quarta-feira, 6 de maio de 2009

Gonartrose: Osteoartrose de Joelho Capítulo 1


Gonartrose


A artrose do joelho pode surgir em consequência de trauma, infecção, meniscectomia, lesão ligamentar ou qualquer outra agressão articular, mas também pode surgir sem causa aparente.
A gonartrose atinge mais o sexo feminino que o masculino. Isto deve-se às diferenças anatómicas entre os dois sexos: maior diâmetro transversal da bacia feminina (vantagem obstétrica) que implica um maior ângulo em valgo do joelho.



A estrutura mecânica do ortostatismo e da marcha humana assenta na posição vertical das tíbias. Na marcha, quando apenas um pé apoia no solo e o outro avança (fase de apoio), o peso do corpo ficaria medialmente ao eixo da tíbia apoiada, se não existissem importantes mecanismos de recentragem da carga. Um desses mecanismos é dinâmico e é obtido pela acção do músculo tensor da fáscia lata; o outro é estático ou anatómico e deriva da inclinação para dentro das diáfises femurais que assim colocam os joelhos e tíbias o mais próximo possível do eixo das cargas geradas pelo peso do corpo (as tíbias são verticais).

Durante a marcha, o stress na cartilagem articular é muito maior do que o considerado unicamente pelo peso do corpo. A deformidade varizante pode facilmente sobrecarregar o compartimento medial, levando à ruptura da cartilagem.


A. Durante o apoio, o peso do corpo concentra-se mais no compartimento interno.
B. O tensor da fáscia lata recentra as cargas, no eixo do joelho em apoio.

A gonartrose começa exactamente nas áreas de menor contacto entre as duas superfícies articulares , que são os locais onde a nutrição da cartilagem hialina é menor pois depende do embebimento/esvaziamento (efeito de esponja). A tendência degenerativa que conduz à artrose do compartimento externo da tróclea fémuro-rotuliana será tanto maior quanto maior for o ângulo em varo do joelho, porque menor a nutrição das suas cartilagens.
A gonartrose é caracterizada pela presença de: dor, espasmos musculares, rigidez, limitação do movimento, desgaste e fraqueza muscular, tumefação articular, deformidades, crepitação e perda de função. Durante a inflamação ocorre calor, rubor, tumefação e dor. (Thompson , 1994, Apley, 1998)

A dor de um doente com artrose tem um ritmo, ou seja, tem um modo de ser ao longo do dia. É uma dor mecânica, pelo facto de se agravarem ao longo do dia (devido a esforços) melhorando quando o doente repousa. A rigidez surge, sobretudo, ao iniciar os movimentos sendo esta de curta duração. A limitação do movimento pode surgir precocemente, ao contrário das deformações que, em regra são tardias.

Os músculos quadricípete e isquiotibiais, sofrem hipotrofia podendo esta estar relacionada com o desuso, devido ao quadro álgico, que provoca a limitação do movimento e da função.


Anatomofisiologia do Joelho

14.07.07

O joelho, do latim Genu, é um complexo articular que envolve as seguintes estruturas ósseas:

  • Fémur;
  • Tíbia;
  • Rótula.

O joelho é a articulação intermédia do membro inferior e é a maior do corpo, sendo ela constituída segundo a maioria dos autores, nomeadamente por Kapandji e Magee, por três articulações: a tíbio-femural, a fémuro-rotuliana e tíbio-peroneal superior.
Contudo, Norkin, não considera a articulação tíbio-peroneal superior como parte do complexo articular do joelho, uma vez que não está contida no interior da cápsula articular do joelho.
Do ponto de vista mecânico, Kapandji considera o joelho é um caso surpreendente, visto que deve conciliar dois imperativos contraditórios:

  • Possuir uma grande estabilidade em extensão máxima;
  • Adquirir uma grande mobilidade a partir de certo ângulo de flexão.

O joelho resolve estas contradições graças a dispositivos mecânicos extremamente sofisticados; porém, como as suas superfícies possuem um encaixe frouxo, condição necessária para uma boa mobilidade, ele está sujeito a entorses e luxações.
Quando está em flexão, posição de instabilidade, o joelho está sujeito ao máximo a lesões ligamentares e dos meniscos.

Figura 1: Vista anterior da extensão e flexão do joelho.

