quinta-feira, 23 de abril de 2009

Exame Físico Pediátrico Ortopédico do Lactente




Escrito por Abraham Ganel, Israel Dudkiewicz, Dennis P. Grogan
domingo, 30 de setembro de 2007

Uma avaliação em 5 minutos

INTRODUÇÃO
Uma revisão recente da literatura em pediatria, ortopedia pediátrica e ortopedia geral revelou uma falta de informação sobre a avaliação pediátrica ortopédica do recém-nascido e lactente. Este estudo apresenta uma descrição de um exame físico de 3 a 5 minutos objetivando detectar anomalias congênitas do sistema músculo-esquelético ou para tranqüilizar pais preocupados com o fato de seu filho ser saudável.

Uma revisão inicial da história da família, pré-natal e do parto pode alertar o examinador para problemas específicos. Trabalho de parto vaginal difícil ou parto de grandes bebês podem causar fraturas de clavícula ou lesões do plexo braquial. Parto pélvico sugerindo displasia do desenvolvimento do quadril é um destes exemplos. O exame físico é realizado da cabeça para o pé com o bebê em posição supina em um quarto aquecido sem luz direta sobre a face. É útil conversar durante todo o exame físico.


PELE, CABEÇA, FACE E ORELHAS

A aparência geral da pele deve ser observada. Nevos despigmentados podem ser sinal de esclerose tuberosa (Pinto & Bolognia, 1991). Manchas café-au-lait podem indicar neurofibromatose ou displasia fibrosa (Chapurlat & Meunier, 2000; Spira & Riccardi, 1987).Hemangiomas da face ou extremidades podem sugerir síndrome de Klippel-Trenaunay. Palpando a pele e avaliando a sua textura proporciona ao examinador experimentado uma dica da presença de lassidão ligamentar generalizada ou outras anormalidades.

Cabeça, face e orelhas

A fontanela e as suturas devem ser palpadas. A consolidação prematura das suturas é encontrada na síndrome de Appert (Anderson et al., 1999). A circunferência da cabeça deve também ser medida e registrada na ficha de crescimento da criança. A hidrocefalia é caracterizada por uma cabeça excessivamente grande ou uma testa que é desproporcionalmente grande, fazendo a face parecer pequena. Outras características, incluem escalpo fino, veias dilatadas e uma fontanela anterior grande, que é tensa e não pulsátil, com suturas largas.
A aparência geral da face oferece muitas pistas de doenças generalizadas. Lábio leporino ou fenda palatina são óbvios. Examine a aparência , distanciamento e função dos olhos e cheque a presença de ptose ou coloboma.
Deformidades do ouvido externo podem sugerir doença generalizada como síndrome de Turner. Estas crianças freqüentemente têm uma hélice simples com um lóbulo redundante dobrado. Um intertrago alongado pode indicar a síndrome de Rubinstein-Taybi (Allanson & Hennekam, 1997). Cheque a presença de sinus pré-auricular.

PESCOÇO E CLAVÍCULA

Pescoço
Avalie o arco de movimento rotando a cabeça da criança em direção ao ombro direito e depois para o esquerdo. Incline o pescoço lateralmente de forma que a orelha se aproxime de cada ombro. Uma mobilidade limitada do pescoço pode estar associada com a síndrome de Klippel- Feil (Van Kerckhoven & Fabry, 1989) ou com torcicolo congênito. O torcicolo congênito está freqüentemente associado a assimetria crânio-facial e aplanamento da face do lado afetado. Uma massa no músculo esternocleidomastóideo é encontrada no torcicolo.

Clavícula
A palpação das clavículas pode detectar uma fratura que pode estar associada com parto traumático. Dolorimento local logo após o nascimento dará lugar logo a uma "massa" sobre a clavícula conforme a fratura consolida com um calo abundante. Isto pode resultar também em torcicolo. A pseudoartrose congênita da clavícula pode ser clinicamente diagnosticada por um aumento de volume não doloroso na região do meio da clavícula. A ausência de uma ou de ambas clavículas pode sugerir cleidocraniodisostose.

OMBROS E COTOVELOS

Ombros
Movimento limitado pode indicar o luxação congênita do ombro, extremamente rara, ou um problema mais generalizado como artrogripose no qual os ombros geralmente estão fixos em adução e rotação interna, ou deformidade de Sprengel da escápula (Leibovic et al., 1990).

Cotovelos
A mobilidade limitada pode sugerir amioplasia ou artrogripose, na qual os cotovelos estão freqüentemente fixos em flexão ou extensão. Palpe a cabeça radial enquanto prona e supina o antebraço, procurando pela luxação congênita da cabeça radial ou mesmo fratura de Monteggia negligenciada ou não diagnosticada. Pronação e supinação do antebraço ausentes ou marcadamente reduzidas podem indicar sinostose entre o rádio e ulna.

