sexta-feira, 22 de maio de 2009

ESCOLIOSE VERTEBRAL


INTRODUÇÃO

A escoliose caracteriza-se por uma torção generalizada da coluna vertebral, sendo assim, é um desvio tridimensional. Porém, antes de nos atermos à escoliose, faz-se necessário diferenciar a escoliose propriamente dita da chamada atitude escoliótica.

A atitude escoliótica é resultante de um desvio apenas no plano frontal e é totalmente redutível, segundo avaliação radiológica, que será discutida mais adiante. Além disso, não apresenta nenhuma deformação estrutural, não é permanente e não evolui. Ela é considerada como uma atitude de compensação por perturbações que não estão diretamente ligadas à coluna vertebral, como, por exemplo, a diferença de comprimento dos membros inferiores, o desequilíbrio na pelve, paralisia ou paresia dos músculos do tronco, posturas antálgicas, vícios de mau posicionamento, entre outros.

Já a escoliose, além de ser um desvio tridimensional, apresenta deformações estruturais e um baixo grau de redutibilidade.

Esta deformidade pode ser causada basicamente por dois tipos de malformações: defeitos de formação, que são devido a ausência parcial (hemivértebras) ou total de determinadas vértebras, ou defeitos de segmentação, conhecidos como barras ósseas. Estes defeitos podem ocorrer simultaneamente. As malformações acima descritas podem causar assimetrias durante o desenvolvimento do paciente, resultando em deformidades da coluna.

Algumas etiologias são conhecidas, como a escoliose por mal formação congênita, por síndromes ou por neuropatias e assim são consideradas secundárias.

Porém, 70% das escolioses não têm etiologia bem definida e por isso são chamadas de idiopáticas.

A avaliação do indivíduo escoliótico ainda gera muitas dificuldades para os fisioterapeutas., por isso apresentaremos uma proposta de avaliação clínica e radiológica utilizada pelo NEPE-BIOMEC..

1- ESTRUTURA DAS VÉRTEBRAS ANATOMIA

A - Apófise Transversa
B - Disco Intervertebral (visto de frente e perfil)
C - Apófise Posterior (vista de perfil e posterior)
D - Apófises Articulares ou Facetas Articulares
E - Articulação Costo-transversa
F - Articulação Costo-vertebral
G - Apófise Odontóide
H - Forâmen de Conjugação ou Forâmen Intervertebral
I - Lâmina Vertebral
J - Pedículo Vertebral




As vértebras compõem-se pelas seguintes estruturas: corpo, pedículos, lâmina e apófises. O corpo vertebral encontra-se na porção anterior em relação ao eixo corporal. O corpo vertebral, nesta posição, suporta as forças de carga e pressão e é composto por uma estrutura óssea esponjosa, apresentando uma placa cartilaginosa na sua porção superior e inferior. Varia de altura e de diâmetro conforme o segmento vertebral onde se localiza. Os corpos das vértebras cervicais são de menor diâmetro e altura, sendo a porção mais alta da coluna na posição ortostática.

Os corpos dorsais ou torácicos aumentam progressivamente a sua altura e diâmetro, apresentando um aspecto cilíndrico. Os corpos vertebrais lombares são achatados e largos por constituírem as vértebras que suportam as maiores pressões da coluna vertebral. As vértebras sacras são fusionadas entre si, constituindo-se num osso que apresenta forma triangular. Este por sua vez articula-se com o ilíaco na região pélvica, apresentando a base fixa da coluna vertebral e sua relação com a pelve ou bacia. Assim, estabelece-se a base de suporte da coluna vertebral do ser humano.

Pedículos vertebrais: são expansões ósseas conectadas ao corpo na sua porção anterior e a lâmina óssea vertebral na sua porção posterior. Constituem a face lateral das vértebras e tem na sua porção posterior as apófises articulares. O pedículo limita o canal raquidiano em ambos os lados e, através de sua apófise articular, conecta-se com as vértebras adjacentes.

Lâmina Vertebral: são porções ósseas laminares que limitam o canal raquidiano em sua face posterior. Como o corpo vertebral, variam de forma e tamanho conforme a vértebra que constitui. Vista ao Raio X no sentido póstero-anterior têm o formato de asa de borboleta.



1.1- Apófises

Apófise Vertebral Posterior: as apófises posteriores da coluna vertebral são saliências ósseas de localização posterior formada como uma expansão da lâmina vertebral. Estão situadas na linha média posterior da coluna.

Apófise Transversa ou Costiforme: localiza-se lateralmente em relação ao eixo vertebral e constitui uma expansão dos pedículos na sua face lateral. Exceção é feita na quinta vértebra lombar, cuja apófise transversa é uma extensão posterior do corpo vertebral.

Apófises Articulares: são saliências articuladas da porção pedicular que relacionam as vértebras entre si, constituem o apoio posterior intervertebral. O apoio anterior é realizado pela estrutura do disco intervertebral. As apófises articulares, relacionadas entre si nas vértebras adjacentes, formam a articulação interapofisária, cuja relação intervertebral dão origem ao forâmen de conjugação.

Apófise Odontóide ou Processo Odontóide
: é uma porção óssea, densa, que se projeta na parte superior do áxis (segunda vértebra cervical) para dentro do atlas (primeira vértebra cervical) e se introduz no forâmen magnum. Este se localiza na base do crânio e tem em seu interior estruturas como o bulbo (centro nervoso do comando respiratório) e o início da estrutura medular-nervosa. O processo odontóide estabiliza a coluna cervical em relação ao crânio, permitindo os movimentos de rotação da cabeça. O mesmo se projeta no interior do atlas, que realiza o suporte do crânio e do forâmen magnum que se constitui na cavidade localizada na base do crânio.

Facetas Articulares: são porções cartilaginosas das articulações interapofisárias. Na região dorsal, existem as facetas costais superiores e a faceta costal inferior que se localiza superiormente e posteriormente ao corpo vertebral. Elas servem para fazer a conexão com os arcos costais. Na região torácica também temos a presença das facetas costais transversas que, unindo-se a porção proximal das costelas, aumentam a estabilidade entre a coluna e o arcaboço torácico.

Cápsula Articular: é uma estrutura com tecido fibroso que é responsável pelo revestimento das articulações interapofisárias e, juntamente com a membrana sinovial, tornam a estrutura emerticamente fechada onde circulam líquido sinovial para nutrir e vitalizar as catilagens em contato na articulação. Esta membrana capsular reveste também as articulações costo-vertebrais e costo-transversas, localizadas ao longo da coluna torácica.

Forâmen Vertebral: trata-se de um orifício que se localiza lateralmente ao canal vertebral. Encontra-se relacionado ao espaço intervertebral e parte inferior do corpo da vértebra. Localiza-se entre as facetas articulares por trás, e o corpo vertebral e o disco intervertebral pela frente. Através desses forâmens emergem as raízes nervosas de dentro do canal vertebral. Podem ser comparados a janelas pelas quais as raízes nervosas têm o seu trânsito para realizar o comando de área e receber a sensibilidade de áreas segmentares.

Disco Intervertebral: O disco intervertebral constitui-se de uma estrutura fibro-cartilaginosa formada por anéis concêntricos em sua porção externa e um núcleo gelatinoso formado por substâncias hidrófilas (muco polissacarídos) que garantem essa hidrofilia (retenção de água), mantendo a capacidade de hidratação e flexibilidade do disco. As vértebras desde C2 (segunda vértebra cervical) até S1 (primeira vértebra sacra) são interpostas por estruturas discais chamadas de discos intervertebrais. Ao todo são 23 discos. O anel fibroso concêntrico suporta as pressões submetidas à coluna vertebral, transmitidas pelos corpos vertebrais. Um núcleo gelatinoso, através do seu deslocamento, estimula o anel fibroso na retenção das pressões e orienta o todo corporal quanto à posição da coluna vertebral. Essa orientação é dada através dos ramos do nervo sinovertebral ou nervo de Luschka. Este nervo "comunica" os estímulos recebidos, revelando aos músculos eretores da espinha as linhas de força de pressão sobre a coluna vertebral. Sua localização é a porção posterior do disco e o mesmo se comunica com a raiz nervosa emergente da coluna.

Ligamentos: são estruturas fibrosas cuja função está relacionada à estabilidade intrínseca das vértebras na sua posição natural.

Ligamento Longitudinal Anterior: tem forma laminar. Inicia-se na base do crânio até o sacro. Serve para reforçar a estabilidade da coluna na sua porção anterior e encontra-se na linha média do corpo vertebral. Estabiliza a coluna desde a articulação atlanto-ociptal até a transição lombo-sacro.

Ligamento Interespinhoso: localiza-se na região espinhosa e se inicia pelo ligamento da nuca, porção estabilizadora entre o osso occipital e as apófises cervicais, estendendo-se até as apófises sacras. É reconhecido como ligamento inter-espinhal tendo a sua porção contínua com o nome de ligamento supra-espinhal.

Ligamentos Amarelos
: são expansões ligamentares que conectam a face anterior da lâmina superior com a face posterior da lâmina vertebral adjacente inferior.

