora autores tenham mostrado que 70% dos pacientes portadores dessa patologia apresentam anormalidades trombolíticas, demonstradas pela presença de proteínas anormais C e S e hipofibrinólise(2).

Essas anormalidades, presentes na população em geral na proporção de 1/15.000, estão associadas a fenômenos trombolíticos. A ocorrência desses fenômenos comprometeria a circulação da cabeça femoral e a esse fato se atribuiria a etiologia da moléstia de LCP. A possibilidade de identificarmos as crianças que apresentam tais alterações poderia mapear aquelas potencialmente sob risco de desenvolver a moléstia de LCP. Estudos mais recentes, no entanto, não confirmaram a associação entre LCP e doenças tromboembólicas(3).

A sinovite é a primeira reação clínica a ocorrer no quadril, provavelmente em resposta à necrose da cabeça femoral já, então, instalada. Sinovites recorrentes ou de duração prolongada devem obrigatoriamente levantar a hipótese de LCP, em-bora na prática se saiba que a sua incidência após sinovite transitória não passa de 1% a 3%.

Keenan e Clegg demonstraram que crianças que apresentam sinovite transitória associada a retarde na idade óssea têm grande probabilidade de desenvolver a doença(4).

Distúrbio do suprimento sanguíneo da epífise, de intensidade variável e provavelmente em diferentes episódios isquêmicos, é a causa mais aceita(5). A maioria dos casos de LCP ocorre entre os três e 10 anos de idade, predominantemente em meninos (4:1), e somente 10% são bilaterais.

Ogden demonstrou que, entre três e 10 anos de idade, o suprimento sanguíneo mais importante da epífise é feito pelos vasos retinaculares superiores e inferiores provenientes da artéria circunflexa medial(6). Interferência com esses vasos, seja por obstrução ou por tamponamento devido à efusão, faz com que a epífise se torne necrótica, ocorrendo, como conseqüência, parada do seu crescimento normal. Por sua vez, a cartilagem articular, que é nutrida pelo líquido sinovial, continua a proliferar. Isso resulta no seu espessamento e, como resultado, ocorre aumento do diâmetro da cabeça femoral.

Uma vez restabelecida a circulação, o tecido de granulação vascular invade a epífise e substitui o tecido ósseo necrótico. Inicialmente, ocorre reabsorção de parte do trabeculado ósseo e, a seguir, tecido ósseo novo de aposição produz espessamento das trabéculas, o que se manifesta na radiografia pelo aumento da densidade da epífise.

A cartilagem articular espessada, a qual apresenta grande plasticidade biológica, sofre moldagem pela posição e pelo movimento da cabeça femoral. Por sua vez, em decorrência do colapso da epífise, que é mais acentuado na porção anterior, ocorrerá a deformação da cabeça femoral. Após isso instala-se o processo de reparação por meio da formação de tecido fibrocartilaginoso inicial, que sofrerá posterior ossificação(7).

A doença evolui em várias fases, que mostram características radiográficas diferentes. A fase inicial tem a duração de aproximadamente seis meses e radiologicamente varia desde a normalidade até alguma osteoporose. Ela é seguida pelo aumento da opacidade radiológica da epífise. Após ocorre a fase de fragmentação, com duração aproximada de um ano. A densidade homogênea é invadida por áreas translúcidas, sugerindo que o processo de revascularização está começando. A fase de reparação dura ao redor de dois anos, durante a qual as áreas translúcidas gradualmente vão desaparecendo até que a densidade radiológica normal se restabeleça.

DIAGNÓSTICO
Na fase inicial, os sinais clínicos lembram a sinovite transitória, com claudicação predominando sobre a dor. Abdução e rotação interna são os primeiros movimentos a sofrer limitação. Após um período inicial de irritação da articulação, a doença causa pouco desconforto, mesmo quando não tratada. Embora o diagnóstico precoce não tenha grande importância com relação ao tratamento, o uso da imagem nos permite diferenciar a doença de LCP de outras afecções que requerem tratamento mais imediato.

A radiografia sempre foi o exame clássico para confirmar o diagnóstico, embora falhe em mostrar a fase inicial da doença. A cintilografia, capaz de evidenciar precocemente a área isquêmica, parece ser útil em duas circunstâncias especiais: a primeira, nos casos de sinovite aguda, na qual os sintomas perduram por duas a três semanas; a segunda, para demonstrar o grau de envolvimento da epífise e sua revascularização(8).