Em extensão é mais vulnerável a fracturas articulares e a rupturas ligamentares. (Fig.1)

Articulação tíbio-femural

Esta é uma articulação classificada segundo Magee, em dobradiça modificada que apresenta três graus de liberdade. As superfícies articulares da tíbia e fémur não são congruentes, o que capacita os dois ossos a moverem-se em quantidades diferentes, com orientação dos músculos e ligamentos. Os dois ossos aproximam-se da congruência em extensão completa e rotação lateral da tíbia – posição de máxima aproximação.

A posição de repouso desta articulação é de 25º de flexão.

O espaço entre a tíbia e o fémur é parcialmente preenchido por dois meniscos que são fixados aos côndilos tibiais e aumentam a congruência e também ajudam na lubrificação e nutrição da articulação (fig. 2). Eles melhoram a distribuição do peso e aumentam a área de contacto entre os côndilos. O menisco medial é uma parte pequena de um círculo grande (em forma de C) e é mais espesso posterior que anteriormente. O menisco lateral é uma parte grande de um círculo pequeno (em forma de O) e é, geralmente, uniforme na sua espessura (fig. 3). Ambos os meniscos são mais espessos ao longo da periferia comparativamente com a margem interna.

Figura 2. Posicionamento dos meniscos. Figura 3. Tamanho dos meniscos.

Superfície Articular Fémural

Na superfície distal do fémur encontram-se duas grandes saliências de cada lado, são os côndilos medial e lateral, sendo o medial mais longo. Estas estruturas são separadas pelo sulco ou face intercondilar e unem-se anteriormente na face ou superfície patelar (fig. 4 a).
Devido à obliquidade da diáfise do fémur, o côndilo lateral estende-se directamente alinhado com a diáfise, ao invés do medial, que é mais proeminente, resultando com isso numa superfície fémural distal horizontal apesar da obliquidade da sua diáfise (fig. 4 b).

Figura 4. a. Superfície articular do fémur; b. Proeminência do côndilo interno relativamente à obliquidade da diáfise do fémur 6.

Superfície Articular Tibial

As superfícies articulares sobre a tíbia que corresponde às assimétricas do fémur, são os côndilos medial e lateral ou pratos tibiais medial e lateral. A tíbia é proximalmente mais alargada que a sua diáfise e sobressai-se posteriormente além da diáfise. A superfície articular do côndilo tibial medial é 50% maior que a do lateral e corresponde ao côndilo fémural medial (fig.5 a).

Figura 5. a. Visão superior das superfícies articulares da tíbia ilustrando as diferenças de tamanho dos pratos tibiais; b. Face posterior da articulação tíbio-femural.


Articulação Fémuro-Rotuliana

É uma articulação plana modificada, sendo a superfície articular lateral da rótula mais larga. Existem movimentos longitudinais, transversais e rotações. É formada pela superfície anterior distal do fémur – face patelar, e a faceta ímpar da rótula.
A rótula contém a mais espessa camada de cartilagem do corpo. Ela possui cinco facetas: superior, inferior, medial, lateral e ímpar. Sendo a faceta ímpar a que mais frequentemente é afectada em primeiro na condromalácia da rótula.

Superfície Articular Rotuliana

A superfície posterior da rótula é recoberta pela cartilagem articular e dividida por uma crista vertical.
A rótula melhora a eficácia da extensão durante os últimos 30º de extensão (até 0º de extensão, a perna fica recta), porque ela mantém o tendão do quadricípete afastado do eixo do movimento. A rótula também funciona como um guia para o tendão do quadricípete (fig. 6); controla a tensão capsular do joelho de modo a minimizar a pressão de compressão no sulco intercondilar (fig. 7); actua como um escudo ósseo para a cartilagem dos côndilos fémurais e aperfeiçoa o aspecto estético do joelho (fig. 8).

Image of pillow under knees Knee exercises Image of bent knee

Fig.6. Vantagem da rótula na extensão do joelho.

Fig7. A rótula controla a pressão no joelho.

Fig. 8. Vista lateral do efeito estético da rótula.

Articulação Tíbio – Peroneal Superior

É uma articulação sinovial plana entre tíbia e a cabeça do peróneo. O movimento ocorre nesta articulação com qualquer actividade que envolva a tíbio – társica, daqui surgem as divergências entre autores, sobre a consideração desta articulação no complexo articular de joelho.
A hipo mobilidade nesta articulação pode conduzir à dor na área do joelho devido ao peso corporal.
O joelho tem um papel importante no suporte do corpo durante actividades estáticas e dinâmicas, sendo uma das maiores articulações do corpo e também a mais complexa.
O complexo articular do joelho é composto por duas articulações, a tíbio-femural e a fémuro-rotuliana, localizadas no interior de uma única cápsula articular. Assim, é uma articulação composta e complexa, com dois graus de liberdade (biaxial).
As superfícies articulares (côndilos femurais, côndilos tibiais e rótula) são caracterizadas pelo seu grande tamanho e pelas suas formas incongruentes , tendo uma importante influência nos movimentos do joelho.