Ligamento Longitudinal Posterior: trata-se de um ligamento laminar que se localiza dentro do canal vertebral justaposto à porção posterior dos corpos vertebrais.

Ligamentos Cruciformes
: localiza-se na base do crânio e é formado pelos ligamentos superior, transverso e inferior. Comunica-se com as fibras do ligamento alar.

Ligamentos Inter-transversos: interligam as apófises transversais. Encontram-se lateralmente à coluna vertebral.

Ligamento Costo-transverso e Ligamento Radiado: unem a costela com as apófises transversas e com o corpo vertebral subseqüentemente.



É constituída por 33 ou 34 ossos ditos vértebras. Toda vértebra é formada por um corpo em forma de disco, de espessura variável conforme a região. Do corpo partem as lâminas vertebrais que convergem para dentro, e, reunindo-se, formam um anel. Da superposição desses anéis resulta um canal no qual está contida a medula espinhal. Os anéis apresentam, dos lados e posteriormente, apêndices ósseos, chamados apófises; as laterais se chamam apófises transversais; a posterior se chama apófise espinhal. As apófises dão inserção a músculos e ligamentos. Toda vértebra se articula com a vértebra que está acima e com aquela que está abaixo mediante apófises articulares. Todas as vértebras têm particularidades próprias, de acordo com o lugar que ocupam na coluna vertebral. As vértebras se classificam em cervicais, torácicas ou dorsais, lombares, sacras e coccigianas.



1.1.1- Vértebras cervicais

São sete. A sua apófise transversa tem a característica de ser escavada por um orifício ( orifício transversal) pelo qual passam os vasos vertebrais. A primeira vértebra cervical se chama atlas: articula-se, em cima, com o crânio, e, embaixo, com a segunda vértebra cervical chamada áxis. Estas duas vértebras são muito diversas de todas as outras porque têm o fim de permitir os movimentos da cabeça. O atlas não tem corpo e recebe, no seu anel, uma apófise do áxis, o dente do áxis. A sétima vértebra cervical se chama proeminente porque se destaca de modo sensível e determina, principalmente nos indivíduos magros, uma saliência visível.


1.1.2 - Vértebras torácicas


São 12, têm um corpo reforçado e se articulam com as respectivas costelas.


1.1.3- Vértebras lombares

São 5 e têm um corpo maior do que as precedentes.


1.1.4 - Vértebras sacras

São 5 e têm um tamanho decrescente. No feto e na criança até cerca de 8 anos são independentes umas das outras, enquanto no adulto se soldam entre si; da sua reunião se forma um único osso, que é chamado osso sacro.


1.1.5- Vértebras coccigianas

São 4 ou 5 e têm um tamanho bem reduzido. A coluna vertebral tem bastante mobilidade por causa das articulações entre uma vértebra e outra. Não é reta, mas apresenta quatro curvaturas, duas voltadas para diante e duas voltadas para trás, as quais se alternam entre si e, portanto, se compensam. As curvaturas tomam o nome da região em que se acham: temos assim a curvatura cervical (aberta para trás), a curvatura dorsal (aberta para diante), a curvatura lombar (aberta para trás) e a curvatura sacra (aberta para diante). Essas são as curvaturas dispostas no plano ântero-posterior, e se vêem observando a coluna de perfil.

A coluna vertebral, vista pela frente, parece direita, exceto uma pequena curvatura aberta para a esquerda, presente em quase todos os indivíduos. Essa curvatura faz com que o ombro esquerdo seja ligeiramente mais alto do que o direito. O fenômeno não é facilmente explicável. Foi atribúída a culpa à maior atividade dos músculos da parte direita, mas a mesma curvatura existe nos canhotos. Segundo outros é a posição assumida pela maior parte dos indivíduos nos bancos da escola.

As curvas da coluna vertebral podem ser acentuadas por motivos patológicos. Quando são acentuadas as curvas abertas para trás, tem-se a lordose; quando, ao contrário, são exageradas as curvas abertas para a frente tem-se a cifose. Quando a coluna vertebral apresenta uma curvatura para a direita ou para a esquerda, tem-se a escoliose.



O dorso, ouface posterior do tronco, é a parte principal do corpo à qual estão fixadas a cabeça, pescoço e membros. Consiste de pele, fáscia superficial contendo tecido adiposo, fáscia profunda, músculos, vértebras, discos intervertebrais, costelas (na região torácica), vasos e nervos. A dor lombar é uma queixa comum. Para compreender a base anatômica dos problemas do dorso que causam dor incapacitante, é necessário conhecer a estrutura e função desta região. Os locais comuns de dores são as regiões cervical (pescoço) e lombar, principalmente porque são as partes de maior mobilidade da coluna vertebral.



1.2- A coluna vertebral

A coluna vertebral (espinha) forma o esqueleto do dorso e a parte principal do esqueleto axial. Compõe-se de 33 ossos denominadas vértebras que se articulam nas articulações intervertebrais anteriores e posteriores. A coluna vertebral forma uma sustentação forte, mas flexível para o tronco. Estende-se a partir da base do crânio através do pescoço e do tronco. As vértebras são estabilizadas por ligamentos que limitam os movimentos produzidos pelos músculos do tronco. A medula espinhal, raízes dos nervos espinhais e seus revestimentos denominados meninges, estão situados dentro do canal vertebral, que é formado pelos forames vertebrais em vértebras sucessivas. Os nervos espinhais e seus ramos estão situados fora do canal vertebral, exceto pelos nervos meníngeos, que retomam através dos forames intervertebrais para inervar as meninges (membranas) espinhais.

A coluna vertebral proporciona um eixo parcialmente rígido e parcialmente flexível para o corpo e um pivô para a cabeça. Conseqüentemente, possui importantes papéis na postura, sustentação do peso do corpo, locomoção e proteção da medula espinhal e das raízes nervosas. Ao se sentar, a coluna vertebral transmite o peso do corpo através das articulações sacroilíacas para o osso ilíaco, e daí para as tuberosidades isquiáticas. Na postura ereta, o peso do corpo é transferido das articulações sacroilíacas para os acetábulos e daí para os fêmures. A coluna vertebral geralmente consiste em 33 vértebras, dispostas em cinco regiões, mas apenas 24 delas (7 cervicais, 12 torácicas e 5 lombares) são móveis. Em adultos, as cinco vértebras sacrais fundem-se para formar o sacro e as quatro vértebras coccígeas são parcialmente fundidas para formar o ossso coccígeo. As abreviações C, T, L, S e Co são usadas para indicar as regiões da coluna vertebral. As 24 vértebras móveis conferem à coluna vertebral considerável flexibilidade. A estabilidade da coluna vertebral é fomecida pela forma e resistência das vértebras e pelos discos intervertebrais, ligamentos e músculos. As vértebras móveis são conectadas por resistentes discos intervertebrais, que desempenham um importante papel nos movimentos entre as vértebras e na absorção de impactos transmitidos para cima ou para baixo na coluna vertebral. As vértebras móveis também estão conectadas entre si por articulações zigoapofisárias posteriores, pares (articulações planas) entre os processos articulares, e por fortes ligamentos longitudinais anteriores e posteriores. Esses ligamentos, que se estendem por toda a extensão da coluna vertebral, estão fixados aos discos intervertebrais e corpos vertebrais. Os ligamentos e articulações intervertebrais geralmente impedem a flexão e extensão excessivas da coluna vertebral. Movimentos além dos limites normais, isto é, hiperextensão e/ou hiperflexão do pescoço ("lesão em chicote") geralmente causam lesão das articulações e ligamentos e dos músculos, nervos e vasos associados.


1.2.1- Os corpos das vértebras

Representam cerca de três quartos do comprimento da parte móvel da coluna vertebral e os discos intervertebrais representam o outro quarto. Ao contar as vértebras,é importante começar na base do pescoço, porque o que pode parecer uma vértebra lombar adicional numa radiografia pode ser uma vértebra extra torácica ou sacral. Os corpos vertebrais gradualmente tomam-se maiores à medida que se aproximam do sacro e a seguir tornam-se progressivamente menores em direção ao cóccix. Essas diferenças estruturais estão relacionadas ao fato de que a região lombossacral sustenta mais peso que as regiões cervical e torácica.


1.2.2- Curvaturas normais da coluna vertebral

Na coluna vertebral articulada e em várias imagens usadas clinicamente, por ex., IRM (imagem de ressonância magnética), quatro curvaturas são normalmente visíveis no adulto. As curvaturas torácica e sacral são côncavas anteriormente, enquanto as curvaturas cervical e lombar são côncavas posteriormente. As curvaturas torácica e sacral são denominadas curvaturas primárias porque se desenvolvem durante o período fetal. As curvaturas cervical e lombar começam a aparecer nas regiões cervical e lombar antes do nascimento, mas só são mais evidentes após o nascimento, sendo denominadas curvaturas secundárias. A curvatura cervical é acentuada quando um lactente começa a manter sua cabeça ereta, e a curvatura lombar torna-se evidente quando a criança começa a andar. A curvatura cervical pode desaparecer através da flexão do pescoço. A curvatura torácica, permamente, é formada pelos 12 corpos vertebrais torácicos articulados. A curvatura lombar, geralmente mais acentuada em mulheres, termina no ângulo lombos- sacral. A curvatura sacral também é permanente e difere em homens e mulheres. O sacro geralmente é menos curvo em mulheres, o que aumenta o tamanho da abertura inferior da pelve ou saída da pelve. O centro de gravidade do corpo está localizado logo na frente do promontório sacral.