Mãos


Examinando o número e aparência dos dedos e polegares pode revelar sindactilia ou pregas, ambos achados comuns. Hipoplasia de qualquer elemento da mão, punho ou antebraço deve ser notada. A síndrome de Poland compreende braquisindactilia dos dedos (dedos curtos e com pregas) e hipoplasia ou mau desenvolvimento da parede torácica do mesmo lado. Deformidades mais significativas, como mão torta radial, mostram hipoplasia ou ausência características das estruturas radiais do antebraço e da mão, e podem estar associadas com antebraço curto e curvo e aplasia ou hipoplasia do polegar. Um polegar flutuante é um polegar pequeno sem fixação óssea com o resto da mão. Hipoplasia da ulna e do aspecto ulnar da mão é mais rara do que a mão torta radial. A deformidade de Madelung é caracterizada pelo encurvamento lateral do rádio e subluxação da ulna distal, com uma mão normalmente desenvolvida. A mobilidade limitada do punho com dedos fletidos e polegares em adução pode ser indicativa de uma condição neuromuscular como a paralisia cerebral e a artrogripose. Sinfalangismo, um achado raro, é a falha no desenvolvimento da articulação, com os dedos fixos em algum grau de flexão. Os polegares dos bebês algumas vezes estão fletidos. A falta de extensão ativa ou passiva dos polegares pode ser um sinal de polegar em gatilho congênito ou agenesia do músculo extensor. Amputação congênita dos dedos, particularmente das pontas, pode ser uma apresentação da síndrome da bandas de constrição congênita. Achados similares nos dedos dos pés podem ser úteis para firmar o diagnóstico.

TÓRAX, ABDÔMEN E PARALISIA OBSTÉTRICA DAS EXTREMIDADES SUPERIORES

Tórax e Abdômen
Note o desenvolvimento do tórax e a aparência dos mamilos. Anormalidades das regiões do tórax e abdômen, juntamente com braquisindactilia, são indicativas da síndrome de Poland (AL-Qattan, 2001; Urschel, 2000). Observe a forma da parede torácica e o contorno das costelas notando a presença de pectus excavatum ou carinatum.

Paralisia Obstétrica das Extremidades Superiores
A movimentação espontânea das extremidades superiores na paralisia obstétrica pode ser detectada imediatamente após o nascimento. A paralisia é mais comum após um parto vaginal difícil de um bebê grande. A paralisia de Erb, ou lesão das raízes C5 e C6, manifesta-se por dano aos músculos deltóide, supraespinhoso e infraespinhoso e ausência de abdução ou elevação do braço ou flexão do cotovelo, mas com mobilidade normal dos dedos. A paralisia de Klumpke, ou lesão das raízes inferiores de C8 a T1, manifesta-se por mobilidade normal de ombro e cotovelo, mas paralisia dos músculos intrínsecos da mão com punho e dedos em flexão.

QUADRIS
A articulação do quadril deve ser avaliada sem as fraldas. Os sinais de Barlow e Ortolani, que são a luxação e a relocação provocativas do quadril, são usados para avaliar a displasia do desenvolvimento dos quadril. Pistonagem é a sensação da cabeça femural escorregando para fora do acetábulo para dentro da musculatura abdutora. A discrepância do comprimento dos membros inferiores pode ser indicativa de um número de anormalidades, incluindo deficiência focal proximal do fêmur, obliqüidade pélvica, displasia/hipoplasia da tíbia ou fíbula, bem como hipoplasia de todo membro inferior. A fim de avaliar a discrepância do comprimento dos membros inferiores, a criança deve estar deitada reta, com os quadris e joelhos extendidos. Os tecidos moles dos calcâneos, bem como a altura dos maléolos mediais, deve ser comparada. Assimetrias de pregas das coxas pode ser notada, mas não são altamente correlacionadas com anormalidades dos quadril. Flexão/extensão, abdução/adução e rotação interna/externa do quadril devem ser avaliadas.

JOELHOS, PERNAS E PÉS

Joelhos e Pernas
A aparência, simetria e arco de movimento do joelho devem ser examinados. A luxação congênita do joelho manifesta-se por hiperextensão com flexão limitada do joelho. Lactentes com esta alteração freqüentemente nasceram com os pés próximos à face. A luxação congênita da patela é manifestada pelo deslocamento lateral da patela e mobilidade limitada do joelho. A tíbia geralmente está em alinhamento em varo devido à posição intrauterina anormal do bebê. O encurvamento anterior da tíbia pode ser um sinal de neurofibromatose ou mesmo de pseudoartrose congênita da tíbia. O encurvamento póstero-lateral da tíbia apresenta-se como uma deformidade angular significativa da tíbia distal, com o pé posicionado contra a perna. Displasia da fíbula pode estar associada com encurvamento da tíbia, assim como o alinhamento em valgo do tornozelo. A presença de uma pequena depressão cutânea na perna anterior geralmente sugere uma anomalia congênita. O alinhamento das pernas desde os quadris até os dedos dos pés deve ser avaliado em termos rotacionais.

