quinta-feira, 23 de abril de 2009

Hernia de Disco Cervical



As hérnias discais são patologias que fazem parte do quadro de degeneração da coluna, tendo sua origem ligada ao desgaste das estruturas do disco. Se a coluna lombar sofre principalmente por ser a região que suporta maiores cargas, a coluna cervical também sofre um desgaste muito grande, principalmente devido a sua grande mobilidade.
As hérnias discais podem existir em qualquer parte da coluna e, na maior parte dos casos, não provocam sintomas, sendo apenas um sinal do desgaste normal da coluna com o processo degenerativo. Nesses casos, elas não são consideradas uma doença, apenas um sinal de envelhecimento.

Hérnias discais cervicais assintomáticas estão presentes em pelo menos 25% das pessoas de 50 anos. Embora sejam mais comuns no segmento lombo-sacro, a parte baixa da coluna, as hérnias discais sintomáticas, quer dizer, aquelas que provocam problemas clínicos, e são consideradas uma doença, ocorrem também na região cervical, apresentando um quadro de sintomas bastante diferenciado.


QUADRO CLÍNICO

Do
ponto vista anatômico, as hérnias discais cervicais são muito semelhantes às da região ombar, ou seja, tratam-se de fragmentos do disco intervertebral que se deslocam, devido
a rupturas ocorridas na periferia do disco, e acabam comprimindo as estruturas nervosas
próximas .

Os sintomas das hérnias cervicais, porém, são muito diferentes daqueles das hérnias lombares, pois sua localização na parte mais alta da coluna faz com elas atinjam nervos com distribuições bem distintas. Os discos cervicais, além de estarem muito próximos das raízes dos nervos que vão se distribuir no território dos braços, também estão em contato com a medula cervical, que é tronco nervoso principal, em continuidade direta com o cérebro,
de onde se origina a inervação de todas as partes do corpo do pescoço para baixo. Assim, as hérnias cervicais podem provocar sintomas não só de compressão dos nervos, mas também de compressão da própria medula.


As hérnias cervicais podem ser responsáveis por três tipos principais de sintomas: cervicalgia, braquialgia, e mielopatia.

A cervicalgia nada mais é do que dor no pescoço, na região cervical. Embora seja muito freqüente nos caso de hérnia, a dor cervical é um sintoma pouco específico, que pode ser causado por inúmeros problemas além das hérnias cervicais, desde a má postura, até as deformidades do pescoço.

Muitas vezes ficamos em dúvida se a cervicalgia é causada mesmo pela hérnia, ou se está sendo provocada por uma contratura muscular, ou outro fator associado. É muito difícil e arriscado fazer o diagnóstico de hérnia cervical, ou definir algum tipo de tratamento mais agressivo, apenas pela presença de dor cervical.

Braquialgia é a dor irradiada para o braço, que vem a ser o sintoma mais típico da hérnia discal cervical. Geralmente esta braquialgia vem acompanhada de dor cervical, podendo então ser chamada de cervicobraquialgia. Esta dor é provocada pela compressão que a hérnia faz nas raízes dos nervos que se distribuem nos braços, sendo equivalente à dor ciática,
que ocorre nas hérnias discais lombares. A braquialgia irradiada é um sintoma que costuma ser bastante específico, levantando de imediato a suspeita de hérnia cervical. Muitas vezes, o trajeto por onde a dor se distribui no braço pode dar informações até sobre qual o disco mais provavelmente doente. Isso pode ser muito importante para se saber qual o disco está sendo realmente problemático naqueles casos em que os exames mostram mais de uma hérnia.

A mielopatia é o quadro provocado pela compressão da medula cervical. Nem todas as hérnias cervicais comprimem a medula, apenas aquelas de tamanho maior, e que se deslocam para a parte mais central do canal. A mielopatia é um sinal bem mais grave que a dor cervical ou a braquialgia, a existência de mielopatia significa sofrimento do tronco nervoso principal daquela região, existindo risco de lesões definitivas, irreversíveis, que podem comprometer os movimentos e a sensibilidade de todo o corpo do pescoço para baixo, deixando seqüelas muito graves. É raro que a mielopatia se estabeleça de modo repentino, via de regra ela se instala de maneira lentamente progressiva, no decorrer de meses ou anos. O quadro mais comum é de
dificuldade para caminhar, com rigidez e aumento dos movimentos reflexos das pernas, acompanhada de alguma fraqueza dos braços.

A cervicalgia e a braquialgia são sintomas dolorosos que podem ser bastante desagradáveis, e até mesmo provocar limitações grandes, mas costumam ser de natureza limitada e benigna, apresentando riscos apenas ocasionais de lesão neurológica. Com a mielopatia é diferente, devido ao risco de seqüelas ela é um sintoma preocupante, e uma indicação para que se pense
em tratamento cirúrgico de maneira mais rápida.