Nem todas as pessoas têm 33 vértebras, mas o número de vértebras cervicais é constante. Até mesmo a girafa só possui sete vértebras cervicais. Entretanto, ocorrem variações no número de vértebras torácicas lombares e sacrais em aproximadamente 5% das pessoas normais sob outros aspectos. As diferenças no número podem ser uma alteração numa região ( + ou -), sem alteração em outras regiões, ou uma alteração numa região à custa de outra (Bergman et aI., 1988). Embora variações numéricas das vértebras possam ser clinicamente importantes, a maioria delas é detectada em dissecções, necropsias ou em radiografias de pessoas sem história de problemas no dorso.

O feixe de filamentos radiculares no espaço subaracnóide abaixo da medula espinhal é denominado cauda eqüina. Está situada distalmente à vértebra L2 no canal vertebral do adulto.

A extremidade inferior da medula espinhal afila-se abruptamente no cone medular. A partir de sua extremidade inferior, um filamento fibroso delgado, denominado filamento tenninal (l.filum, filamento ), desce entre as raízes nervosas que constituem a cauda eqüina. Deixa a extremidade inferior do saco dural e atravessa o hiato sacral. Aqui funde-se com a extremidade superior do ligamento anococcígeo e termina com ele através da inserção no dorso do osso coccígeo.

O filamento tenninal não possui significado funcional. É o remanescente vestigial da medula espinhal que estava situada na cauda do embrião (Moore, 1988). Sua extremidade proximal consiste em vestígios de tecido neural, tecido conjuntivo, pia-máter e tecido da neuróglia.



1.2.3- O suprimento arterial da medula espinhal

Os vasos que suprem a medula espinhal são derivados de ramos das artérias vertebrais, cervicais profundas, intercostais e lombares. É suprida por três artérias longitudinais, uma artéria espinhal anterior e duas artérias espinhais posteriores. Essa vascularização é reforçada por sangue de vasos segmentares denominados artérias radiculares.


1.2.4- As artérias espinhais.

A artéria espinhal anterior é formada pela união de dois pequenos ramos das artérias vertebrais. Percorre a extensão da medula espinhal na fissura mediana anterior e supre os dois terços anteriores da medula espinhal. O calibre dessa artéria varia de acordo com sua proximidade de uma artéria radicular magna. Geralmente é menor na região de T4 a T8 da medula. As artérias espinhais posteriores originam-se como pequenos ramos das artérias vertebrais ou das artérias cerebelares inferiores posteriores. Freqüentemente apresentam anastomoses entre si e com a artéria espinhal anterior



2- DEFINIÇÃO

A escoliose congênita é uma patologia associada principalmente a anomalias como malformações vertebrais e dos arcos costais, que torna-se, em geral, evidente no primeiro e segundo ano de vida.

Todo desvio angular lateral observado na coluna vertebral deve ser considerado como patológico, porque fisiologicamente impedem a movimentação lateral das partes colunares afetadas.

Alguns tipos de anomalias são visíveis em radiografias da coluna vertebral, antes que possa ser firmado um diagnostico de escoliose congênita.

Diz-se que as curvaturas escolióticas, em presença de costelas fusionadas, são caracterizadas congênitas, a menos que haja prova em contrario.

As anomalias mais graves da coluna vertebral são as que envolvem os elementos nervosos, como a diastematomielia e muitos tipos de disrafismo espinhal, qualquer anormalidade neurológica associada à escoliose congênita torna potencialmente perigoso o tratamento vigoroso de escoliose. Estudos realizados com base em 234 pacientes com escoliose congênita, com tipo de anomalia espinhal, não foi considerado significativo no prognostico.

A diastematomielia pode ocorrer em aproximadamente 5 % dos pacientes. Uma avaliação apropriada de qualquer anormalidade associada deve preceder o tratamento definitivo da coluna vertebral. A mielografia ou as imagens por ressonância magnética podem ser utilizadas rotineiramente, devendo ser empregadas caso haja suspeita de uma diastematomielia, ou se existe qualquer anormalidade neurológica nas extremidades inferiores.

Experiências relatam que 31 pacientes com escoliose congênita e anomalias intra-espinhais, 17 pacientes apresentavam diastematomielia, e os 14 restantes tinham um grupo variado de tumores do desenvolvimento. É enfatizado o provável alto risco de anomalias intra-espinhais congênitas, em presença da escoliose congênita. Um número significativo desta anomalias pode não apresentar manifestações cutâneas. A mielografia ou imagens por ressonância magnética pré operatória fica claramente indicada nestes pacientes, e o tratamento neurocirurgico precederá a fusão da coluna.

Observações em pacientes com escoliose congênita ao longo de todo o período de crescimento é absolutamente essencial; há necessidade de exames neurológicos e radiografias da coluna vertebral periodicamente. Todas as radiografias devem ser medidas cuidadosamente, devendo ser comparadas não só com as radiografias mais recentes como também com as mais antigas, de modo que possam ser detectados crescimentos muito lentos nas curvas.

Devem ser obtidas mensurações cuidadosas, e uma comparação refinada das radiografias da coluna a intervalo de 6 meses, através dos sistemas de mensuração de Cobb. Será então determinado se a curva é progressiva. Se for demostrado que a curva é progressiva, dever ser prontamente instituído se tratamento. Todas as curvas devem ser medias, inclusive as compensatórias ou secundarias nas partes aparentemente normais da coluna vertebral. Tomamos as medidas a partir de cada extremidade da área anômala, bem como de cada extremidade de toda a curva geralmente considerada no tratamento, ou seja, desde a vértebra maximamente inclinada em cada extremidade. A mensuração da área anômala em separado é, possivelmente um meio mais acurado para que se determine se o crescimento é assimétrico, ou se a curva esta aumentando, pois o maior numero de vértebras esta sendo acrescentada a ela. Visto que, com freqüência, uma cifose congênita está sendo produzida por um hemivertebra posterior ou póstero lateral, ou por outros erros de segmentação, deverão ser tomadas radiografias laterais da coluna vertebral, para que seja detectado o surgimento da corcunda. Quando uma cifose congênita aumentada será impositiva a pronta realização de uma fusão posterior; em quanto a deformidade é relativamente branda, esse tratamento comumente é suficiente. Entretanto, uma cifose mais grave é mais difícil de controlar.

Caracteristicamente durante os períodos de crescimento lento as curvas não cresceram mais que 5 graus por ano, aumentando rapidamente com surtos de crescimento, na pré adolescência.

Comumente há formação de uma barra unilateral causada pela não segmentação dos elementos posteriores de duas ou mais vértebras num dos lados, é o tipo de anomalia que mais provavelmente causara uma escoliose progressiva significativa. Esta não segmentação unilateral pode também envolver os corpos vertebrais.

A escoliose congênita não progride após a puberdade.



3- CLASSIFICAÇÃO FEITA POR MACEWEN

1. Erro de formação

a- Erro parcial de formação ( vértebra em cunha)
b- Erro completo de formação ( hemivertebra)

2. Erro de segmentação

a- Erro unilateral de segmentação ( barra não segmentada unilateral)
b- Erro bilateral de segmentação ( vértebra em bloco)

3. Outros erros

Ao se pensar no equilíbrio dos potenciais de crescimento na coluna vertebral, torna-se claro que, se um dos lados não sofreu segmentação e não tem potencial de crescimento, o lado oposto com potencial de crescimento ira gerar um curva progressiva. Por outro lado, se a curva vertebral apresenta um grupo de anomalias diversas, o crescimento potencial pode ser aproximadamente o mesmo nos dois lados. Por tanto, a anomalia mais problemática é a barra não segmentada unilateral.

A Segunda anomalia mais problemática é a presença de várias hemivertebras adjacentes em si, no mesmo lado da coluna vertebral. Quanto maior a curva em termos de graus, e quanto mais longa em termos de segmentos vertebrais envolvidos, mais provável será a ocorrência da progressão.



4- SINTOMATOLOGIA

Na grande maioria das vezes, os sintomas são escassos. A dor é a exceção.

A deformidade aparente precede em geral de muitos meses, qualquer fenômeno doloroso ou cansaço físico.

Curvas na região torácica produzem logo uma simetria do gradil costal, fazendo com que o diagnóstico seja mais precoce.

Curvas de 20º são já em geral detectadas na região dorsal, ao passo que as curvas de 40 a 50º passam às vezes despercebidas na região lombar.

Os primeiros sintomas estão relacionados com a silhueta ou contornos do tronco.

