domingo, 19 de abril de 2009

Dor Lombar 2 : A Importância do Diagnóstico


A dor lombar é uma entidade comum em adultos acometendo adolescentes e em menor proporção crianças. Entre os distúrbios dolorosos que acometem o homem é muito freqüente, com incidência apenas menor que a cefaléia. A incidência é de aproximadamente 5 % ao ano, sendo que em alguma fase da vida 80% dos indivíduos terão dor lombar. Ela é classificada em aguda e crônica. É considerada aguda quando apresenta duração inferior a um mês e resultante de uma patologia médica destituída de gravidade. Caso a dor persistir por até ou mais de seis meses, é considerada crônica e representa 1% a 5% dos casos. Quando ocorrer compressão de nervos das regiões lombares e sacras esta situação denomina-se ciática, sendo observada em até 40% dos indivíduos ao longo da vida.
Em 85% dos pacientes, o diagnóstico é sindrômico, ou seja, a estrutura responsável pela dor da coluna não é identificada.
Entre as principais causas de dor aguda temos: hérnia de disco, fraturas de corpos vertebrais, estiramento muscular ou ligamentar e doenças das articulações interapofisárias posteriores. Estas dores poderão em sua evolução se cronificar.
As dores crônicas são de várias causas e entre as mesmas temos:
  • mecânico-posturais (posturas viciosas, obesidade, gravidez, esforços repetitivos, seqüelas neurológicas).
  • degenerativas (estenose do canal vertebral, artrose das articulações interapofisárias posteriores, ossificação ligamentar idiopática),
  • congênitas ( cifoescoliose, lordoses, espondilolistese - escorregamento de um corpo vertebral sobre outro).
  • inflamatórias (espondilite anquilosante, espondiloartropatias, artrite psoriática, artrite reativa, artrite reumatóide juvenil),
  • infecciosas (bacterianas e micóticas), tumorais (metástases ósseas, mieloma múltiplo), metabólicas (osteoporose)
  • psicológicas (fibromialgia e dor miofascial)


É importante salientar que doenças em estruturas nas proximidades da coluna também podem causar dor na região lombar, como observado nas seguintes doenças: aneurisma de aorta, úlcera duodenal perfurada, pancreatite aguda, calculose renal, doenças inflamatórias intestinais (retocolite ulcerativa, ileíte regional), ginecológicas (endometrioses, útero retrovertido, tensão pré-menstrual) prostatite e doenças inflamatórias pélvicas.



Alguns fatores contribuem para a dificuldade na abordagem das lombalgias e lombociatalgias:
  • Incompatibilidade entre os achados clínicos e os exames de imagem;
  • Dificuldade em se determinar o local que deu origem à dor, em parte decorrente da complexidade da inervação da região;
  • As contraturas musculares não se acompanham de uma lesão demonstrável ao exame histológico;
  • Dificuldade na interpretação dos fenômenos dolorosos.
É importante conscientizar o paciente dos fatores de risco que podem promover dor de coluna, dos quais destacamos os principais:
  • Idade;
  • estilo de vida (vida sedentária e tabagismo);
  • exercícios inapropriados ou a não realização dos mesmos;
  • sobrepeso e obesidade;
  • desobediência às regras básicas de postura;
  • já ter apresentado dor previamente.
A recorrência é comum e estudos demonstraram que após um ano de tratamento apenas 21% dos pacientes se apresentavam em remissão. Os outros, em sua maioria, não seguiram as orientações quanto aos fatores de risco, apresentavam problemas relacionados ao trabalho ou psicológicos, particularmente a depressão.


DIAGNÓSTICO
É importante ressaltar que em aproximadamente 80% dos casos o diagnóstico se estabelece por meio de uma avaliação clínica do adequada do paciente, que inclui história clínica completa, antecedentes pessoais, familiares e psicológicos, interrogatório sobre os diversos aparelhos e exame físico completo, exame do aparelho locomotor inclusive o exame neurológico, segundo resolução número 1627/2001 do Conselho Federal de Medicina, autarquia que regulamenta a prática da medicina.
O médico deve permanecer atento para os sinais relacionados a dor lombar de origem psicossomática. Nessa situação deve-se ter em consideração os seguintes aspectos:
  • a irradiação da dor não apresenta uma distribuição anatômica correspondente à raiz nervosa comprometida;
  • exame físico de dor lombar, que caracteriza simulação;
  • discrepância na pesquisa de sinais de compressão nervosa, estando o paciente sentado ou deitado.
Na maioria dos casos a dor lombar se resolve satisfatoriamente; porém existem situações em que os seus sinais e sintomas podem ser um alerta de que o paciente possa ter doenças que durante sua evolução coloque-o em risco de vida, fazendo-se necessário um diagnóstico precoce e preciso.
É obrigatório que o paciente seja informado e conscientizado a respeito de seus problemas. Ele deve ter participação ativa no raciocínio médico que envolve o seu caso, sendo que o médico deve se assegurar que foi compreendido. Os fatores de risco devem ser claramente colocados. Isto possibilitara uma melhor compreensão e aderência por parte do paciente ao tratamento.

Assim sendo, para que se seja realizado um diagnóstico precoce, preciso e rápido com relação custo benefício satisfatório, é necessário que o profissional que se proponha a cuidar desta afecção, tenha conhecimento e experiência em doenças do aparelho locomotor, clínica médica e neurologia, bem como discernimento em solicitar e interpretar exames auxiliares, de imagem e laboratoriais.

A historia natural da dor aguda da coluna lombar (lombalgia aguda) é de uma evolução media de 14 a 30 dias, sendo que 89% dos pacientes se recuperam neste período e retornam ao trabalho e para as suas atividades normais.
Já a síndrome da dor lombar crônica, apresenta características próprias entre as quais destacamos principalmente os problemas psicosociais, em especial depressão maior, ansiedade, abuso de drogas e álcool, medo exagerado, falta de atividade física falta de condicionamento físico, problemas familiares, disfunção sexual, dificuldade de relação no trabalho, desemprego, busca de benefícios previdenciários, entre outros.
Em aproximadamente 1,5% dos casos, os pacientes descrevem sintomas radiculares verdadeiros, resultantes da compressão de uma ou mais raízes nervosas, conhecido como ciática.
Em indivíduos jovens até aproximadamente 55 anos de idade, são de causas mecânicas, principalmente a hérnia de disco e naqueles acima desta idade, são de causa degenerativa, particularmente a estenose de canal.
Naqueles casos em que a ciática é devido à hérnia de disco, no mínimo 95% dos mesmos melhoram com tratamentos clínico, em um período de 02 a 08 semanas, não sendo necessário tratamento cirúrgico.
A indicação cirúrgica deve ser criteriosa, após a realização do tratamento clínico , por um período de 06 a 12 semanas, levando em conta todos os fatores de risco do paciente, a fim de se obter os melhores resultados.
Nos casos de ciática devido à estenose de canal sintomático, 80% dos casos apresentam boa evolução com tratamento clinico com tempo de segmento mínimo de 4 anos, sendo que a cirurgia somente deve ser indicada na falha do tratamento clinico com critérios rígidos.
Em conclusão, o tratamento dos pacientes portadores de dor da coluna lombar, deve ser fundamentado na medicina baseada nas melhores evidências científicas associada à experiência adquirida pelo profissional responsável ao longo dos anos.

SOT - FAMEMA