A ressonância magnética também é útil para evidenciar precocemente a necrose e sua extensão; no entanto, resultados falso-negativos são freqüentes(9). Além disso, durante a evolução, a ressonância magnética é útil para avaliar a esfericidade da cabeça. A artrografia, por sua vez, tem sido, ao longo das últimas décadas, o exame mais utilizado no manuseio da doença de LCP. Além de ser útil para avaliar o grau de deformidade da cabeça femoral, é um exame importante para determinar de maneira dinâmica, no pré-operatório, a posição do quadril em que ocorre melhor congruência articular quando a cabeça estiver subluxada.

Primeiro Sinal Radiológico: tamanho menor do núcleo de ossificação da cabeça femoral, e alargamento do espaço articular.

Segundo Sinal Radiológico: Sinal de Caffey, linha de fratura subcondral na cabeça femoral (início clínico da doença)

CLASSIFICAÇÃO
As classificações de Catterall e de Herring são as mais utilizadas(7,10). As classificações de Salter e Thompson e a cintilográfica são empregadas em menor escala(11,12). Em nosso meio, a classificação de Laredo tem sido usada mais recentemente(13).

Catterall, em 1971, estabeleceu o conceito de cabeça em risco e classificou a moléstia de LCP em quatro grupos, conforme o grau de envolvimento da cabeça(7). Para usar a classificação de Catterall são necessárias radiografias nas posições ântero-posterior e de Loewenstein.

No grupo 1, somente a parte anterior da epífise está envolvida, não estando presentes colapso ou seqüestro da área necrótica e nem tampouco existe envolvimento da metáfise.

No grupo 2, uma área maior que a parte anterior da epífise está comprometida, podendo haver colapso da epífise. Quando ocorre colapso, a porção não comprometida da epífise mantém a sua altura. Pode estar presente fratura subcondral na metade anterior da epífise.

No grupo 3, somente o terço posterior da epífise não está comprometido, sendo visualizado na posição de Loewenstein; colapso da epífise está presente. Durante a fase inicial observa-se na radiografia AP fratura subcondral situada no domo da epífise, produzindo o aspecto de cabeça dentro da cabeça. Comprometimento da metáfise geralmente está presente nesse grupo.

No grupo 4, a totalidade da epífise está comprometida. O colapso é acentuado, ocorrendo perda precoce da altura entre a placa de crescimento e o teto do acetábulo, indicando achatamento da cabeça femoral. Lesões metafisárias estão sempre presentes e difusas.

Quanto ao prognóstico, os grupos 1 e 2 têm boa evolução, ao passo que nos grupos 3 e 4 ela é reservada. O prognóstico é determinado pelo surgimento dos sinais de cabeça em risco: subluxação lateral da cabeça, calcificação lateral, horizontalização da placa de crescimento, reação metafisária difusa e sinal de Gage, este último observado na radiografia lateral sob forma de um “V” representando a ossificação da epífise.

A classificação de Herring fundamenta-se na extensão do colapso precoce que ocorre na porção lateral da epífise, ou pilar lateral, observado na radiografia ântero-posterior. A doença deve atingir o estágio de fragmentação para que esta classificação possa ser utilizada. A doença é dividida em grupos A, B e C.

No grupo A, a totalidade da altura do pilar lateral está preservada.

No grupo B, mais de 50% da altura do pilar lateral estão preservados e,

No grupo C, menos de 50% da altura do pilar lateral estão mantidas.

Com relação ao prognóstico, no grupo A os resultados são uniformemente bons; no grupo B, os resultados são bons quando a doença tem início abaixo dos nove anos de idade; e, no grupo C, a maioria evolui para cabeça não esférica.

A classificação de Salter e Thompson considera o envolvimento da epífise como maior ou menor que 50%, adotando como parâmetro a extensão da fratura subcondral(11). A vantagem dessa classificação é que a fratura subcondral aparece precocemente e a desvantagem é que está presente em so-mente 30% dos casos.

A classificação cintilográfica visa determinar o prognóstico da doença por meio de cintilografia seriada com tecnécio 99 realizada a cada três a quatro meses durante o primeiro ano de evolução da doença. A classificação considera o padrão evolutivo do tipo A quando a coluna lateral da epífise se refaz precocemente. Já no padrão evolutivo do tipo B, a coluna lateral não se refaz. Segundo autores, com a classificação cintilográfica é possível detectar os sinais de cabeça em risco em média três meses antes de ser visibilizados na radiografia(12).

