segunda-feira, 18 de maio de 2009

CIFOSE VERTEBRAL



INTRODUÇÃO

A coluna vertebral apresenta 4 curvaturas no plano sagital (lordose cervical, cifose torácica, lordose lombar e cifose sacro-coccígea), que são balanceadas e cuja presença tem sido interpretada sob o ponto de vista biomecânico, como possuindo o objetivo de aumentar a resistência mecânica da coluna vertebral, aumentar a sua capacidade de absorção de choques e também a sua flexibilidade.
Existe muita controvérsia com relação aos limites da normalidade das curvas sagitais da coluna lombar. Na coluna torácica os valores acima de 50 a 55 graus são considerados como deformidade cifótica, e na coluna cervical ou lombar, qualquer curvatura de angulação dorsal pode ser considerada como cifose patológica.


A etiologia da cifose patológica abrange um grande número de doenças (congênitas, distúrbios
do crescimento, trauma, tumores, processos infecciosos, degenerativas ou iatrogênicas) que alteram a biomecânica da coluna vertebral nas suas funções básicas. (Figura 1).

Os elementos da parte anterior da coluna vertebral (corpo vertebral e disco intervertebral) resistem às forças de compressão, e os elementos posteriores (lâmina, articulações, ligamentos
supra e interespinhoso) resistem às forças de tração. A deformidade cifótica ocorre quando a
coluna vertebral é incapaz de resistir a uma ou ambas as forças (compressão ou tração).

O tratamento da cifose patológica é cirúrgico, com exceção da Doença de Scheuermann com valores angulares abaixo de 70 a 75 graus, que apresenta bons resultados com o tratamento conservador(6). O tipo de tratamento cirúrgico empregado no tratamento da cifose patológica está intimamente relacionado às características biomecânicas e morfopatológicas da eformidade, e também à presença de compressão das estruturas nervosas, existindo muitas opções técnicas para resolver esse problema.


Causas da cifose

Hipercifose Etiologia Tipos Incidência Evolução Tratamento Conservador Tratamento Cirúrgico
Dorso Curvo Juvenil Postural Leves até 50º
Moderadas > 50º
Mais comuns no sexo feminino Podem se estruturar Eficiente - órtese ou
fisioterapia postural
Raramente indicado







Doença de Scheuermann Cunhamento vertebral >5º Leves até 50º
Moderadas 50-70º
Severas >75º
- Progressivas e dolorosas Fisioterapia nas curvaturas leves Moderadas e severas
Paralíticas Neuromuscular Miopáticas
Neuropáticas
Depende da doença primária Aumenta a fraqueza muscular piora a deformidade Pouco eficientes Operação precoce/td>
Congênitas Malformação Falhas de formação - Podem causar quadro neurológico Pouco eficientes Precoce
Inflamatórias Osteomielites Leve moderada e severa
Agudas e crônicas
Aumentando no presente Progressivas se não tratada Clínico medicamentoso
Fisioterapia
Se progressiva ou com quadro neurológico
Pós traumáticas Fraturas – Trauma e Osteoporose Fraturas instáveis Agudas e crônicas Jovens- Trauma osteoporose – senil sedentário Pode evoluir – bom nas osteoporóticas Agudas gesso e colete – crônicas fisioterapia analgésica Se progressivas – raramente nas osteoporóticas


Diagnóstico e exame

A observação do doente evidencia a curvatura da coluna (corcunda) que nem sempre é reconhecida pelo próprio, mas pelos familiares e amigos. A radiografia da coluna confirma o diagnóstico.

Tratamento

Depende da causa que origina a deformação: se é consequência de uma postura incorreta, o tratamento é feito por meio de exercícios de fisioterapia, pelo uso de colchões mais firmes e, se necessário, o uso de coletes ortopédicos até se completar o crescimento bem como a adaptação de palmilhas posturais que incrementam o tempo e a eficácia do tratamento; o tratamento dos outros tipos de cifose inclui a identificação e tratamento da causa. Dentre as técnicas de fisioterapia podemos utilizar a Reeducação Postural Global (RPG) que é um método totalmente isento de medicamentos e consiste de manipulações vertebrais e de membros, visando a liberação e alongamento total de músculos que com o passar dos anos ficaram encurtados causando os desvios posturais. Estas manipulações são sincronizadas com respiração específica para cada caso. É solicitado ao paciente um determinado tipo de respiração, como p. ex.: respiração abdominal, respiração apical etc. Assim haverá um ajuste entre respiração e postura. Isto é necessário pois o principal músculo da respiração(músculo diafragma) tem uma grande importância em muitos desvios.


O tipo de tratamento realizado estava relacionado com as características da cifose (raio longo ou curto, flexibilidade e magnitude).


Nas curvas de raio longo e flexíveis era inicialmente realizada a instrumentação e artrodese posterior, seguida de artrodese anterior, enquanto que nas curvas de raio longo e rígidas, inicialmente era realizada a liberação e artrodese anterior, seguida da instrumentação e artrodese posterior. Nos pacientes portadores de espondilitite anquilosante foi realizada a osteotomia posterior uni ou multisegmentar, seguida de fixação e artrodes posterior . A osteotomia posterior acompanhada de fixação e artrodese, segundo a técnica, foi realizada em 1 paciente com doença de Scheuermann.


Nas curvas de raio curto com cifose angular e rígida, inicialmente era realizada a liberação anterior e descompressão das estruturas nervosas quando necessário, seguida da artrodese
anterior e posterior, tendo sido realizada a fixação posterior quando as condições do tecido
ósseo permitia. Nas curvas rígidas e nas quais havia a intenção da correção angular, o tratamento
era realizado em 3 etapas, tendo sido iniciado pela liberação posterior, seguido da liberação e artrodese anterior, e fixação e artrodese posterior. A instrumentação posterior foi utilizada
em 11 pacientes, tendo sido utilizado sistema de parafusos pediculares (sistema USIS) em 6 pacientes; sistema de ganchos e parafusos pediculares (Cotrel-Dubousset) em 5 pacientes. Em
2 pacientes não foi utilizado sistema de fixação, tendo sido realizada somente a artrodese anterior em 1 paciente e descompressão e artrodese anterior associada com artrodese posterior no outro
paciente.


A artrodese anterior foi realizada em 6 pacientes, tendo sido utilizado enxerto córtico-esponjoso em 4 pacientes e da fíbula em 3. No período pós-operatório 4 pacientes não utilizaram imobilização, 8 utilizaram colete gessado e 1 paciente colete de Jewett, por um período que variou de 3 a 9 meses (média 4,7 meses). Os principais parâmetros avaliados nesse grupo de pacientes estudados foram à correção radiográfica da deformidade e a sua manutenção durante
o seguimento dos pacientes, a integração do enxerto ósseo, a melhora do quadro neurológico
e a melhora do aspecto estético.