Há uma quebra da simetria bilateral do tórax e dos quadris, produzindo em geral uma maior saliência da omoplata direita, elevação do mesmo ombro, pronunciamento do sulco do quadril direito e retificação do sulco à esquerda. Na face anterior, o hemitórax esquerdo é mais saliente, e a mama esquerda, se já existir, decorrentemente mais volumosa.



5- DIAGNÓSTICO

A escoliose congênitas é de diagnóstico mais fácil, por produzirem curvas precocemente e por existirem outras deformidades concomitantes que estabelecem o diagnóstico.

O diagnóstico nas deformidades mais graves é feito, em geral, ao nascimento, mas pode passar despercebido nos casos mais leves, sendo que em muitas ocasiões um achado ocasional de radiografia.

O exame neurológico é fundamental em todos pacientes porque o defeito freqüentemente é neuroectodermico e compromete desde o tegumento ate o tecido nervoso.

A associação com defeitos congênitos de outros aparelhos deve ser sempre investigada, em particular com o sistema cardiocirculatório e urinário. Ocorre uma incidência de 30% de malformações urinarias na escoliose congênita.

Para estabelecermos um diagnóstico precoce, além da observação estática do tronco, o exame dinâmico ou potencializado tem extrema importância.

O diagnostico é feito por:

a) RADIOGRAFIAS DA COLUNA LOMBAR

Permitem visualizar a imagem das vértebras e das facetas articulares detectando se existem ou não escoliose, e dar uma série de alterações que vão orientar o tratamento.

b) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (T.C.)

A tomografia computadorizada é um exame radiográfico mais poderoso que a radiografia e permite estudar a coluna em 3 dimensões.

É possível visualizar perfeitamente o canal medular, verificar a posição, da escoliose o estado das vértebras.

A tomografia só deve ser solicitada em casos especiais onde se precisa de mais esclarecimentos.

c) A RESSONANCIA MAGNÉTICA (R.M)

É um exame radiográfico ainda mais poderoso que os anteriores pois permite visualizar todas as estruturas anteriormente relatadas além de nos mostrar com detalhes as alterações da medula nervosa e raízes nervosas, hérnias discais, o estado de hidratação do núcleo pulposo, as estenoses do foramen e do canal e etc. Atualmente a R.M. é o exame mais completo para o estudo da coluna vertebral.

d) MIELOGRAFIA e a MIELOTOMOGRAFIA

São outros exames de imagem que, em casos especiais podem ser solicitados.

e) A ELETRONEUROMIOGRAFIA

É um eletrodiagnóstico que estuda a função e a integridade das raízes nervosas e nervos periféricos.



6- ANAMNESE

A anamnese completa e o exame físico permitem o diagnóstico fisioterápico das deformidades na coluna vertebral.

Considerações sobre as condições do nascimento da criança e de seu desenvolvimento auxiliam na determinação dos fatores causais, devendo os pais serem interrogados sobre: prematuridade, baixo peso ao nascer, início da marcha, que permitem avaliar o desenvolvimento neuropsicomotor. Estes fatores são importantes nas deformidades congênitas e neuromusculares. Deve-se também pesquisar a presença de deformidades em seus familiares , pois algumas deformidades podem ser mais freqüentes em determinadas famílias.

Ao exame físico deve-se observar o alinhamento do tronco em posição ereta e também por meio da manobra de que é realizado curvando Adam ( teste com flexão anterior da coluna, mantendo os braços e joelhos estendidos). Esta manobra possibilita uma melhor observação da deformidade, tendo alta sensibilidade e baixa especificidade, sendo que assimetria do tronco é detectada, pois geralmente o lado dominante é mais desenvolvido.

Durante o exame físico também deve-se observar o local e a magnitude da deformidade. A altura dos ombros, o espaço existente entre os cotovelos e o tronco (triângulo do talhe) e a proeminência pélvica (devido a assimetria das cristas ilíacas) auxiliam na observação da deformidade.

A inspeção da pele também pode adicionar dados importantes ao diagnóstico, pois a presença de nódulos e manchas (café com leite), pode indicar uma doença , neurofibromatose. O exame neurológico completo é obrigatório, pois as deformidades podem causas lesões associadas do sistema nervoso, como em pacientes com a presença de siringomielia


6.1- Avaliação clínica

A avaliação é de grande importância quando se deseja chegar a um correto diagnóstico e prognóstico. Além disso, uma avaliação específica e completa possibilita melhores parâmetros para o tratamento.

Uma boa avaliação é composta por exame clínico e exames complementares.

O exame clínico deve ser composto pela avaliação postural convencional somada a algumas observações específicas:

- Idade de diagnóstico:

É sabido que, na maioria das vezes, a escoliose será diagnosticada acidentalmente, pois os sintomas são mínimos (ou mesmo ausentes), e sendo assim a descoberta pode ocorrer já em fase deformante.

Ao realizarmos a avaliação, precisamos registrar o momento em que foi diagnosticada a escoliose, pois dependendo da fase de maturação em que foi diagnosticada e a fase em que o indivíduo está no momento da avaliação, teremos dados importantes para estabelecermos o prognóstico.

Estas fases são divididas em: RN (até 1 ano), infantil (1 a 3 anos), juvenil 1 (4 a 7 anos), juvenil 2 (8 a 11 anos), juvenil 3 (11 a 12 anos - meninas e 14 anos – meninos), adolescente (12/14 a 17 anos - meninas e 19 anos – meninos) e adulto (após a maturação total).

- Flechas

Clínicas sagitais:

Exame realizado com auxilio de um fio de prumo, onde é observada a distancia entre o plano vertical, fio de prumo, que encosta no paciente em um ponto denominado pivô e as vértebras convencionais pré determinadas T1,T8, L3 e S2.

P. Stagnara (ANO) traz os seguintes valores normais: pivô em T8 e S2 e 30 mm de distância em T1 e L3. Não há parâmetros nacionais de normalidade mas estudos franceses mostram que é possível, sobretudo nas distâncias exageradas, classificar o paciente segundo os valores obtidos. Apresentamos aqui estes parâmetros, lembrando que deveria haver uma pesquisa no Brasil que pudesse nos fornecer dados nacionais de normalidade.

Normal:

T1 30mm
Vértice em T7
L3 30 mm
Sacro 0

Hipercifose:

T1 70mm
Vértice em T7
L3 45mm
Sacro 40mm

Hiperlordose:

T1 20mm
Vértice em T5
Lombar 70mm
Sacro 10mm

Cifolordose:

T1 60mm
Vértice em T7
Lombar 80mm
Sacro 30mm

Cifose Total:

T1 60mm
Vértice em T11
Lombar 30mm
Sacro 30mm
Inversão: T1 40mm
Dorsal (T7) 25mm
Vértice em L1
Sacro 10mm

Dorso Plano:

T1 30mm
Dorsal (T7) 20mm
Lombar 20mm
Vértice no Sacro

Lordose Total:

T1 0
Dorsal (T10) 40mm
Sacro 20mm


- Flechas clínicas frontais:

Mostram a distancia no plano frontal entre a apófise espinhosa da vértebra do vértice e o fio de prumo, que deve representar a linha media do tronco, em indivíduos não portadores de escoliose a distancia é zero. Observe que mesmo pequenas distancias podem representar escoliose com curvatura importante, uma vez que, a apófise espinhosa está rodada para a concavidade da curva.


- Eixo occipital:

Corresponde a distância e o lado do deslocamento de um fio de prumo, passando pela espinhosa de C7 em relação à fenda glútea ou em relação a um ponto de referência colocado no solo.

- Gibosidade:

Um dos testes mais conhecidos para a avaliação da escoliose é o teste de Adam. Este teste permite avaliar a existência de gibosidade posterior, que também é um fator importante na determinação do prognóstico.

A gibosidade ocorre devido à presença de rotação nas vértebras. Esta deformidade rotacional altera o gradil costal e é evidenciada pela protusão do mesmo, na região posterior do tronco, no lado da convexidade.

Para avaliar a gibosidade podemos utilizar um inclinomômetro (medida em mm.), ou um escoliômentro (medida em graus).

Este paciente está fazendo o teste de Adams ou Teste da Inclinação.

A régua colocada na parede mostra a grande diferença existente entre um lado e o outro do tórax, a chamada giba ou gibosidade.

O Rx deste caso mostra o desvio


Se este teste simples tivesse sido realizado ao entrar na escola, a curva não teria progredido até chegar no estágio mostrado acima.



7- TRATAMENTO CONSERVADOR

O colete de Milwaukee é o método mais efetivo, dentre os métodos comumente ineficazes de tratamento não cirurgico. Está ortese é usada principalmete para as curvas compensatórias acima e abaixo da curva congênita. Se a órtese mantiver as curvas numa posição aceitável, ela poderá Ter continuidade em seu uso. Entretanto se qualquer curva começar a progredir, a despeito de um uso consciencioso da órtese, ficará indicada a fusão. Não deve ser feita a tentativa de tratamento de curvas excedendo so 50 graus por meio de órtese.