Mais recentemente, a classificação artrográfica de Laredo estabeleceu o prognóstico por meio de parâmetros artrográficos(13). Compõem a classificação cinco grupos. Os grupos 1 e 2 podem ser tratados conservadoramente, enquanto que os grupos 3 e 4 teriam indicação de tratamento cirúrgico. No grupo 5 a doença está em estado adiantado e a deformidade, já estabelecida.

TRATAMENTO
Considerando-se a história natural, está comprovado que 57% dos casos têm boa evolução sem nenhuma forma de tra-tamento(7). Em torno de 20% dos resultados não são bons, independentemente de tratamento ou não. Cabe então ao ortopedista identificar os restantes 20% que se beneficiarão com o tratamento.

Historicamente, as formas de tratamento mais utilizadas envolvem a eliminação da carga, uso de várias modalidades de órteses ou aparelhos gessados em abdução. A eliminação da carga por meio de repouso no leito ou aparelho não reduz efetivamente o estresse através da articulação(14). A não ser na fase de irritação inicial, a retirada do apoio, na prática, não afeta o resultado final(15). Na comparação com casos não tratados, constatou-se não existir diferença nos resultados em pacientes tratados por meio da centralização com ou sem apoio(16,17,18).

Para que ocorra o crescimento normal e a forma da cabeça seja preservada, a articulação do quadril deve manter o arco de movimento normal. A limitação da mobilidade provocada pela sinovite e pela irritação do quadril na fase inicial leva ao espasmo dos adutores, o que provoca a subluxação. Catterall mostrou que os resultados não são influenciados por métodos de tratamento cujo objetivo principal não seja a centralização da cabeça femoral(7).

A centralização da cabeça foi proposta, inicialmente, por Eyre-Brooke(19). Ela pode ser obtida por meios conservadores ou por procedimentos cirúrgicos(17,18,20,21,22). Conservadoramente, a órtese mais utilizada durante décadas foi o Atlanta brace, a qual visa manter o quadril em abdução(17). Trabalhos recentes mostraram que esse aparelho não oferece vantagens quando comparado com outros métodos de tratamento ou sem tratamento(23,24). Esses estudos contra-indicam o uso do Atlanta brace em pacientes com envolvimento extenso da cabeça femoral (Catterall III e IV).

Antes de adotar qualquer um dos métodos de centralização, é fundamental que a abdução e a rotação interna, as quais estão limitadas diante de um quadril subluxado, sejam recuperadas por meio da mobilização do quadril. Isso pode ser conseguido de diferentes maneiras, seja pela tração percutânea e mobilização por algumas semanas, seja ambulatorialmente pelo uso de gesso tipo broomstick(25). Nesse método (fig. 1), o grau de abdução e rotação interna é gradativamente aumentado até sua total recuperação, o que leva de duas a três semanas. Uma vez recuperadas a abdução e a rotação interna, a radiografia deve mostrar a centralização da cabeça, a qual deve agora ser mantida. Quando a cabeça femoral estiver deformada e mostrar a forma de hinge abduction ou quadril em dobradiça, denominação dada ao sulco sobre a cabeça que é produzido pelo rebordo acetabular diante de uma cabeça subluxada, é mais difícil revertermos a subluxação.


Uma vez obtida a redução da subluxação, é necessário então manter a cabeça reduzida. Isso pode ser obtido por aparelho ou através da cirurgia. O uso de aparelho traz uma série de inconvenientes, tanto para o paciente como para a família. Além disso, é difícil precisar a época em que o aparelho pode ser retirado com segurança. Por outro lado, com a cirurgia esse problema não existe, já que a centralização é definitiva.

Um aspecto importante no tratamento é o período decorrido entre o início da doença e a cirurgia. A centralização deve ser realizada quando a cabeça ainda estiver com a esfericidade preservada, demonstrada por artrografia ou ressonância magnética. Lloyd-Roberts et al mostraram que a cirurgia realizada após oito meses do início da doença não é aconselhável, pois, após esse período, a cabeça geralmente já está deformada e a cirurgia não é capaz de melhorar os resultados(18).

