sábado, 18 de abril de 2009

Osteonecrose da Cabeça Femoral


Osteonecrose ( ON ) , também chamada de Necrose Asséptica Óssea, Necrose Avascular, Osteonecrose asséptica, etc., é um problema que acomete os vasos sangüíneos ósseos, mais comumente nas cabeças Femorais e Umerais, embora haja relatos de aparecimento em joelhos, maxilares, etc. Alguns autores relatam a ocorrência de pelo menos 5 % de incidência de Osteonecrose asseptica depois de transplante renal [1,2,3].

Embora a Osteonecrose asseptica possa ter causas diversas, as principais seriam Corticosteroideterapia ( para Asma, Artrite Reumática, Transplante de Órgãos, etc ) , Anemia Falciforme, Mergulhadores Profissionais ( Osteonecrose disbárica ), por radiação contra tratamento de câncer ( Osteoradionecrosis ), Alcoolismo e sem causa definida ( Idiopatica ). Tem havido relato de pacientes portadores de HIV tambem desenvolverem o problema, bem como traumatismos que afetem a circulação local também podem ocasionar Osteonecrose asseptica.

Parece haver concordância entre muitos autores de que existe uma grande incidência de alguma anormalidade do sistema de coagulação sobreposta às causas mais conhecidas [4,6,7]. Tal fato tem levado alguns centros especializados em OSTEONECROSE a recomendarem exames para verificação de coagulação em portadores de OSTEONECROSE [9,10,11]. As causas não estão bem estabelecidas, mas acredita-se que haja a ocorrência de oclusão venosa ocasionada por algum "gatilho" , que leva aquela parte do osso à morte por isquemia [7]. Ocorrem cerca de 10.000 a 20.000 novos casos anuais de ON somente nos Estados Unidos, afetando a população em sua fase mais produtiva [5].


A Osteonecrose (em criancas e adolescentes tb pode ser chamada de doenca de Legg - Perthes)é devida a uma oclusão vascular, em locais cuja a vascularização é pobre. Começa devagar, com dores na articulação afetada ( principalmente sob esforço ), estalos e diminuição na amplitude de movimentos. Somente com Ressonância Magnética o diagnóstico pode ser feito precocemente [5].

Tratamentos:

Diversas técnicas têm sido apresentadas para o tratamento de Osteonecrose (ou Legg Perthes)das cabeças femorais ( ou umerais , ou ainda de joelho, cotovelo, calcanhar, etc ), a maioria delas cirúrgicas, tais como Descompressão , Enxerto Ósseo utilizando o osso ilíaco, Enxerto Ósseo de Fíbula ( enxerto vascularizado, fíbula), Hemiartroplastia, "Trapdoor", etc., todas com graus variados de sucesso e técnicas operativas distintas [13,14,15,16,17,18,].

Evidentemente, caso nenhuma destas soluções tenha resultado satisfatório, é feita então a colocação de prótese total no quadril, mesmo esta tendo diversas técnicas, materiais e variadas taxas de revisão. Cabe ao médico informar as diversas alternativas existentes e, junto com o paciente, definir o melhor procedimento. É extremamente importante o diagnóstico precoce da osteonecrose, uma vez que os prognósticos são melhores quando a intervenção é feita antes do colapso total da área atingida, pois neste caso, resta apenas a solução de colocação de prótese. [47,48,49,50,51,52].


Outras técnicas menos invasivas para osteonecrose (ou Legg Perthes)em fase inicial estão sob pesquisa , sem ainda uma aceitação universal, tais como Terapia de Oxigenação Hiperbárica ( usado principalmente em Osteoradionecrose mandibular ) [19,20], Campos Eletromagnéticos Pulsáteis [21], Ultrasom, Lovastatina [53], etc. A utilização de Proteínas Osteogênicas Recombinantes Humanas, em conjunto com enxertos ósseos, parece ser extremamente promissora [39,40,41,42,43].

Outros Possíveis Fatores de Risco

Inúmeros estudos tem sido levado a cabo a fim de se determinar aqueles pacientes com maior risco de desenvolverem Osteonecrose (ou Legg Perthes). Uma vez que a ocorrência de Necrose Asseptica em transplantados renais é multifatorial [2], tem sido difícil para os estudiosos do assunto estabelecerem com precisão os fatores de risco, porém parece certo que a corticoterapia é fator gerador de uma série deles. Alguns estudos estão relacionados abaixo:

1- Aumento de gorduras no sangue / hipoplasia de medula óssea: Tem sido estudado a ocorrência de embolismo gorduroso em pacientes com Osteonecrose. É sabido também o papel da prednisona, ciclosporina e da Síndrome Nefrótica na hiperlipidemia [7,24,25,26,27,28,53,54] ;

2- Osteopenia / Osteoporose : A prednisona é a grande responsável pelo aparecimento de Osteoporose após transplante renal, principalmente nos primeiros 6 meses, mesmo com a diminuição da dose após o advento da ciclosporina. Hipóteses tem sido levantadas sobre a diminuição do estoque ósseo, que diminuiria também a medula e sua conseqüente vascularização nestas áreas, levando talvez à osteonecrose asseptica [1,23,25,31,32,33,53] ;

3- Distúrbios de coagulação : Parece ser o caminho mais presente na Osteonecrose asseptica, uma vez que a oclusão vascular está diretamente relacionada com a coagulação. Como já foi relatado antes, inúmeros estudos tem relacionado que uma grande porcentagem de pacientes com Osteonecrose asseptica possuem problemas de coagulação ( em até 75% ) , sejam hereditárias ou adquiridas. Tanto a ciclosporina quanto a prednisona parecem ter efeitos trombóticos ( formação de trombos ) e/ou hipofibrinolíticos ( dificuldade em dissolver trombos ), com anormalidades nas dosagens de Fibrinogênio, Proteínas C e S, Antitrombina III, Anticorpos Anticardiolipina, Homocisteína, Resistência à Proteína C Ativada, Anticorpo Lúpico, Inibidor do Ativador do Plasminogênio tipo 1, Lipoproteína (a), etc [4,6,7,22,28,29,35,36,37,44,45,46].

No Brasil não se tem notícia de um centro especializado em Osteonecrose (ou Legg Perthes), mas devido à grande especificidade da doença e da baixa incidência, é aconselhável a procura em centros ortopédicos especializados. O Hospital das Clínicas da USP, o Hospital das Clínicas da UFMG, o Hospital de Traumato Ortopedia no Rio de Janeiro, etc. Parece que a equipe de Bioengenharia e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto desenvolveu um aparelho chamado de Artrodistrator para pacientes infantis com doenca de Legg-Calvé - Perthes. O projeto parece ser coordenado pelo Prof. José Volpon. O Dr. Cyrillo Cavalheiro Filho do INCOR / SP pesquisa associação entre ON e problemas de coagulação. Grande número de pacientes dele com ON possuem coagulopatias. O Dr. Ilidio Pinheiro, do Hospital São Vicente de Paulo, no Rio de Janeiro, me operou e após 5 anos sem muletas ou prótese, posso afirmar que a cirurgia foi um sucesso. Apesar da evolução radiológica das lesões, espero somente colocar prótese após 10 anos de cirurgias. Fator muito importante que considero é a abordagem multiprofissional. A fisioterpia fiz na ABBR (excelente) com acompanhamento do Dr. Leonardo Grandi (Fisiatria) e fisioterapeuta Francesco, da área de cinesioterapia. Ainda, o Dr. Cyrillo trata da anticoagulação.

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