domingo, 19 de abril de 2009

Neurofibromatose: Doença de Von Recklinghausen


A neurofibromatose (NF) é uma desordem genética comum, o que significa que muitos profissionais de saúde se deparariam com no mínimo alguns casos durante suas vidas profissionais mas não o suficiente para se tornarem especialistas. Esta enfermidade é um verdadeiro desafio para diversas especialidades médicas pois sua manifestação e severidade variam em cada paciente.
Em mais de 100 anos em que foi descrito a neurofibromatose por Von Recklinghausen pouco ainda se sabe sobre diversos pontos desta patologia genética. Acredita-se que as novas pesquisas no campo da gene-terapia e de modernos exames trarão resultados animadores e um conforto muito grande para os pacientes e seus familiares.

A neurofibromatose tem sido observada em diferentes partes do mundo, em todas as raças, com correlação idêntica entre homens e mulheres, ocorrendo na proporção de 1 para cada 2500 nascimentos. Metade de todos os casos são de novas mutações, isto é, sem antecedentes familiares. É autossômica dominante com penetração completa. Pode aparecer ao nascimento, mas freqüentemente manifesta-se tardiamente, especificamente durante a puberdade, na gravidez ou na menopausa e tem progressão crônica ao longo dos anos.




Sintomas
A NF1 é caracterizada por importantes manifestações cutâneas tais como manchas café com leite, efélides e neurofibromas. Outras características incluem nódulos de Lisch, displasia de ossos longos, glioma óptico, e neurofibroma plexiforme. A NF2 manifesta-se pelo acometimento de neuromas acústicos, normalmente bilateral em 95% dos pacientes e opacidade subcapsular posterior do cristalino presentes em 45% dos indivíduos com NF2. Podendo apresentar também meningiomas, schwannomas, gliomas.

Algumas dificuldades existem na clínica de indivíduos acometidos pela NF. É muito difícil prever o local e a gravidade das próximas lesões. Algumas especialidades médicas são mais atuantes no acompanhamento de pacientes com NF como o pediatra, geneticista, otorrinolaringologista, oftalmologista, neurocirurgião, radiologista e dermatologista.

Muitos pacientes não se enquadram corretamente dentro dos critérios de NF1 e NF2, apesar de serem portadores de NF. Devido a isso, tem sido proposta além de NF1 e NF2 a existência de outras formas de NF. Algumas dessas formas podem ser variantes dos alelos da NF. Outras podem ser simplesmente manifestações raras da forma comum da NF.

Diagnóstico NF1
1- Seis ou mais manchas de cor café com leite de 0,5 cm no seu maior diâmetro em indivíduos pré-púberes e acima de 1,5 cm em pós-púberes.
2- Dois ou mais neurofibromas de qualquer tipo ou um neurofibroma plexiforme.
3- Efélides em regoão axilar ou inguinal.
4- Glioma ótico.
5- Dois ou mais nódulos de Lisch (harmatomas de íris).
6- Displasia de esfenóide ou adelgaçamento do córtex de ossos longos com ou sem pseudo-artrose.
7- Um parente de primeiro grau com neurofibromatose pelos critérios acima.

Diagnóstico NF2
1- Massas bilaterais do oitavo nervo craniano constatado com magens técnicas apropriadas (tomografia computadorizada por ressonância magnética)
2- Parente de primeiro grau com NF2 e também:

- Massa unilateral do oitavo nervo craniano, ou

- Dois dos seguintes:

_ - neurofibroma
_ - meningioma
_ - glioma
_ - schawannoma
_ - opacidade
_ lenticular juvenil
_ - subcapsualar
_ posterior
Prognóstico

Neurofibromatose é uma desordem e não uma doença e a maioria das pessoas afetadas é saudável. Ainda, apesar disto, indivíduos afetados não podem escapar a uma maior vigilância. Viver com NF clama por força interior, apoio da família e dos amigos assim como também alerta para cuidados médicos.

O ideal seria que o diagnóstico fosse feito de modo precoce e o acompanhamento sistemático, pois, deste modo, se poderia melhorar o prognóstico, mesmo que não se impedisse a evolução de desordem.

A maioria das pessoas com NF tem um prognóstico de vida próximo ao da média e deve planejar ter uma vida saudável, completa e racional.

Algumas complicações de gravidade de NF1 podem surgir muito cedo como: deformidade da órbita associada a neurofibroma plexiforme e arqueamento da tíbia. Contudo, muitos problemas não são reconhecidos imediatamente após o nascimento e podem se agravar com o desenvolvimento. Se estes sinais não estiverem presentes nos primeiros anos de vida é muito improvável que venham a ocorrer.

NF1 é uma desordem genética extremamente variável. Tende a ser progressiva, com sinais e sintomas que aumentam com os anos. Para as crianças, que apresentam múltiplas manchas café com leite, é necessário o acompanhamento médico a fim de se averiguar novos sinais ou sintomas de neurofibromatose. Se apenas as manchas café com leite são encontradas, o diagnóstico preciso da doença não pode ser feito, e nem descartado. As crianças devem ser acompanhadas quanto aos sinais e sintomas visto que podem surgir no final da infância (após os 6 anos) ou mesmo na adolescência.