DIAGNÓSTICO

Mesmo
nos casos em que o quadro clínico e exame físico do paciente são muito sugestivos, o diagnóstico de hérnia de disco cervical só pode ser confirmado por exames de imagem. Atualmente, o exame de eleição para diagnóstico das hérnias discais cervicais é a ressonância magnética. Esse exame tem condições de mostrar com boa definição os discos, as raízes dos
nervos, e a medula cervical. Por isso, ele possibilita que se avalie o grau em que as estruturas nervosas estão comprimidas e o local exato da compressão, permitindo um bom planejamento nos casos em que a cirurgia se faz necessária. Nos casos de mielopatia, a ressonância magnética pode, ocasionalmente, mostrar sinais de menor ou maior gravidade da lesão medular (figura).
A tomografia computadorizada é menos sensível que a ressonância magnética, e fornece imagens bem menos detalhadas dos discos e nervos, mas é superior em termos de visualização das partes ósseas. Hoje em dia, a tomografia é um exame alternativo, utilizado quando a ressonância não for disponível.
O RX simples da coluna é um exame rotineiro, que permite o diagnóstico de lesões ósseas. Geralmente é o primeiro exame a ser solicitado quando há uma dor a investigar, e pode mostrar uma série de problemas, avaliar a questão postural, etc., mas ele não mostra os discos e nervos, não sendo suficiente para confirmar ou não um diagnóstico de hérnia cervical.
Em alguns casos o quadro clínico e o exame físico do paciente podem deixar dúvidas sobre uma dor no braço estar ou não sendo causada por uma compressão de raiz nervosa cervical, e em outros casos pode-se necessitar de um diagnóstico bem específico sobre qual a raiz nervosa é responsável pelo sintoma doloroso. Nessas situações, podem-se utilizar os exames neurofisiológicos, como a eletroneuromiogrfia e os potenciais evocados.


TRATAMENTO

Exceto
nos quadros de mielopatia ou dor incontrolável, o tratamento inicial da hérnia de disco cervical deve ser clínico, reservando-se a cirurgia para os casos em que os pacientes não melhoram.
O tratamento clínico consiste no uso de medicações para controle da dor, anti-inflamatórios e relaxantes musculares, acompanhados de fisioterapia e adequação nas atividades físicas diárias. Períodos prolongados de repouso absoluto não costumam ser necessários, nem benéficos, sendo mais interessante a modificação das atividades de modo a evitar o estresse excessivo da região. Pode-se fazer uso de colares cervicais, que aliviam o trabalho da
musculatura, e tentam melhorar a postura e limitar a mobilidade do pescoço, até que se reduza a inflamação das estruturas dolorosas.
Podem ser realizadas infiltrações como uma modalidade intermediária de tratamento, entre as condutas clínicas e a cirurgia. Essas infiltrações são injeções de medicações anestésicas e anti-inflamatórias diretamente nos discos doentes ou nas raízes nervosas inflamadas. Em muitos casos, pacientes que não melhoram com o uso normal de medicações se beneficiam com as infiltrações de remédios diretamente no local da patologia, conseguindo evitar o tratamento cirúrgico. A infiltração dos discos cervicais pode ser realizada em alguns casos, selecionados, de dor cervical pura.

O tratamento cirúrgico é a primeira opção nos casos em que existe quadro de mielopatia em fases iniciais, quando ainda pode haver melhora da lesão medular. Fora isso, deve ser reservado apenas para os casos de insucesso do tratamento clínico, quando a vicobraquialgia não melhora, ou quando começam a haver lesões das raízes nervosas.

A cirurgia consiste na retirada da hérnia, liberando as estruturas
nervosas da compressão que estão sofrendo. Existem várias técnicas cirúrgicas, com abordagens pela frente ou por trás, mas a cirurgia mais utilizada em nosso meio é a discectomia e artrodese por via anterior. Nesta técnica, a coluna é abordada por um pequeno corte, realizado na parte anterior do pescoço. O disco cervical doente é localizado e retirado, junto com a hérnia, havendo descompressão dos nervos e da medula. O espaço deixado pela retirada do disco é preenchido pela colocação de enxerto ósseo, acompanhado ou não de um implante de metal ou plástico, que serve para fixar as vértebras. Com o tempo, o enxerto de osso promoverá uma união entre as vértebras, evitando movimento e impedindo o retorno da compressão (figura).
Outras técnicas utilizadas são a discetomia anterior simples, em que o disco é retirado da mesma forma, mas não se utiliza nenhum enxerto ou implante no local, e a cirurgia por via posterior, em que o corte é feito na parte de trás do pescoço. Atualmente já existe uma técnica mais moderna, chamada artroplastia, que vem ganhando cada vez mais espaço: nessa técnica, é realizada uma discectomia por via anterior e, ao invés de um enxerto, que vai
fixar as vértebras, é colocada uma prótese móvel, que substitui o disco, mantendo os movimentos próximos do normal.


Os resultados da cirurgia de hérnia discal cervical costumam ser bastante bons. Nos casos de cervicobraquialgia, a descompressão dos nervos costuma trazer alívio da dor na grande maioria dos casos. Na mielopatia, os resultados da cirurgia dependem muito do estágio da lesão da medula: o tratamento precoce costuma ter resultados melhores, mas nos casos de
sintomatologia muito avançada, com dificuldade grande para caminhar, ou prolongada, com mais de 6 meses de duração, a melhora pode ser muito pequena. As ciurugias realizadas quando o sintoma é apenas dor cervical, sem braquialgia ou mielopatia, tem resultados muito incertos, devendo ser realizadas apenas em casos especiais.