quinta-feira, 23 de abril de 2009

Lesão do Manguito Rotador




O ombro é a articulação de maior mobilidade do corpo humano e como consequêcia uma das mais vulneráveis do ponto de vista de lesões. A estabilização desta articulação classificadacomo sendo do tipo gleno-umeral é devida, em grande parte, à ação dos músculos: subescapular, supra-espinhal, infra-espinhal e redondo menor, cujos tendões se fundem e constituem o que chamamos de manguito rotador. As principais funções deste grupo muscular é a de fazer a abdução, rotação externa e interna do ombro.

As lesões do manguito rotador podem ocorrer devido a degeneração ligamentar, traumatismo, uso excessivo da articulação (atividades realizadas com as mãos acima da cabeça), ou problemas vasculares. Geralmente acometem com maior predominância indivíduos do sexo masculino, acima dos 40 anos de idade, porém esses números tendem a mudar rapidamente devido ao grau de complexidade que os trabalhos atuais estão exigindo de ambos os sexos, associados ao alto grau de sedentarismo da população.

Com a lesão do ombro aparecem sintomas fáceis de identificar, entre eles: dor profunda e irradiada, diminuição da amplitude de movimento em especial ao afastar lateralmente o braço (abdução de ombro), diminuição da força muscular devido a imobilidade e por fim uma hipomobilidade escapular.

Dentre as fases de evolução da lesão podem ocorrer edema, hemorragia, fibrose, inflamação , até ruptura do tendão em casos mais graves. Os pacientes portadores de lesão do manguito rotador podem ser divididos em 3 grupos:

I- aqueles sem risco de desenvolver alterações irreversíveis num futuro próximo com o tratamento não cirúrgico (apresentam tendinite ou rupturas parciais e podem ser tratados de forma não cirúrgica);

II- aqueles em risco de desenvolvê-las (portadores de lesão completa ou médias, tratados cirurgicamente);

III- aqueles que já as desenvolveram (geralmente acima dos 70 anos de idade portadores de rupturas crônicas);

Nas fases iniciais da lesão do manguito rotador objetiva-se o controle da dor, através do repouso, utilização de anti-inflamatórios não esteróides, crioterapia, manutenção da amplitude de movimento e cinesioterapia com uso de alongamentos. Após o controle da dor e da melhora da mobilidade a fisioterapia deverá buscar fortalecer gradualmente a força muscular do grupo manguito rotador e em seguida da musculatura abdutora de ombros (deltóide). Associado a isso o paciente deverá reeducar auas atividades de vida diária, evitando permanecer lonos periodos com os braços elevados acima da cabeça e cuidar principalmente com a elevação de cargas excessivas.

Aos primeiros sinais de dor, edema e principalmente perda da amplitude de movimento deve-se buscar uma avaliação médica com um ortopedista e caso seja realmente necessário este lhe encaminhará para um serviço de fisioterapia. Uma detecção precoce da lesão pode ser fator crucial na reabilitação do paciente.


O principal grupo muscular responsável pela movimentação do ombro é o manguito rotador. O manguito rotador é formado pelos seguintes músculos: supra-espinhoso, infra-espinhoso, subescapular e redondo menor. Possui inserção tendinosa no úmero, facilitando a estabilidade articular e propiciando movimentação.

Tendinite do manguito rotador - Também denominada síndrome do impacto é a mais comum causa de dor no ombro, ocorre com maior frequência acima dos 40 anos de idade, com predominância da etiologia traumática.. Pode ser aguda ou crônica e pode estar ou não associada com depósito cálcico tendíneo. O achado mais característico é dor à abertura lateral (abdução) ativa do braço entre 60° e 120°. Em casos severos, entretanto, a dor pode ocorrer desde o início do movimento de abrir os braço.

A tendinite aguda tende a ocorrer em indivíduos mais jovens e mais freqüentemente evoluem com calcificação na inserção do tendão supra-espinhoso. Os depósitos são melhor visualizados nos exames radiográficos planos em rotação externa. Estes depósitos podem resolver espontaneamente.

A tendinite crônica do manguito rotador se apresenta como dor na região lateral do ombro (músculo deltóide) e ocorre com vários movimentos, especialmente abrir o braço e rotação para dentro. Os pacientes referem dificuldades para se vestir e dor noturna.

