quinta-feira, 16 de abril de 2009

Síndrome do Impacto do Ombro






O termo Síndrome do impacto foi descrito por Neer em 1972. Ele caracterizou que a localização anatômica do tendão do supra-espinhoso e do tendão do bíceps braquial (dentro do sulco intertubercular) se encontra na região anterior ao arco córaco acromial. Com o ombro em posição neutra, no movimento de flexão de ombro, estas estruturas precisam passar abaixo do arco coracoacromial, dando possibilidade para impactos. Estes impactos acontecendo freqüentemente nas estruturas do ombro causam tendinites, bursites, rupturas tendinosas, dor ao elevar o ombro, fraqueza muscular, crepitação, etc.

Porque ocorre a síndrome do impacto?

Diversos fatores são citados na literatura. Geralmente ocorrem movimentos repetitivos do ombro acima de 90 graus. Estes movimentos repetitivos se somam a diversos fatores, tanto estruturais como funcionais, que aumentam a probabilidade de desenvolver a síndrome do impacto.

Fatores estruturais:

- Hipercifose estrutural;

- Escoliose estrutural;

- Tipo de Acrômio (I,II e III) (vide literatura Biglianni e col.);

- Diminuta vascularização dos tendões do manguito rotador (em especial tendão do supra-espinhoso);

- Osteofitose em qualquer osso envolvido;

- Espessamento das bursas;

- Calcificação tendinosa;

- Frouxidão capsular.

Fatores funcionais:

- Disfunções somáticas (Osteopáticas):

Cervical Alta, Cervical+++ (Principalmente c5/c6 - nível metamérico), torácica++, costelas++, clavícula+++, escápula+++, úmero+++, cotovelo+, punho+, mão+, esterno++, vísceras+, crânio+, SNA (simpático – artérias)+, S. Linfatico+, outros.

- Hipomobilidade escápulo torácica, acrômio clavicular, escápulo umeral, esterno clavicular;

- Fraqueza muscular em qualquer um dos músculos do manguito ou adjacências (desequilíbrio muscular);

- Desequilíbrio tônico;

- Desequilíbrio das cadeias musculares;

- Excesso de atividades, LER, ambiente não ergonômico no trabalho ou atividades diárias;

- Propriocepção inadequada;

- Alterações fasciais;

- Outros.

Quem pode desenvolver a síndrome do impacto?

*Ocorre principalmente em atletas:

- Nadadores,

- Beisebol,

- Tênis,

- Vôlei,

- Basquete,

- Marceneiros;

- Metalúrgicos;

- Pintores;

- Faxineiras;

- Donas de casa;

- Domésticas;

- Sedentários;

- E qualquer outro esporte ou atividade em que o movimento do ombro acima de 90 graus seja exigido constantemente;

Qual a diferença entre síndrome do impacto e tendinite do manguito rotador?

A tendinite do manguito rotador pode ser causada pela síndrome do impacto. Manguito rotador é o conjunto de músculos que coaptam a cabeça do úmero na fossa glenóide da escápula, ou seja, eles estabilizam a cabeça do úmero para que ela possa se movimentar no espaço. A síndrome do impacto, na verdade, é uma função inadequada destes movimentos do ombro que causam impactações excessivas. Estes impactos lesionam os tendões e as estruturas ali presentes que começam a se degenerar. Se não tratado pode gerar rupturas tendinosas, que levam a uma incompetência funcional do ombro.

Quais os sintomas apresentados?

Principalmente dor ao elevar o braço, crepitação, diminuição da mobilidade do ombro, diminuição das AVD’S.

Após melhorar a dor estou curado? Não preciso mais tratar?

Não. Muitas vezes com o repouso e medicação a inflamação cede. Mas deve-se tratar para que não inflame de novo. Inflamações excessivas causam calcificações nos tendões, estas calcificações podem levar a ruptura dos tendões. Não deixe chegar a este ponto. Procure tratamento.

Quais os tratamentos utilizados?

MÉDICO:

- Medicamentoso

- Cirúrgico (somente se o tratamento conservador não obtiver efeito ou a degeneração não for passível de melhora)

CONSERVADOR:

- Osteopatia (atua na(s) origem(s) do problema)

- Fisioterapia

- Acupuntura

Qual o prognóstico?

Como em quase todas as patologias, o quanto antes procurar tratamento, maiores são as chances de cura. Se demorar a buscar tratamento, as lesões podem ser irreversíveis. Quando já existe lesão, o tratamento busca a melhora funcional e estabilização do complexo articular do ombro. Em muitos casos a dor desaparece e o paciente pode levar uma vida normal, sem maiores problemas.

Como diagnosticar?

O diagnóstico é feito pelo Médico Traumato-Ortopedista com exame físico. Raio-x e/ou Ressonância Nuclear Magnéticas podem ser solicitados para avaliar a qualidade estrutural das articulações e realizar diagnóstico diferencial com outras patologias.

Qual profissional procurar?

Inicialmente o Médico para diagnóstico e depois um Fisioterapeuta para realizar a reabilitação funcional e estabilização de todas as articulações envolvidas.

O que a Osteopatia pode fazer de diferente para o paciente portador da síndrome do impacto?