8- TRATAMENTO CLÍNICO CIRÚRGICO

A cirurgia permanece sendo o tratamento fundamental para a escoliose congênita, visto que 75% das curvas são progressivas, e a órtese de Milwaukee é relativamente ineficaz. A fusão para escoliose congênita pode ser realizada em pacientes muito jovens, visito ser muito melhor eliminar o crescimento na lado convexo, e impedir a progressão. Não utilizamos rotineiramente uma órtese de Milwaukee após fusões de escoliose em pacientes jovens. Entretanto a órtese pode ser necessária num paciente com escoliose congênita em que a curva primária não esteja crescendo, mas as curvas secundárias na parte normal da espinha devam ser controlada até que tenha completado o crescimento do paciente. Sem este tipo de tratamento, as curvas na área previamente normal da coluna vertebral tornariam-se, por vezes, estruturais, e mais do que dobram o ângulo da curva congênita.


8.1- Fusão in situ

A fusão In Situ é apropriada para as curvas detectadas num estágio inicial, e com deformidade de pequena intensidade. Obtém-se uma ampla exposição da área a ser submetida 'a fusão , até as pontas dos processos transversos bilateralmente, através de uma cuidadosa dissecção subperiostal. Em seguida são excisadas as articulações das facetas, e a cartilagem é removida. Preferivelmente, deve ser aplicado enxerto ósseo autógeno nas articulações das facetas, com toda área descorticada, sendo acrescido mais material ósseo , os limites superior e inferior da área fusionada podem ser marcados com uma sutura com fio metálico ou com um clipe metálico , para observação pós-operatória. A imobilização pós operatória se faz num aparelho de Risser e o paciente continua ambulatório.


8.2- Correção por meio de aparelho de gesso e fusão

A correção por meio de aparelho de gesso e fusão são úteis nas curvas suficientemente flexíveis para que seja permitida uma correção pelo aparelho, mas em que a instrumentação é impraticável, ou é considerada perigosa. A aplicação do aparelho pode ser realizada no pré operatório, a fusão deve sempre abranger a curva medida com pelo menos uma vértebra acima e outra abaixo, e todas as vértebras rotacionais na mesma direção das existentes no ápice da curva devem ser incluídas. A técnica cirúrgica é a mesma para fusão In Situ. A aplicação do aparelho se faz com máxima correção; é utilizada uma tração longitudinal e força localizadora.


8.3- Tração halo- femural e fusão

A técnica de tração halo-femurral e fusão raramente e realizada para as curvas congênitas, ficando reservada para as curvas mais rígidas, nas quais a correção por aparelho é inadequada, e em que se torna desejável um maior grau de correção. A quantidade de peso utilizada na tração não deve exceder os 50% do peso corporal total, os pesos são acrescidos lentamente e gradualmente, a cada dia, com uma monitoração cuidadosa do quadro neurológico. A incapacidade de urina deve ser o primeiro sinal de disfunção neurológica da medula espinhal. Qualquer dor súbita e dormência ou debilitação deve resultar na descontinuação de todos os pesos aplicados, e que somente serão gradualmente reiniciados após o desaparecimento dos sintomas. Comumente há necessidade de um período de até 3 semanas para seja obtida a correção máxima com a lenta adição dos pesos. O paciente é operado em tração , com os pesos reduzidos em 50%, os pesos são gradualmente retornados ao nível pré operatório em 24 e 72 horas após a cirurgia.


8.4- Instrumentação de harrington e fusão

A instrumentação de Harrington e fusão são muito mais perigosas em casos de escoliose congênita, do que nos de escoliose idiopática, devendo ser utilizadas sob monitoração da medula espinhal. A instrumentação é algumas vezes inserida apenas como estrutura estabilizadora, apoiando-se em toda correção que deve Ter sido alcançada pela ação do dispositivo halo-femural ou do aparelho;


8.5-Fusão convexa anterior e posterior combinada

Critérios para seleção do paciente:

1- uma curva progressiva documentada;
2- uma curva com menos de 60 graus;
3- uma curva de seis segmentos ou menos;
4- uma criança com cinco anos de idade ou menos.

Os critérios de Winter para efetiva correção por pio do procedimento são:

1- epifisiodese de toda a curva, não meramente dos segmentos apicais;
2- fusão tanto anterior tanto posterior;
3- artrodese do segmento envolvido, que acompanha a pepifisiodese;
4- imobilização rígida da coluna vertebral , até que artrodese seja sólida;
5- realização do procedimento em tenra idade.


8.6- Técnica de Winter

Posicione o paciente sobre o lado côncavo, na posição lateral reta, e prepare e paramente as costas e o lado do mesmo campo. Faça duas incisões, uma na linha média posterior, e a outra ao longo da costela que será removida. Exponha as vértebras anteriormente por meio de uma abordagem transpleural, retropleural ou retroperitoneal, dependendo da área envolvida, identifique os níveis apropriados por uma radiografia., ligue os vasos segmentares, remova a metade lateral da placa de crescimento e a placa terminal óssea, insira um enxerto ósseo autógenoe suture a ferida. Posteriormente exponha apenas a convexidade da curva. Excise as articulações da facetas, descortique a lamina e processo transverso, e insira um enxerto autógeno, aplique um aparelho de gesso corretivo, que será usado durante seis meses, seguido de mais seis meses de uso de uma órtese apropriada.



9- TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO


O tratamento a ser instituído depende do grau da curva da escoliose e de suas manifestações. Assim, escolioses que causam perturbações respiratórias, que sejam geradoras de dores e incapacidades, bem como tenham uma tendência a um crescimento desenfreado da curva, são escolioses merecedoras de tratamento cirúrgico.

Nos casos de diagnóstico precoce e com curvas menores, a indicação básica é o uso do colete para impedir a deformação da coluna, acompanhado de educação corporal através de exercícios, visando a vitalização do arcabouço de sustentação da coluna vertebral.

Em todos os casos de escoliose, é importante o diagnóstico precoce e a avaliação clínica completa e radiológica do paciente. O controle da evolução sistemática pelo ortopedista responsável é a forma de minimizar os danos dessa patologia que, quando não tratada corretamente, pode causar danos irreparáveis para o futuro destas crianças, adolescentes e adultos.

O tratamento da escoliose é feito através de alongamentos ativos e passivos, recorre-se ao uso de eletroterapia com ondas curtas e crioterapia para aliviar a dor. Aplica-se massagens e manipulação da coluna vertebral através de uma força de tração na mesma.
No que se diz respeito ao tratamento fisioterápico tem-se uma série de informações importantes de ordem radiográfica e clínica que permite avaliar a gravidade do caso, e a partir dai, traçar-se três esquemas de tratamento:

1- O tratamento livre apenas por reeducação para as escolioses ditas "leves" (até 30º).
2- o tratamento ortopédico associado à fisioterapia nas escolioses moderadas (30 a 50º).
3- o tratamento cirúrgico associado à fisioterapia nos casos mais graves (acima de 50º).

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Generalidades

1. Classificação quanto a etiologia

  • Idiopática (causa desconhecida)
  • Neuromuscular (ex: paralisia cerebral, poliomielite)
  • Congênita
    • Relacionada com a falha na formação das vértebras
    • Relacionada com a falha na segmentação

Classificação:

Esquema demonstrando o cálculo de deformidade vertebral.
  1. Escoliose não estruturadas:
    1. Escolioses posturais: freqüentes em adolescentes, as curvas são leves e desaparecem por completo com a flexão da coluna vertebral ou bem com o decúbito.
    2. Escolioses secundárias e dismetria: a diferente longitude dos membros inferiores levam a uma obliqüidade pélvica e secundariamente a uma curva vertebral. A curva desaparece quando o paciente senta-se ou ao compensar a dismetria com a alça do sapato correspondente. Da mesma forma pode corrigir o comprimento da perna (sem cirurgia) caso encontre quem o saiba fazer.
  2. Escoliose estruturada transitoriamente:
    1. Escoliose ciática: secundária a uma hérnia discal, pela irritação das raízes nervosas. Com a cura da lesão desaparece a curva
    2. Escoliose histérica: requer tratamento psiquiátrico
    3. Escoliose inflamatória: em casos de apendicite ou bem abscessos perinefrítico.
  3. Escoliose estruturada:
    1. Escoliose idiopática: hereditária na maioria dos casos. Provavelmente se trata de uma herança multifatorial. É o grupo mais freqüente das escolioses. Segundo a idade de aparição há três tipos:
      1. Infantil - antes dos três anos de idade: Geralmente são muito graves, pois ao final do crescimento podem vir a apresentar uma angulação superior a 100 graus;
      2. Juvenil - desde os três até os 10 anos;
      3. Adolescente - desde os 10 anos até a maturidade: Após a primeira menstruação e ao final da puberdade antes da maturidade óssea completa.
    2. Escoliose congênita: provavelmente não é hereditária, se não o resultado de uma alteração ocorrida no período embrionário - tipos:
      1. Defeito de forma vertebral;
      2. Vértebra em cunha;
      3. Hemivertébra;
      4. Defeito de segmento vertebral;
      5. Unilateral (barra);
      6. Bilateral (bloco vertebral);
      7. Funções costais congênitas;
      8. Complexas.

