domingo, 19 de abril de 2009

Hérnia de Disco: Tratamento Cirúrgico



A hérnia de disco lombar é uma das doenças mais freqüentes na prática clínica dos neurocirurgiões e ortopedistas.

Estima-se que 30% dos gastos com dores lombares nos EUA são em decorrência de pacientes portadores de hérnia de disco (3).

As causas intrínsecas dessa herniação discal se devem às diferenças histológicas na composição e disposição das fibras colágenas do ânulo fibroso; essas fibras possuem uma disposição lamelar descontínua e incompleta na porção posterior do ânulo fibroso, o que facilita a protusão do núcleo pulposo que comprime a raiz nervosa, produzindo os sintomas.

Outros fatores também considerados importantes por alguns setores são ligamento longitudinal posterior estreito nessa região da coluna, os processos degenerativos próprios do envelhecimento, traumas etc.

A freqüência das herniações discais lombares aumentam rostro-caudalmente nos níveis situados entre L1 e S1.

O tratamento, ao contrário do que muitos pensam é a princípio conservador, ou seja, a cirurgia é indicada somente em pacientes com sintomas refratários ao tratamento com:
- Repouso (absoluto por uma semana e relativo por mais três semanas) (2):
- analgésicos (não esteróides), relaxantes musculares, e às vezes, benzo-diazepínicos.

Nesse período pode também ser útil o uso de calor local. Após essa fase de repouso poderá ser utilizado o tratamento fisioterápico.

A realização correta desse tratamento evitará que aproximadamente 80% dos pacientes se submetam à cirurgia.

Todavia, é importante ressaltar que em casos de compressão de cauda equina que resulte em distúrbios esfincterianos ou déficit motor súbito, a cirurgia deve ser indicada de urgência.

Em relação aos exames de imagem, os mais indicados são a tomografia computadorizada e a ressonância magnética (4).

A associação de mielografia e tomografia computadorizada promove um alto grau de sensibilidade para o diagnóstico (1), porém tem o inconveniente de ser um exame mais invasivo para o paciente.

Os maiores avanços vêm acontecendo no que diz respeito ao tratamento cirúrgico dessa doença. Essas cirurgias para pacientes portadores de hérnia de disco lombar vêm evoluindo no sentido de se tornarem cada vez menos invasivas.

Técnicas como laminectomias bilaterais ou mesmo unilaterais (realizadas a olho nu), hoje já foram superadas.

Atualmente damos especial importância ao uso do microscópio cirúrgico e instrumentais para microcirurgia, onde apenas o ligamento amarelo é retirado, (e às vezes nem mesmo retirado mas apenas deslocado, e ao término do procedimento é reposicionado na sua localização anatômica original).

Outras opções são as cirurgias percutâneas ou endoscópicas. Essas podem ser realizadas por vias anterior, póstero-lateral ou posterior.

No caso de se usar a via anterior ou a póstero-lateral existe o inconveniente de conseguir bons resultados em apenas poucos casos, ou seja, naqueles onde existe apenas um abaulamento ("bulging") do ânulo fibroso para dentro do canal medular (10% dos casos operáveis).

Pela via posterior podem ser operados mesmo os casos com protusão discal importante, atingindo resultados semelhantes aos comparados com a cirurgia aberta.

Nessa técnica posterior videoassistida não se faz incisão na pele, mas sim uma dilatação da mesma, e o procedimento cirúrgico é realizado por uma abertura de apenas 16mm.

Obviamente essas técnicas mais recentes e modernas têm como objetivo principal o menor gasto com material cirúrgico, menor tempo de internação e um pós-operatório mais tranqüilo e confortável para o paciente.