Uma vez tenhamos optado pela cirurgia, esta pode ser realizada no fêmur ou no acetábulo. A osteotomia varizante foi o primeiro procedimento cirúrgico adotado com a finalidade de obter a centralização da cabeça femoral(18,20,22,26). Ela alivia o estresse sobre a articulação, facilitando a remodelagem da cabeça; no entanto, apresenta a desvantagem de provocar encurtamento. Quando realizada antes dos oito anos de idade, o varismo resultante da osteotomia sofre correção gradativa em um período aproximado de dois anos, o que não acontece acima dessa idade, resultando em encurtamento mais acentuado e definitivo.

A angulação ótima para a osteotomia deve ser de 100o a 110o, visto que nessa posição a redução do estresse sobre a articulação é a mais efetiva(27). A fixação da osteotomia com placa angulada tipo AO infantil é o método ideal, já que dispensa o uso de gesso (fig. 2). Quando a fixação não for estável, mantém-se imobilização por um período de oito semanas.

Epifisiodese trocantérica é um procedimento que pode ser associado à osteotomia femoral, sendo recomendado até a ida-de de oito anos nos casos com lesões metafisárias importantes que apresentem risco de hipercrescimento do grande trocanter, ou visando amenizar o enfraquecimento dos abdutores provocado pela varização do fêmur durante a osteotomia(28).

A osteotomia do inominado de Salter está indicada, segundo o autor Roberto Salter, em crianças acima de seis anos de ida-de, quando não houver comprometimento da mobilidade e a forma da cabeça femoral estiver preservada. Na prática, ela pode aumentar a cobertura anterior do acetábulo em 25o e lateral em o(21). Portanto, não é procedimento adequado para os casos que requeiram cobertura mais acentuada da cabeça femoral.

Estudo recente de 72 pacientes mostrou que não existe diferença nos resultados quando a osteotomia femoral é comparada com a osteotomia do inominado de Salter(1).

A crítica atribuída à osteotomia de Salter é de que ela produz rigidez do quadril pelo fato de aumentar a pressão sobre a cabeça femoral(29). No entanto, se a porção tendinosa do psoas for seccionada durante o ato cirúrgico e o uso do gesso no pósoperatório for dispensado, essa complicação é desprezível.

Quando existir extrusão importante da cabeça femoral, procedimento combinado, ou seja, osteotomia femoral e osteotomia de Salter, pode ser indicado e com bons resultados(30).

A cirurgia tipo shelf tem sido recomendada para crianças acima de oito anos de idade, com o objetivo de aumentar a cobertura da cabeça, sobretudo nos grupos 3 e 4 de Catterall e mostrando bons resultados(31).

Kuwajima et al compararam esse procedimento com a osteotomia de Salter no tratamento da doença de LCP em 90 pacientes e constataram que a cobertura final a longo prazo não foi significativamente diferente entre os dois procedimentos(32).

A osteotomia tripla tem sido mais recentemente considerada como procedimento efetivo para aumentar a cobertura da cabeça femoral. O procedimento é recomendado em casos com extrusão importante da cabeça e após o fechamento da cartilagem trirradiada(33).

O quadril em dobradiça ou hinge abduction ocorre nos casos tardios em que a cabeça aumentada permaneceu subluxada por longo tempo. Nessas situações, a artrografia revelará acúmulo de contraste medial e a extrusão da parte lateral da cabeça. Ao mesmo tempo, a artrografia mostra congruência quando o quadril é aduzido. Qualquer outro procedimento que não a osteotomia valgizante não é eficaz em restabelecer a congruência articular(34).

A osteotomia de Chiari, como procedimento de salvamento, é reservada para pacientes que apresentam dor. O aumento da área de carga irá eliminar a dor por vários anos(35).

Nos casos de doença identificada tardiamente, com início acima dos oito anos de idade, nos quais a mobilidade está limitada e a cabeça não apresenta deformidade importante, a artrodiástase com uso de fixador externo tem sido utilizada e com bons resultados. Ela minimiza o estresse entre as superfícies articulares e assim evita o colapso da cabeça femoral; além disso, tem efeito positivo na regeneração óssea e cartilaginosa do fêmur e acetábulo(36).

Sinais de cabeça em risco(Caterral) – Embora os sinais de cabeça em risco tenham sido considerados importantes como um todo, estudos recentes mostram que a subluxação lateral é o que tem mais valor prognóstico(37).
Clínicos: perda da mobilidade do quadril persistente e progressiva, aumento da contratura em abdução do quadril, criança obesa. Radiológicos: Sinal de Cage(rarefação da porção lateral da epífise e metáfise; calcificação lateral da epífise, reação metafisária difusa, extrusão lateral da cabeça femoral, disturbio de crescimento da fise.