2. Indicação do Colete Milwaukee

Se necessita de ajuda, consulte um profissional de saúde.
As informações aqui contidas não têm caráter de aconselhamento.

Idealizado em 1957 por Blount, permite, através de uma força corretiva, uma atuação constante de distração, sem impedir as atividades e os exercícios do usuário.

As indicações mais claras do Colete de Milwaukee, são as curvas flexíveis e de mediana intensidade (20o a 40o segundo o Ângulo de Cobb) do adolescente. A partir dos 40º duvida-se da efetividade do colete. A partir dos 60º as curvas devem sempre ser operadas.

O colete deve ser usado 23 horas por dia; há uma hora para a realização de exercícios e higiene. O tempo de uso, em anos, depende da regressão da curvatura. A retirada definitiva do colete deve ser gradativa, até que o emprego da órtese seja somente no período noturno, até o amadurecimento do esqueleto.

Este aparelho permite, através de almofadas, corrigir as deformidades das escápulas, costelas e ombros. Seus apoios são na espinha ilíaca, no queixo e occiputal, nas escolioses torácicas.

Nota: Deve-se levar em consideração a idade do paciente.

3. Importância do tratamento

  • Diminuição da capacidade ventilatória (restritiva) nas escoliose severas;
  • Importância estética;
  • Incongruência intervertebral (desgaste com dor);
  • Exame físico.

4. Ver também

5. Outras Abordagens

Hoje existem outras abordagens muito eficazes na correcção da escoliose e das atitudes escolióticas. Elas trabalham o sistema fascial e as memórias celulares alcançando aquilo que até há alguns anos atrás se considerava ser impossível de alguma vez vir a ser possível realizar. Infelizmente este género de abordagem está nas mãos dos poucos profissionais que têm conhecimento, boa sensibilidade e experiência. Algumas dessas abordagens são:

  • Libertação Miofascial;
  • Manipulação Visceral;
  • Craneo Sacral.

De acordo com as causas por detrás da escoliose, assim há que determinar qual a melhor abordagem e qual a que mais resultados dá.

Existem no entanto outras que são mais rápidas e mais eficazes mas que ainda não estão divulgadas.

segunda-feira, 18 de maio de 2009

CIFOSE VERTEBRAL



INTRODUÇÃO

A coluna vertebral apresenta 4 curvaturas no plano sagital (lordose cervical, cifose torácica, lordose lombar e cifose sacro-coccígea), que são balanceadas e cuja presença tem sido interpretada sob o ponto de vista biomecânico, como possuindo o objetivo de aumentar a resistência mecânica da coluna vertebral, aumentar a sua capacidade de absorção de choques e também a sua flexibilidade.
Existe muita controvérsia com relação aos limites da normalidade das curvas sagitais da coluna lombar. Na coluna torácica os valores acima de 50 a 55 graus são considerados como deformidade cifótica, e na coluna cervical ou lombar, qualquer curvatura de angulação dorsal pode ser considerada como cifose patológica.


A etiologia da cifose patológica abrange um grande número de doenças (congênitas, distúrbios
do crescimento, trauma, tumores, processos infecciosos, degenerativas ou iatrogênicas) que alteram a biomecânica da coluna vertebral nas suas funções básicas. (Figura 1).

Os elementos da parte anterior da coluna vertebral (corpo vertebral e disco intervertebral) resistem às forças de compressão, e os elementos posteriores (lâmina, articulações, ligamentos
supra e interespinhoso) resistem às forças de tração. A deformidade cifótica ocorre quando a
coluna vertebral é incapaz de resistir a uma ou ambas as forças (compressão ou tração).

O tratamento da cifose patológica é cirúrgico, com exceção da Doença de Scheuermann com valores angulares abaixo de 70 a 75 graus, que apresenta bons resultados com o tratamento conservador(6). O tipo de tratamento cirúrgico empregado no tratamento da cifose patológica está intimamente relacionado às características biomecânicas e morfopatológicas da eformidade, e também à presença de compressão das estruturas nervosas, existindo muitas opções técnicas para resolver esse problema.


Causas da cifose

Hipercifose Etiologia Tipos Incidência Evolução Tratamento Conservador Tratamento Cirúrgico
Dorso Curvo Juvenil Postural Leves até 50º
Moderadas > 50º
Mais comuns no sexo feminino Podem se estruturar Eficiente - órtese ou
fisioterapia postural
Raramente indicado







Doença de Scheuermann Cunhamento vertebral >5º Leves até 50º
Moderadas 50-70º
Severas >75º
- Progressivas e dolorosas Fisioterapia nas curvaturas leves Moderadas e severas
Paralíticas Neuromuscular Miopáticas
Neuropáticas
Depende da doença primária Aumenta a fraqueza muscular piora a deformidade Pouco eficientes Operação precoce/td>
Congênitas Malformação Falhas de formação - Podem causar quadro neurológico Pouco eficientes Precoce
Inflamatórias Osteomielites Leve moderada e severa
Agudas e crônicas
Aumentando no presente Progressivas se não tratada Clínico medicamentoso
Fisioterapia
Se progressiva ou com quadro neurológico
Pós traumáticas Fraturas – Trauma e Osteoporose Fraturas instáveis Agudas e crônicas Jovens- Trauma osteoporose – senil sedentário Pode evoluir – bom nas osteoporóticas Agudas gesso e colete – crônicas fisioterapia analgésica Se progressivas – raramente nas osteoporóticas


Diagnóstico e exame

A observação do doente evidencia a curvatura da coluna (corcunda) que nem sempre é reconhecida pelo próprio, mas pelos familiares e amigos. A radiografia da coluna confirma o diagnóstico.

Tratamento

Depende da causa que origina a deformação: se é consequência de uma postura incorreta, o tratamento é feito por meio de exercícios de fisioterapia, pelo uso de colchões mais firmes e, se necessário, o uso de coletes ortopédicos até se completar o crescimento bem como a adaptação de palmilhas posturais que incrementam o tempo e a eficácia do tratamento; o tratamento dos outros tipos de cifose inclui a identificação e tratamento da causa. Dentre as técnicas de fisioterapia podemos utilizar a Reeducação Postural Global (RPG) que é um método totalmente isento de medicamentos e consiste de manipulações vertebrais e de membros, visando a liberação e alongamento total de músculos que com o passar dos anos ficaram encurtados causando os desvios posturais. Estas manipulações são sincronizadas com respiração específica para cada caso. É solicitado ao paciente um determinado tipo de respiração, como p. ex.: respiração abdominal, respiração apical etc. Assim haverá um ajuste entre respiração e postura. Isto é necessário pois o principal músculo da respiração(músculo diafragma) tem uma grande importância em muitos desvios.


O tipo de tratamento realizado estava relacionado com as características da cifose (raio longo ou curto, flexibilidade e magnitude).


Nas curvas de raio longo e flexíveis era inicialmente realizada a instrumentação e artrodese posterior, seguida de artrodese anterior, enquanto que nas curvas de raio longo e rígidas, inicialmente era realizada a liberação e artrodese anterior, seguida da instrumentação e artrodese posterior. Nos pacientes portadores de espondilitite anquilosante foi realizada a osteotomia posterior uni ou multisegmentar, seguida de fixação e artrodes posterior . A osteotomia posterior acompanhada de fixação e artrodese, segundo a técnica, foi realizada em 1 paciente com doença de Scheuermann.


Nas curvas de raio curto com cifose angular e rígida, inicialmente era realizada a liberação anterior e descompressão das estruturas nervosas quando necessário, seguida da artrodese
anterior e posterior, tendo sido realizada a fixação posterior quando as condições do tecido
ósseo permitia. Nas curvas rígidas e nas quais havia a intenção da correção angular, o tratamento
era realizado em 3 etapas, tendo sido iniciado pela liberação posterior, seguido da liberação e artrodese anterior, e fixação e artrodese posterior. A instrumentação posterior foi utilizada
em 11 pacientes, tendo sido utilizado sistema de parafusos pediculares (sistema USIS) em 6 pacientes; sistema de ganchos e parafusos pediculares (Cotrel-Dubousset) em 5 pacientes. Em
2 pacientes não foi utilizado sistema de fixação, tendo sido realizada somente a artrodese anterior em 1 paciente e descompressão e artrodese anterior associada com artrodese posterior no outro
paciente.


A artrodese anterior foi realizada em 6 pacientes, tendo sido utilizado enxerto córtico-esponjoso em 4 pacientes e da fíbula em 3. No período pós-operatório 4 pacientes não utilizaram imobilização, 8 utilizaram colete gessado e 1 paciente colete de Jewett, por um período que variou de 3 a 9 meses (média 4,7 meses). Os principais parâmetros avaliados nesse grupo de pacientes estudados foram à correção radiográfica da deformidade e a sua manutenção durante
o seguimento dos pacientes, a integração do enxerto ósseo, a melhora do quadro neurológico
e a melhora do aspecto estético.