A tendinite do manguito rotador tem muitos fatores, porém a sobrecarga sobre a articulação geralmente é a principal. Fatores relacionados à idade incluem degeneração e diminuição na vascularização dos tendões do manguito, bem como redução da força muscular.

Osteófitos na porção inferior da articulação acrômio-clavicular ou trauma agudo da região do ombro contribuem para o desenvolvimento da tendinite e processos inflamatórios, tais como a artrite reumatóide, podem causar tendinite do manguito rotador.

Evolução das lesões

Sabe-se que o impacto causando atrito e posterior degeneração ocorre durante a elevação anterior do braço, ocorrendo contra superfície inferior do acrômio.
Alguns autores descrevem três fases clínicas:
- Fase I: abaixo dos 25 anos, ocorrendo dor aguda após esforço prolongado. Nesta fase há edema e hemorragia em nível de bursas e tendões;
- Fase II: entre 25 e 40 anos de idade e já começa fibrose e espessamento da bursa subacromial, além da tendinite. Paciente queixa de dor noturna e após atividades. Pode ocorrer ruptura parcial do manguito rotador;
- Fase III: acima dos 40 anos. Paciente apresenta dor contínua com perda da força de mobilização devido à ruptura completa de um ou vários tendões.

O tratamento consiste em repouso articular, aplicação de calor local ou de gelo ou de ultra-som, com exercícios específicos tolerados pelo paciente. Os antiinflamatórios não hormonais são benéficos.

Ruptura do manguito rotador - Rupturas do manguito rotador são facilmente identificadas após lesões traumáticas. Fratura da cabeça umeral e luxação do ombro devem ser sempre consideradas. Porém, aproximadamente metade dos pacientes não apresentam antecedente de trauma. Nestes casos, degeneração do manguito rotador ocorre gradualmente, resultando em ruptura incompleta e eventualmente em ruptura completa.

As rupturas são classificadas como pequena (<> 5 cm)(8). Dor no ombro, fraqueza ao movimento de abrir o braço e perda da mobilidade ocorre em vários graus, variando de dor importante e discreta fraqueza à ausência de dor e fraqueza severa. Sinal de queda do braço com incapacidade para manter 90° pode estar presente em grandes ou severas rupturas. O tratamento cirúrgico é indicado nestas situações.

O diagnóstico de ruptura do manguito é estabelecido por artrografia que mostra comunicação entre a cavidade gleno-umeral e a bursa subacromial. A ultra-sonografia e a ressonância nuclear magnética (MRI) também podem identificar rupturas do manguito. Pequenas rupturas, completas ou incompletas, são tratadas conservadoramente com repouso, terapia física e uso de antiinflamatórios não hormonais.

Referências:

Fellet AJ, Scotton AS, Fraga RO, Zagueto Z: Ombro doloroso. Rev Bras Med 57:157-167, 2000.

Frieman BG, Albert TJ, Fenlin JM Jr.: Rotator cuff disease: a review of diagnosis, pathophysiology and current trends in treatment. Arch Phys Med Rehabil 75:604-609, 1994.

Naredo AE, Aguado P, Padron, et al: A comparative study of ultrasonography with magnetic resonnance imaging in patients with painful shoulder. J. Clin Rheumatol 5:184-192, 1999.



Nas fases iniciais o tratamento é clínico:

Analgésicos e anti-inflamatórios
Evitar movimentos e atividades que provoquem dor
Fisioterapia
Reforço muscular
Eventual infiltração

Quando o tratamento clínico não for eficaz, após vários meses, pode-se iniciar tratamento cirúrgico baseado na patologia básica (proeminência acromial, alterações acromioclaviculares, ruptura tendinosa ou combinação de várias). As possibilidades cirúrgicas incluem, entre outras:

Acromioplastia
Retirada de osteófitos acromioclaviculares
Sutura do manguito
Desbridamento da lesão e bursectomia

A cirurgia pode ser aberta ou artroscópica. Com o desenvolvimento das técnicas de artroscopia nos últimos anos, cada vez mais a patologia do manguito rotador tem sido tratada dessa forma.