Os neurofibromas, quando presentes, desenvolvem-se na pele ou em cavidades do corpo, muitas vezes sem sintomas, podem causar alterações estéticas ou até pressionar nervos. Surgem como pequenos nódulos em crescimento. Esses nódulos cutâneos são moles quando apalpados, e tem a coloração variando entre rósea e roxa.

Na face, o neurofibroma plexiforme pode chegar a cobrir como um avental (manto) até metade do rosto, de modo a prejudicar a respiração, visão, fonação e a própria alimentação. No abdome inferior, e dependendo da extensão, pode chegar a cobrir os órgãos genitais.

Se internos, podem causar dor abdominal, alterações gastrointestinais ou obstrução uretral. Os neurofibromas com grandes dimensões podem evoluir para degeneração sarcomatosa. Nestes casos, tornam-se vermelhos, quentes, dolorosos e crescem rapidamente, levando à atrofia, parestesia e fraqueza distal, às vezes invadindo estruturas vitais adjacentes.

Gravidez e puberdade podem causar um crescimento em número ou em tamanho dos neurofibromas, e isso em qualquer localização do corpo. Outro fator que poderia influenciar no desenvolvimento das lesões seria o trauma, também é incerto a sua patogenia e ação.As alterações ósseas mais comumente vistas em NF incluem deformidade da coluna e anormalidade no desenvolvimento ósseo. As alterações são manifestações vistas principalmente em NF1 e são incomuns em NF2.

Quando um indivíduo é portador do gene para NF1, existe um risco de 50% em cada gravidez de transmissão deste gene para seu filho.

Na NF1, o índice de mutação é extremamente alto, sendo que pelo menos metade dos casos representa novas mutações e destas, 80% são de origem paterna. A neurofibromatose comumente ocorre em uma ou duas gerações. Em algumas famílias, ocorre de quatro a seis gerações.

A NF2 é o tipo mais raro da NF e suas manifestações clínicas são mais severas do que as da NF1. Quase todos os indivíduos com NF2 desenvolverão tumores nos dois nervos auditivos (também chamado tumores do oitavo nervo craniano).

Indivíduos com NF2 podem desenvolver um tipo particular de catarata, opacidade subcapsular lenticular juvenil, ou poderá ter outro tipo de problema com os olhos.Todos os indivíduos com NF2 tem risco de perda da audição e visão, por isso é muito importante fazer um acompanhamento com um oftalmologista para que seja detectada qualquer alteração precoce que possa ser tratada. O aparecimento da catarata pode se iniciar por volta dos 20 anos de idade.

É muito importante haver uma orientação para o portador de NF e de seu cônjuge a respeito dos riscos de uma gravidez. O médico não deve interferir na decisão do casal.

Para os filhos de pacientes com NF, existe um risco real de 50% de recorrência em ambos os sexos, com penetrância vertical de 100% e expressão variável, com mínimo de 25% a 30% de risco moderado a severo.

Neurofibromas que crescem mais durante a gravidez podem, em alguns casos, diminuírem de tamanho depois que a criança nascer. Isso pode ocorrer devido ao edema generalizado e acúmulo de líquidos que naturalmente ocorre durante a gravidez ou este crescimento pode ser estimulado pelo aumento dos níveis de estrógeno que estão normalmente associados à gravidez.

Tratamento


Atualmente não existe cura para a NF, porém existe uma gama de tratamentos alternativos que consistem na ressecção das lesões que comprometem a função e/ou estética através de técnicas cirúrgicas:

1 -
Cirurgia ortopédica para correção de pseudo-artrose e escoliose;
2 -
Cirurgia plástica na remoção de tumores, principalmente, em áreas de atrito (porém se tem observado alto índice de recidiva desses tumores) e os tumores que causam alguma alteração funcional do paciente.
3 -
Neurocirurgia para prevenir sérias complicações decorridas do desenvolvimento de tumores cerebral e espinhal.


Existem projetos de estudo em curso com novos medicamentos para o tratamento de neurofibroma plexiforme e glioma óptico, cujas lesões são progressivas, em adultos e crianças com NF1.

A neurofibromatose contribui para múltiplos estressores psicossociais. Problemas no desenvolvimento da expressão podem afetar o desenvolvimento acadêmico, a auto-estima e as atividades sociais do indivíduo.

Com os recentes avanços na área da genética, atualmente há meios para se diagnosticar a NF. Em alguns casos é possível fazer um diagnóstico pré-natal. Por isso, a orientação de um especialista é imprescindível. A neurofibromatose é uma doença genética comum, o que significa que muitos profissionais de saúde se deparariam com no mínimo alguns casos durante suas vidas profissionais mas não o suficiente para se tornarem especialistas.

Esta enfermidade é um verdadeiro desafio para diversas especialidades médicas pois sua manifestação e severidade variam em cada paciente.

Em mais de 100 anos em que foi descrito a neurofibromatose por Von Recklinghausen pouco ainda se sabe sobre diversos pontos desta patologia genética. Acredita-se que as novas pesquisas no campo da gene-terapia e de modernos exames trarão resultados animadores e um conforto muito grande para os pacientes e seus familiares.



Centro Nacional de neurofibromatose