A Osteopatia irá atuar principalmente na origem dos sintomas. Muitas vezes a origem da patologia não se localiza no local da dor. A dor é um sintoma, buscamos o que está causando o problema e aí sim tratamos. Por exemplo: Alterações da mecânica diafragmática podem gerar alterações de costelas que geram uma dificuldade de movimento na clavícula (ligamento costoclavicular), esta, funcionando incorretamente, altera toda a mecânica do complexo articular do ombro e desequilíbrios acontecerão; uma alteração do fígado pode gerar dor referida em ombro direito; problemas viscerais podem gerar retenções fasciais, e assim, repercutirem na mecânica do ombro gerando instabilidades e desequilíbrios funcionais. A Osteopatia irá buscar todas as possíveis causas, o corpo é visto como um só, ou seja, único e indivisível. Todas as estruturas estão funcionando harmonicamente, basta um desequilíbrio para alterar a homeostase, e aí sim, a patologia pode se instalar. Não adianta tratar somente os sintomas, assim, recidivas acontecerão. Devemos buscar a real causa e todas as compensações feitas pelo nosso corpo, tratar, e deixar o corpo se adaptar corretamente.

Frederico Meirelles.


Etapas da Síndrome do Impacto

1º Fase: Bursite e/ou tendinite - Ocorre o atrito, mas não há rompimento do tendão;
2º Fase: tendinose e rotura parcial do manguito rotador conjunto dos quatro principais tendões do ombro (supraespinal, infraespinal, subescapular e redondo menor). O tendão mais acometido de lesão é o do supraespinal. Nesta situação, o atrito é mais intenso ou crônico, chegando a romper parcialmente o tendão.
3º fase: Na rotura completa do manguito rotador ocorre rompimento do tendão em toda a sua espessura. Há grande tendência da lesão aumentar com o tempo, levando a dores mais intensas, perda gradativa da força e dificuldades para as atividades diárias. Não há cicatrização com tratamento clínico.
O tratamento de eleição nas tendinopatias com o acrômio tipo III (ganchoso) que não melhoram com o tratamento conservador, nas lesões parciais e totais de tendões é a vídeoartroscopia de ombro.


Artropatia do manguito rotador
- É uma evolução tardia da rotura completa que não foi tratada. Dessa forma, há um grande rompimento dos tendões, levando ao desgaste e envelhecimento da articulação (artrose), com severa limitação funcional e de difícil tratamento. A dor é o principal sintoma, sendo mais intensa no período da noite. Fraqueza, barulho (crepitação) e dificuldade para os afazeres domésticos são outros sintomas. O diagnóstico é feito através de conversa e exame físico, além de raio x, ultra-som ou artro-ressonância magnética.

Quando não há rotura completa, o tratamento clínico é eficaz em 85% dos casos, sendo realizado através de medicação, fisioterapia, acupuntura, correção de vícios posturais e reforço muscular contínuo. Em caso de rotura completa, o tratamento é cirúrgico através da vídeoartroscopia (cirurgia com uso de microcâmeras), que auxilia na melhora da maioria dos casos (80 a 99%). “Em pacientes idosos, com doenças descontroladas e que apresentem pouco uso do braço no dia-a-dia a cirurgia é evitada”, explica Joaquim Reichmann. (fonte:MB Comunicação)

Existem 3 tipos de localização da síndrome.

O primeiro chama-se posterior, mais benigno, deve-se a lesão do supra espinhoso e ou redondo menor, evolui bem com o tratamento conservador. O segundo ou anterior, também benigno, deve-se a lesão do tendão do músculo subescapular. O terceiro, o superior é o mais resistente ao tratamento conservador, deve-se a lesão do tendão do supraespinhoso.

Em todos os tipos, o fator que desencadeia o processo é a compressão exercida pelo coracoacromial sobre o manguito rotador, mas os autores chamam também a atenção para a participação da articulação acrômio-clavicular na fisiopatologia da síndrome do tipo superior.

Nos casos de laceração do manguito rotador, os achados constantes são: movimentos passivos irrestritos , atrofia seletiva dos músculos que surgem dentro de 2 semanas após a ruptura , acentuada fraqueza de abdução ou incapacidade de mante-lo em 90 graus contra a gravidade ou uma pequena resistência, sinal da queda do braço e comunicação entre a articulação do ombro e a bolsa subdeltoídea.

Tratamento Cirúrgico:

Existe concordância que a síndrome do impacto do ombro deve ser tratada por medidas conservadoras (antiinflamatórios e fisioterapia). Somente na falha do tratamento conservador num período de três a seis meses é que está indicado o tratamento cirúrgico.

Na avaliação artroscópica, a descompressão está indicada na presença de significante desgaste ou esgarçamento do ligamento coracoacromial, ruptura do manguito rotador, esporão subacromial ou calcificação do ligamento.

O tratamento cirúrgico da síndrome do impacto por videoartroscopia apresenta vantagens sobre o tratamento por via aberta, como a preservação da inserção do músculo deltóide no acrômio, possibilitando melhor cosmética e reabilitação precoce e também pela possibilidade que esta via oferece de avaliar lesões associadas da articulação glenoumeral. A identificação precisa da frouxidão capsular em pacientes que desenvolvem a síndrome do impacto secundariamente só é possível por esta via.

Em determinadas circunstâncias, especialmente no atleta arremessador, existe relação entre instabilidade e síndrome do impacto, porém o tratamento difere, não se devendo insistir com a cirurgia de descompressão quando bem definida a frouxidão capsular.

“A descompressão subacromial do ombro por videoartroscopia, pelos resultados obtidos, vem se consagrando como excelente técnica e justifica a continuidade de sua aplicação”, explica Reichmann.

A preservação da musculatura do deltóide, a baixa agressão cirúrgica e o baixo nível de dor no pós-operatório permitem iniciar recuperação funcional nas primeiras 48 horas, com melhores resultados e curto prazo.

A identificação de lesão associada e sua solução sempre que possível e indicada permitem uma definição ampla de todas as patologias, com melhora do prognóstico final. Incluem-se neste item os casos do ombro subluxado silente ou frouxidão capsular.