Paralisia Obstétrica



1 Definição e etiopatogenia


É o resultado de um parto laborioso onde houve lesão neuronal por tração ou avulsão das fibras do plexo braquial durante as manobras obstétricas quando do desprendimento do ombro do recém nascido.


Em geral, as fibras superiores do plexo são as mais acometidas , porém sofrem avulsão mais raramente que as fibras inferiores, ou seja, as fibras mais caudais tendem a ter mais lesões por neurotmesis enquanto as mais craniais tendem à lesão por neuropraxia.

É o mecanismo do parto de extrema importância na gênese desse tocotraumatismo, sobretudo no parto pélvico com cabeça derradeira levando o obstetra menos experiente a realizar manobras mais vigorosas na tentativa de desprender a criança tracionando a coluna cervical ou deixando que a gravidade o faça.


Esse tipo de trauma fechado também pode ser observado no parto em apresentação cefálica após o desprendimento da cabeça quando o obstetra a traciona junto com o pescoço da criança para desprender o ombro, principalmente o direito que cavalga na púbis materna explicando-se essa maior incidência visto a maior frequência de apresentações cefálicas em oblíquo anterior esquerdo, nesse caso o ombro direito preso no estreito inferior é que sofre tração levando à lesão neuronal.


Outros fatores também pertinentes são: macrossomia fetal ( principalmente se acima de 4 kg ) , diabete materno , distocia de ombro e mãe de idade avançada.


2 Abordagem diagnóstica


A identificação da PO é em sua essência clínica possível já no berçário com uma avaliação neurológica sumária do RN somada à história obstétrica e do parto. Com frequência, é a mãe que indaga ao médico a fraqueza ou hipotonia em um braço da criança que não está sendo usado espontaneamente e que , as vezes, leva ao choro quando manipulado. Entretanto alguns estudiosos sugerem uma avaliação clínica mais precisa após 3 semanas do nascimento quando o quadro se torna melhor definido.


Na verdade ocorre uma paralisia flácida total ou parcial do membro acometido onde o primeiro passo é definir a anatomia da lesão. Esta, quando supraclavicular , acomete músculos mais proximais como os abdutores do braço e flexores do cotovelo podendo também comprometer a supinação do antebraço e extensão da mão. Quando a lesão é mais baixa ou infraclavicular a principal característica é o comprometimento dos flexores do punho e dedos lembrando que esses padrões podem vir associados.

Ainda na localização da lesão, é importante definir se é distal ou proximal ao gânglio da raiz dorsal pois quando pré-ganglionar jamais se recupera e quando pós-ganglionar o faz algumas vezes. Nessa avaliação, se a criança não consegue elevar a escápula espontaneamente e/ou apresenta síndrome de Horner ( miose, ptose palpebral e enoftalmia ) poderemos pensar que a lesão está mais próxima da medula ( pré-ganglionar ) sendo o prognóstico mais reservado.


A paralisia obstétrica se manifesta através de três formas clínicas distintas baseado na localização e gravidade da lesão neuronal.


A paralisia braquial alta ( C5 / C6 ), superior ou de Erb-Duchenne corresponde a 75% dos casos. Aqui, o membro superior está flácido e rodado internamente , o antebraço pronado e o ombro não abduz ativamente , o cotovelo em extensão completa ou levemente fletido ( C7 ), o punho pode estar fletido assumindo a clássica postura de garçom pedindo gorgeta. O membro toma atitude de imobilidade junto ao tronco e quando solto cai ao longo do corpo. O reflexo de Moro está assimétrico, o bicipital ausente e o de preensão palmar preservado. A sensibilidade tátil e dolorosa é normal no antebraço e mão e não há fenômenos vasomotores na extremidade. Vale lembrar que o nervo frênico não faz parte do plexo braquial, logo, não há manifestações respiratórias ou a ele relacionadas.


Com a evolução, a criança pode sair dessa fase aguda ou inicial e se recuperar espontaneamente em até 40% dos casos em até 18 meses de idade, mas se o desequilíbrio muscular persistir surgem deformidades fixas como contraturas e alterações osteoarticulares. Ocorre limitação na abdução, rotação externa do membro e flexão do cotovelo sendo que quando solicitada a levar a mão à boca manifesta o sinal do corneteiro, ainda há deformidade do processo coracóide e acrômio que ficam alongados, afilados e voltados para baixo como resultado do distúrbio muscular prolongado, a cavidade glenóide se torna mais rasa predispondo a luxação posterior do ombro.


O segundo tipo mais frequente é a paralisia braquial total ( C5 / C6 / C8 / T1) que corresponde a 24% dos casos. Aqui, todo o membro é flácido e não há resposta a estímulos sensitivos. Acrecenta-se a ausência do reflexo de preensão palmar e presença de fenômenos vasomotores como palidez ou vermelhidão da pele. Pode ocorrer lesão do gânglio cervicotorácico ou estrelado manifestando a síndrome de Claude-Bernard-Horner ipsilateral.Os demais reflexos também estão ausentes e algumas vezes com a evolução do processo a paralisia total regride para uma paralisia superior.


A terceira forma , mais rara , é a paralisia braquial baixa, inferior ( C8 / T1 ) conhecida como paralisia de Klumpke. Aqui, existe déficit motor e sensitivo da mão, estando o ombro e o cotovelo com mobilidade ativa preservada. O reflexo de Moro e bicipital estão presentes , mas o de preensão palmar está ausente devido a paralisia da musculatura flexora do punho e dedos. Ocorre déficit sensorial da borda ulnar do antebraço e mão sendo comum a associação com síndrome de Horner. Como em geral há neurotmesis ou avulsão das raízes inferiores o prognóstico é pior, não há recuperação espontânea e criança evolui com atrofia muscular e diminuição do crescimento do membro.


Todas essas formas evoluem de acordo com o grau de lesão neuronal e se não houver recuperação na contração do bíceps braquial e do deltóide até o terceiro mês de idade provavelmente há neurotmesis e necessidade de exploração cirúrgica. Caso haja alguma contração em um desses músculos até o segundo mês de vida o prognóstico é melhor e a recuperação completa mais provável.


Ainda como abordagem diagnóstica podemos solicitar alguns exames como a radiografia simples à procura de fraturas associadas e das deformidades osteoarticulares possíveis numa fase mais tardia. A ultrasonografia do ombro pode mostrar deslocamentos epifisário proximal do úmero que inicia sua ossificação a partir do terceiro mês de idade. A mielografia cervical ou radiculografia que pode ser feita a partir da terceira semana de vida e permite identificar avulsões, lacerações e meningoceles traumáticas ao longo das raízes. A tomografia computadorizada e , melhor ainda, a ressonância nuclear magnética podem mostrar claramente a lesão e , por fim, o estudo eletroneuromiográfico de grande valor na identificação do nervo lesado ,mas principalmente no acompanhamento desses pacientes sobretudo na recuperação pós-operatória.


A exploração clínica e complementar minunciosa deve ser rotina para todos os casos no sentido de excluir diagnósticos diferenciais como a paralisia cerebral , lesões da cintura escapular como fraturas da clavícula, úmero e deslocamentos epifisários proximal do úmero, osteomielite neonatal, artrite piogênica do ombro e sífilis congênita.


3 Terapêutica


O tratamento inicial é conservador, baseado na imobilização do RN já no berçário por enfaixamento toracobraquial por 10 dias para aliviar a dor e permitir que o edema das fibras lesadas regrida. Então , indica-se fisioterapia suave com profissional experiente para previnir as retrações musculares e deformidades osteoarticulares, em geral, mantida até os 6 meses de idade com exercícios passivos de abdução e rotação externa do membro, flexão e extensão do cotovelo e supinação do antebraço em movimentos simples e delicados que possam ser orientados aos pais para a manutenção dos mesmos.

A terapia de imobilização em esgrimista ou estátua da liberdade foi abandonada pois não é eficaz e pode levar a rigidez articular e luxação inferior do ombro.


Quando o paciente não demonstra bom resultado clínico ou quando no terceiro mês de vida não manifesta contração do bíceps e ainda nos casos tardios com deformidades fixas está indicada a conduta cirúrgica.


A reconstrução do plexo braquial tem como via de acesso uma incisão que acompanha a borda posterior do músculo esternocleidomastóideo e continua sobre a clavícula até a região deltopeitoral, exposto o plexo, realiza-se através de técnicas de microcirurgia as reparações nervosas, enxertos de nervos , neurotizações e neurólises no sentido de recuperar principalmente a função dos nervos supra-escapular, musculocutâneo, axilar e demais fascículos lesados na paralisia superior e ainda o nervo mediano na paralisia total. No pós operatório o membro é imobilizado em aparelho gessado e a recuperação só pode ser notada a partir do oitavo mês após a cirurgia.


Nas paralisias inferiores e totais onde é mais comum ter lesão proximal á medula espinhal a conduta cirúrgica é menos eficiente pois várias fibras não podem ser reparadas e em muitos casos de paralisia de Klumpke a cirurgia não oferece efeito algum.