Referências
1. Bischoff RJ, Rodriguez RP, Gupta K, et al: A comparison of computed tomographymyelography, magnetic ressonance imaging and myelography in the diagnosis of herniated nucleus pulposus and spinal stenosis. J. Spinal Dis 1993; 6: 289-295.
2. Long DM: Decision making in lumbar disk disease. Clin Neurosurg 1991; 39: 36-51.
3. Shvartzman L, Weingarten E, Sherry H, et al: Cost effectivenees analysis of extended conservative therapy versus surgical intervention in the management of herniated lumbar intervetebral disc. Spine 1992; 17: 176-182.
4. Sotiropoulos S, Chafetz N, Lang P, et al: Differentiation between postoperative scar and recurrent disk herniation: Prospective comparsion of MR, CT and contrast enhanced CT. AJNR 1989; 10: 639-643.

Cirurgia para hérnia de disco com técnica menos invasiva



O Hospital Abreu Sodré, de São Paulo, começa a utilizar no próximo mês uma técnica cirúrgica minimamente invasiva para o tratamento de hérnia de disco. O procedimento, chamado de cirurgia endoscópica percutânea, é inédito no País e foi apresentado hoje (27) durante o 6º Simpósio Internacional de Cirurgia Minimamente Invasiva da Coluna, em São Paulo.

Segundo dados do IBGE, a hérnia de disco atinge 5,4 milhões de brasileiros. O problema é consequência do desgaste da estrutura entre as vértebras que, na prática, funcionam como “amortecedores” naturais do impacto entre elas. Dessa forma, a estrutura se desloca e comprime os nervos da região.

A técnica apresentada pelo Abreu Sodré utiliza a videolaparoscopia para atingir a região afetada. O procedimento é feito com anestesia local e, em alguns casos, o paciente recebe alta no mesmo dia.

Por meio de uma incisão de cerca de 0,7 centímetro na região lombar, é inserida uma cânula até a região que apresenta o desgaste. Durante o procedimento, uma solução de soro e antibióticos é utilizada diretamente na vértebra atingida - esse é um dos motivos que tornam a cirurgia mais segura. A taxa de ocorrência de infecção pós-operatória não chega a 1%.

O neurocirurgião Gun Choi, do Wooridul Spine Hospital, na Coreia do Sul, é considerado o maior especialista na técnica e esteve nesta sexta-feira em São Paulo apresentando a cirurgia endoscópica percutânea. Num futuro próximo, Choi prevê que o procedimento poderá ser utilizado em outras situações, como “a reconstrução da estrutura entre as vértebras com a utilização de células-tronco”, explica.

Ele diz que o tratamento de dores crônicas da coluna causadas por um estágio anterior da inflamação e formação da hérnia já é uma realidade. “Com essa técnica podemos retirar o tecido da parte posterior do disco inflamado e aliviar a dor do paciente”, afirma.

Um dos responsáveis por trazer a técnica ao Brasil é o ortopedista Rodrigo Junqueira Nicolau. O médico passou um ano no Wooridul Spine Hospital como aluno de Choi e acredita que em breve o procedimento deve estar difundido pelo País. “O custo inicial para a compra do equipamento pode ser alto, mas a longo prazo apresenta resultados que valem a pena para o hospital”, afirma.

Para o gerente médico do Abreu Sodré, Wilson Dractu, a relação custo/benefício não é a única vantagem. “O paciente permanece até dois dias a menos internado, o que diminui a chance de complicações”, diz.