Pés


A avaliação dos pés deve incluir a avaliação do grau de movimento do tornozelo e articulações subtalares. O estalido dos tendões peroneiros manifesta-se pela luxação anterior destes tendões sobre o maléolo lateral em dorsiflexão e relocação em flexão plantar. A dorsiflexão limitada ou uma posição em eqüino fixa são características de anomalias congênitas, como pé torto ou tálus vertical. A posição e o alinhamento dos calcâneos deve ser notado, se em varo, neutro ou valgo. Um calcâneo em varo é característico da deformidade do pé torto ou metatarso aduto. A avaliação do arco longitudinal do pé é importante. Normalmente o arco está diminuído ou ausente no lactente, mas um arco alto pode indicar problemas neurológicos. O número e aparência dos dedos deve ser examinado notando-se polidactilia (dedos supranumerários), sindactilia (pregas) ou sobreposição do quinto dedo ou alinhamento anormal do hálux em valgo ou varo. Hálus valgus congênito é raro. Bandas congênitas de constrição (amnióticas) estão freqüentemente associadas com anormalidade do pé, como amputações congênitas dos dedos ou pontas dos dedos e deformidades rígidas de pé torto.
Hemihipertrofia do membro inferior pode estar presente com discrepância do comprimento do membro, aumento da circunferência da coxa e panturrilha e assimetria do tamanho dos pés. Hemangiomas de pele podem representar uma síndrome do desenvolvimento como a de Klippel-Trenaunay.
O bebê deve ser colocado em decúbito ventral para exame das costas, incluindo pele da porção inferior e nádegas. Uma linha de cabelos pode ser indicativa da síndrome de Klippel-Trenaunay e um pescoço com pregas, da síndrome de Turner.

ESCÁPULAS E COLUNA VERTEBRAL

Escápulas
Às escápulas devem ser palpadas, checando o tamanho, localização e simetria. Na deformidade de Sprengel a escápula não descende durante o desenvolvimento e permanece alta e menor que o lado contralateral (Leibovic et al., 1990). Pode haver uma conexão anormal entre a escápula e a coluna cervical conhecida como osso omovertebral. A limitação da mobilidade do ombro é comum. A presença de escápula alada deve ser notada.

Coluna Vertebral
A coluna vertebral deve ser palpada notando-se anormalidades congênitas ou sinais de disrafismo espinhal. Um tufo de cabelos na região lombar, uma perfuração sacral ou um hemangioma podem representar uma anormalidade espinhal oculta, como diastematomielia ou agenesia sacral (Jamil & Bannister, 1992; Miller et al., 1993). Uma pequena depressão cutânea sobre as nádegas pode também indicar uma anomalia congênita do fêmur. O teste de Shochat, no qual as solas dos dois pés são trazidas juntas, deve ser realizado enquando a criança está em posição prona e os quadris em abdução. Normalmente a prega glútea deve estar alinhada com a linha de contato entre os dois pés. A falha neste alinhamento indica uma limitada abdução em um dos lados e pode ser outro sinal de luxação do desenvolvimento do quadril. Fletir os joelhos em 90 graus auxiliará a medição do ângulo coxa-pé, bem como ajudará na detecção de anormalidades como a adução do antepé. A detecção de luxações articulares múltiplas pode ser indicativa da síndrome de Larsen (Laville et al., 1994).

Abraham Ganel é Professor de Ortopedia Clínica e Diretor da Unidade de Ortopedia Pediátrica do Chaim Sheba Medical Center, Tel Hashomer e Sackler School of Medicine, da Universidade de Tel Aviv, Israel.

Israel Dudkiewicz é um cirurgião ortopedista do Departamento de Cirurgia Ortopédica "A" no Chaim Sheba Medical Center , Tel Hashomer e Sackler School of Medicine, da Universidade de Tel Aviv, Israel.

Dennis P. Grogan é Diretor do Shriners Hospital for Children, Tampa, Florida, USA.

Fonte: Abraham Ganel, Israel Dudkiewicz, Dennis P. Grogan
J Pediatr Health Care 17(1): 39-41, 2003.

Tradução: Dra. Ana Paula T. Gabrieli