Para os casos tardios, inicia-se a correção das sequelas após o terceiro ano de idade no sentido de corrigir deformidades ou melhorar algumas limitações do movimento, principalmente ao nível do ombro e cotovelo.Nesse caso só faz sentido se a função da mão estiver boa o suficiente para garantir uma melhor qualidade de vida e deve ser indicada de preferência antes que surjam as deformidades ósseas.


Foram desenvolvidas muitas técnicas com resultados distintos, mas todas baseadas em alongamentos de partes moles, transferências musculares, tenotomias e osteotomias para melhorar o sincronismo muscular diminuindo as restrições funcinonais.

A operação de Server preconiza a tenotomia do peitoral maior e subescapular para melhorar a abdução e rotação externa do ombro, em geral, se associa a operação de L'episcopo que transfere o músculo redondo maior para a porção posterolateral do úmero junto á borda lateral do tríceps braquial. Zachary modificou

esta última transferindo também o grande dorsal com o redondo maior e , por fim, surgiu a operação de Hoffer que transfere esses dois músculos para o manguito rotador associado à tenotomia do peitoral maior e excisão parcial do processo coracóide geralmente deformado. No pós-operatório segue-se imobilização por 4 semanas seguido do uso de órteses que permitam ser removidas para os exercícios durante mais 6 meses.

Persistindo a rotação interna após esses procedimentos em partes moles indica-se a osteotomia rotadora externa do úmero feita geralmente em adultos com boa congruência articular baseada na osteotomia transversa no terço médio, rotação externa do osso e fixação com placa de compressão.


Para o cotovelo faz-se transferências musculares para o bíceps usando o peitoral maior , tríceps ou o grande dorsal e em alguns casos , quando o epicôndilo medial do úmero está maduro opta-se pela flexoplastia de Steindler que transfere os músculos flexopronadores do antebraço e o epicôndilo para uma posição mais proximal no úmero.


Enfim a paralisia obstétrica depende de uam bom acompanhamento pré-natal e do parto na intenção de previnir complicações que por muitas vezes são difíceis de tratar tornando a atuação multidisciplinar que inclui o obstetra, pais, pediatras, fisioterapêutas e ortopedistas o instrumento fundamental no combate a esses deformantes traumatismos.

Poliomielite


Introdução

A Poliomielite, geralmente chamada de pólio, é uma infecção altamente contagiosa causada pelo póliovirus. Em uma porcentagem pequena de pessoas infectadas, o vírus ataca as células nervosas no cérebro e na espinha dorsal, particularmente as células nervosas da espinha dorsal que controlam os músculos envolvidos nos movimentos voluntários como caminhar. A destruição destes neurônios causa paralisia permanente em um em cada 200 casos.

A infecção é transmitida por contato direto com partículas do vírus que são eliminadas pela garganta ou pelas fezes. A doença foi erradicada virtualmente no hemisfério ocidental depois da introdução da vacina com vírus inativo em 1955 e a vacina, por via oral, com vírus atenuado em 1961. Acredita-se que a pólio será erradicada mundialmente em breve. Campanhas de vacinação tiveram sucesso em reduzir o número de países onde a pólio é endêmica (onde acontece localmente). Em 1988, mais de 120 países tinham o póliovirus de forma endêmica. Em 1998, 50 países tinham a pólio endêmica, e em 2002, só seis países tiveram ainda infecção circulante localmente. Hoje, 90 por cento da pólio endêmica está inserida dentro da Índia, Nigéria e Paquistão. Porém, em países em desenvolvimento, alguns indivíduos permanecem ainda sem vacinação, e os serviços de saúde pública ineficientes e a higiene precária promovem a expansão do vírus. Pessoas que viajam a estas áreas do mundo têm que ter a imunização em dia.

Hoje a pólio só acontece em países desenvolvidos como uma complicação rara da imunização com a vacina de pólio com vírus vivo atenuado. A poliomielite paralítica causada pela vacina ficou mais rara recentemente porque países que erradicaram a pólio estão trocando a vacina da pólio atenuada para a forma inativa, que nunca causa a doença.

Quadro Clínico

Há duas formas mais comuns da pólio:

  • Poliomielite Abortiva: Esta é a forma que acontece principalmente em crianças jovens e é a mais comum das duas. A doença é moderada e o cérebro e a espinha dorsal não são afetados. Os sintomas aparecem de três a cinco dias após a exposição ao vírus e incluem febre leve, dor de cabeça, dor de garganta, vômitos, falta de apetite, e uma sensação geral de indisposição e desconforto (como uma gripe).
  • Poliomielite Paralítica: É a forma mais severa da doença que se desenvolve aproximadamente de sete a catorze dias depois da exposição ao vírus. Os sintomas incluem febre, dor de cabeça severa, pescoço e duro, e dor muscular profunda. Algumas pessoas sofrem anormalidades temporárias da sensibilidade da pele. Espasmos musculares e uma tendência a reter urina são comuns. A fraqueza muscular e a paralisia podem se desenvolver rapidamente ou gradualmente durante os picos de febre, mas a paralisia não continua a piorar depois que a febre cede. A doença atinge geralmente os músculos das pernas, mas as áreas afetadas dependem de que altura da espinha dorsal ocorreu a infecção e pode incluir os braços, músculos abdominais, tórax, pescoço, e músculos da garganta. A insuficiência respiratória acontece se o vírus infetar os nervos da espinha dorsal que controlam os músculos respiratórios do tórax (parte mais alta da coluna) ou as partes do cérebro envolvidas na respiração.

Diagnóstico

O diagnóstico da pólio é baseado no exame neurológico. Seu médico pode suspeitar que você tenha pólio se você tiver febre com fraqueza ou paralisia das pernas que afetam principalmente um lado de seu corpo. Ele irá examinar seus reflexos musculares e procurará alguma área de fraqueza muscular, contrações musculares anormais, e diminuição do tônus muscular. Podem ser colhidas amostras de secreção da garganta ou das fezes para identificar o póliovirus em testes de laboratório. Também podem ser solicitados exames de sangue para identificar os anticorpos do vírus que são produzidos pelo sistema imune se você tiver a infecção.

Prevenção

Dependendo de onde vivem, as crianças devem ser imunizadas com uma ou ambas as formas de vacinação da pólio: a vacina Salk com póliovirus inativado que é administrada através de injeção ou a Sabin, vacina da pólio oral com vírus vivo atenuado, que é administrada através da boca. A Sabin provê a melhor proteção contra a pólio. Porém, em casos raros, pode causar a pólio paralítica. Por isto, alguns países onde agora a pólio não é mais endêmica usa-se só a vacina da pólio Salk, inativada, que é quase tão efetiva quanto a Sabin.

Tratamento

Não há nenhuma droga que mate o vírus uma vez a infecção tenha começado. O tratamento é dirigido aos sintomas da doença. Pessoas com a forma abortiva da doença são tratadas com repouso na cama e remédios para controlar a febre e as dores musculares.

A forma paralítica da doença pode requerer tratamento adicional, incluindo:

  • Fisioterapia: A fisioterapia previne o dano adicional aos músculos paralisados. O tratamento da paralisia depende de quais músculos foram afetados.
  • Medidas para prevenir infecções urinárias — Se os músculos da bexiga normalmente não se contraem, a bexiga pode não esvaziar completamente. Isto pode provocar infecções urinárias. O uso de sondas para esvaziar a bexiga pode ser necessário, e a longo prazo, os antibióticos podem ser recomendados em alguns casos.
  • Apoio Mecânico à Respiração — Algumas pessoas têm problemas em manter suas vias aéreas abertas para respirar depois de uma infecção de poliomielite, porque os músculos respiratórios estão fracos ou paralisados. Neste caso, um tubo (cânula) pode ser colocado na traquéia (a traquéia é o tubo que conecta a boca aos brônquios pulmonares). Este tubo é colocado por uma abertura no pescoço, chamada traqueostomia. O tubo de traqueostomia pode receber o ar de uma máquina chamada ventilador. Um cateter preso a um motor de vácuo (sucção) pode ser usado para remover o muco excessivo pelo tubo de traqueostomia. Pessoas que precisam de respiração artificial a longo prazo têm que viver em uma instituição (geralmente hospital) que é provida de pessoal de enfermagem e terapeutas que são qualificados no cuidado respiratório.

Qual médico procurar? (URGÊNCIA)

Procure imediatamente um neurologista em um serviço de emergência se houver qualquer sinal de fraqueza ou paralisia muscular, particularmente quando acompanhadas de febre. Dor de cabeça intensa com pescoço duro também requer atenção médica.

Prognóstico

Pessoas com a forma abortiva da poliomielite recuperam completamente, e a maioria das pessoas com a forma paralítica da doença que permaneceu paralisada, recuperam-se completamente. Menos que 25 por cento das pessoas com pólio se tornarão inválidos para o resto da vida. A cirurgias ortopédicas corretivas e adaptacionais, além de fisioterapia, individualizadas para cada caso específico.