Hospital Abreu Sodré

QUANDO DEVEMOS OPERAR?
Resultado funcional a médio e longo prazo comparando o tratamento cirúrgico com o conservador mostra a síndrome da cauda eqüina, um evento raro, como a única indicação absoluta para o tratamento cirúrgico da hérnia de disco da coluna lombar8(A). Outras indicações relativas de discectomia lombar são dor ciática intratável por medidas conservadoras por período de seis a 12 semanas, parestesia no dermátomo correspondente ao nível da hérnia de disco lombar, alterações motoras relacionadas à raiz nervosa que está sendo comprimida pela hérnia de disco lombar, lombociatalgia resistente ao tratamento conservador por um período superior a 12 semanas9(A). Não existe diferença na avaliação a longo prazo, com pelo menos dois anos de seguimento, com relação ao tempo ideal para a cirurgia da hérnia de disco na coluna lombar10(B). Estudo que avaliou 528 pacientes, que foram operados em intervalo de tempo que variou de seis semanas a seis meses, não mostra diferença com relação à qualidade de vida ou à limitação funcional. Os pacientes que possuem indicação relativa para a discectomia e que são operados apresentam recuperação mais rápida em relação ao tratamento conservador. Essa superioridade não se mantém nas avaliações a longo prazo, de pelo menos dois anos de seguimento. A grande maioria dos pacientes com hérnia de disco da coluna lombar apresenta indicações relativas para qualquer forma de tratamento cirúrgico11(A). A qualidade de vida ou a limitação funcional do paciente tratado de forma conservadora ou com discectomia convencional, independente do tempo em que a cirurgia foi realizada, mostra recuperação mais rápida com a cirurgia, mas os resultados finais com dois anos de evolução são semelhantes. Levando-se em consideração a história natural das hérnias de disco da coluna lombar tratadas conservadoramente, as extrusas e as seqüestradas apresentam maior chance de remodelação, quando comparadas às protrusões discais, em avaliação por ressonância magnética, após dois anos de seguimento12(B). Admite- se que a reação inflamatória ao redor da hérnia de disco extrusa e seqüestrada é maior, ocorrendo freqüentemente a reabsorção do material discal que está no interior do canal vertebral.

QUAL A MELHOR TÉCNICA CIRÚRGICA ABERTA?
No tratamento cirúrgico da hérnia lombar, o resultado funcional a médio e longo prazo comparando a discectomia clássica, a microdiscectomia e a discectomia endoscópica minimamente invasiva mostra que não existe diferença entre a microdiscectomia e a discectomia clássica posterior em relação à queixa de ciatalgia. Observa-se diferença quanto ao sangramento, tempo de hospitalização e lombalgia pósoperatória em favor da microdiscectomia, que podem não ter relevância clínica para o paciente a médio e a longo prazo13(B). A técnica minimamente invasiva percutânea endoscópica e a microdiscectomia levam a resultados similares do ponto de vista funcional e da qualidade de vida do paciente14(A). A técnica percutânea, contudo, envolve treinamento especial e tempo de aprendizado maior do cirurgião. Os pacientes operados mediante microdiscectomia endoscópica necessitaram menor quantidade de analgésicos no período pósoperatório15( B). A comparação dos pacientes operados pelas técnicas microcirúrgica e endoscópica mostra resultado estatisticamente significante em relação ao retorno ao trabalho no período de um ano. Pacientes operados pela técnica endoscópica retornaram mais cedo ao trabalho e mostraram incisões de pele menores. Após dois anos de cirurgia, observa-se que, na discectomia percutânea endoscópica, os sintomas de ciatalgia desaparecem em 80% dos pacientes e de lombalgia em 47%. Nos pacientes submetidos a microdiscectomia, os sintomas de ciática desapareceram em 65% e de lombalgia em 25%. Em relação ao retorno ao trabalho, na microdiscectomia 72% retornaram à ocupação prévia, contra 95% dos pacientes submetidos à discectomia percutânea endoscópica16(A). Nos portadores de lombalgia e dor típica radicular, a análise comparativa entre a microdiscectomia e a cirurgia tradicional de discectomia posterior clássica não mostra diferença quanto ao uso de analgésicos e presença de dor nas pernas no período pós-operatório. A incisão cirúrgica menor não modifica o tempo de internação e a morbidade pós-operatória17(A). Em síntese, as técnicas de discectomia clássica, microcirúrgica e endoscópica são satisfatórias para pacientes com indicação cirúrgica de hérnia de disco lombar, contida, protusa, em um único nível, sem sinais de doença articular degenerativa. Não há diferença quanto ao resultado funcional entre as diferentes técnicas. Apesar das técnicas minimamente invasivas mostrarem menor sangramento, morbidade e tempo de internação, questiona-se a relevância clínica desta diferença.