Deformidade da cabeça – Quando o resultado for uma cabeça achatada porém congruente com o acetábulo, existe o risco de ocorrer artrose pela sexta década de vida. Por outro lado, se a cabeça está achatada e incongruente com o acetábulo, artrose precoce deve ser esperada(38). No quadril em dobradiça, a cabeça se apresenta achatada e incongruente, razão pela qual a deformidade tem mau prognóstico.

Idade do paciente – Quanto mais baixa a idade do paciente melhor tem sido o prognóstico de longo prazo. A idade de seis a oito anos parece ser o divisor das águas(38,39). Isso é atribuído à perda do potencial de remodelagem do acetábulo com o crescimento(35).

Grupo – Nos grupos 1 e 2, os resultados são geralmente bons: 93 a 100%, respectivamente. Nos grupos 3 e 4, os resultados satisfatórios variam de 40 a 60%, respectivamente(11).

Coluna lateral – Outro indicador de bom prognóstico é a integridade da coluna lateral observada na radiografia ânteroposterior. Ela age como suporte para proteger a epífise, evitando assim o seu colapso.

CONDUTA ATUAL DO AUTOR
Pacientes na fase inicial da doença, sem limitação da abdução e rotação interna, sem sinais radiológicos de subluxação e cujo grupo não foi determinado: observação, restrição da atividade física (corrida, saltos ou qualquer outro tipo de impacto). O apoio é permitido e a cada três meses é realizada radiografia da bacia em AP e Loewenstein até a determinação do grupo. Se o quadril persistir com mobilidade normal e cabeça congruente, segue-se com a conduta estabelecida.

Nos pacientes com limitação da abdução e rotação interna, quadril subluxado evidenciado pela radiografia, indicamos a centralização do quadril. Inicialmente, realiza-se o processo de recuperação da abdução e rotação interna. São realizados exames, artrografia ou ressonância magnética, para evidenciar se não há deformidade da cabeça. A artrografia dinâmica é realizada em posição neutra, abdução e abdução e rotação interna para evidenciar a posição de melhor congruência da cabeça femoral. A recuperação da mobilidade é feita por meio de aparelho gessado do tipo broomstick (fig. 1) com o paciente retornando ao ambulatório a cada três dias para aumentar o grau de abdução e rotação interna.

Uma vez recuperadas totalmente a abdução e a rotação interna, efetua-se a centralização por meio da cirurgia. Nas crianças abaixo de oito anos temos usado a osteotomia varizante e de rotação do fêmur (fig. 2).

Acima de oito anos preconizamos a acetabuloplastia tipo shelf, visando aumentar a cobertura da cabeça femoral. Quando a subluxação é importante, associamos a osteotomia femoral varizante e de rotação (fig. 3).



Nos pacientes acima de oito anos que estejam apresentando subluxação importante e deformidade da cabeça do tipo hinge abduction ou dobradiça, iniciamos o tratamento colocando o paciente em tração em abdução por duas semanas. Após a tração, passamos para gesso tipo broomstick, aumentando gradativamente a abdução e a rotação interna a cada três dias. Tão logo tenhamos conseguido a melhor centralização possível da cabeça, submetemos o paciente à cirurgia, que consiste em osteotomia femoral varizante e de rotação associada à acetabuloplastia tipo shelf.

Nos pacientes com dobradiça em estágio mais avançado a osteotomia valgizante do fêmur visando melhorar a congruência articular tem sido a opção mais adequada.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
O tratamento da moléstia de Legg-Calvé-Perthes visa obter uma cabeça femoral congruente e com a forma mais esférica possível. A história natural mostrou que a maioria dos casos evolui satisfatoriamente sem tratamento. O papel do cirurgião é identificar os casos (em torno de 20%) que se beneficiarão com o tratamento. O tratamento pela centralização é

o método atualmente mais aceito e utilizado pela maioria das escolas. A recuperação da mobilidade articular prévia é fundamental para que se possa obter a centralização da cabeça femoral subluxada.

Quando indicada, a cirurgia de centralização deve ser realizada precocemente, tão logo apareça a subluxação, antes que ocorra deformação da cabeça femoral, o que irá comprometer os resultados.

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REVISTA BRASILEIRA DE ORTOPEDIA

OUTUBRO de 2004

Paulo Bertol