Cápsula articular

A cápsula articular que reveste as articulações (tíbio-femural e fémuro-rotuliana), em geral, muito fina e deficiente em algumas áreas. Está fixa ao fémur acima da fossa intercondilar, às margens dos côndilos femurais, às margens da rótula e às margens dos côndilos tibiais.
A cápsula é reforçada posteriormente por um número de músculos e pelos ligamentos poplíteo oblíquo e arqueado. Os ligamentos colaterais reforçam os lados da cápsula. Anteriormente a rótula, o tendão do quadricípete superiormente e o ligamento rotuliano. Anteromedial e anterolateralmente expansões do músculo vasto medial e vasto lateral vão da rótula e ligamento rotuliano aos ligamentos colaterais, formando os retináculos patelares.

Ligamentos

Os vários ligamentos do joelho são importantes para a sua estabilidade. O end-feel do joelho é duro, mas não há embate ósseo, o bloqueio é dado pela tensão dos ligamentos em extensão. A função de cada ligamento será explicada com mais pormenores adiante (em 2.3), mas cabe-lhes essencialmente resistir ou controlar:

  • Extensão excessiva;
  • Stresse de valgo ou varo;
  • Deslocamento anterior ou posterior da tíbia ou do fémur;
  • Rotação interna ou externa da tíbia ou fémur;
  • Movimentos combinados de rotação da tíbia com deslocamento AP.

Ligamentos colaterais

São extracapsulares. O LCM fixa-se no aspecto medial do epicôndilo femural medial, orientado anteriormente para inserir-se na face medial da tíbia. Uma ou mais bolsas podem estar presentes profundamente ao ligamento. O LCL, mais arredondado e em forma de cordão. Está fixo no epicôndilo femural lateral e insere-se posteriormente, na cabeça do perónio. Ao contrário do LCM, o LCL não tem fixações no menisco ou na cápsula articular (figura 9).

Ligamentos cruzados

São intra-articulares, estão localizados centralmente no interior da cápsula, mas encontram-se fora da cavidade sinovial. São nomeados de acordo com as suas inserções tibiais (figura 4). O LCA origina-se na parte posterior do aspecto interno do côndilo femural lateral, passa sob o ligamento transverso e fixa-se na tíbia anterior. Os numerosos fascículos podem ser agrupados em BAM e em BPL. O LCP origina-se no aspecto interno do côndilo femural medial e fixa-se na parte posterior da tíbia. É menos oblíquo e menor do que o LCA. Os seus fascículos também podem ser divididos em BAM e BPL.

LCM – ligamento colateral medial
LCL – ligamento colateral lateral
LCA – ligamento cruzado anterior
BAM – banda antero medial
BPL – banda postero lateral
LCP – ligamento cruzado posterior

Figura 9: Vista anterior do joelho em flexão e posterior do joelho em extensão, permitindo a visualização dos ligamentos colaterais e cruzados.

Ligamentos posteriores

A parte póstero-medial da cápsula é reforçada por uma expansão tendinosa do músculo semi-membranoso, denominada ligamento poplíteo oblíquo, que passa desde um ponto posterior ao côndilo tibial medial e fixa-se na parte central da parte posterior da cápsula articular. A cápsula póstero-lateral é reforçada pelo ligamento poplíteo arqueado, que emerge da cabeça posterior do perónio e passa acima do tendão do músculo poplíteo para fixar-se na área intercondilar da tíbia e do epicôndilo femural lateral.

Bolsas sinoviais e bolsas de gordura

O extenso aparelho ligamentar da articulação do joelho e a grande excursão dos segmentos ósseos dão origem a forças substânciais de fricção entre estruturas musculares, ligamentares e ósseas. Numerosas bolsas previnem ou limitam tais forças degenerativas, tais como a bolsa suprapatelar (figura 10), subpopliteal e a bolsa do gastrocnémio. A bolsa suprapatelar está entre o tendão do quadricípete e a parte anterior do fémur; a bolsa subpopliteal está entre o tendão do músculo poplíteo e o côndilo femural lateral e a bolsa do gastrocnémio fica entre o tendão da acbeça medial do músculo e o côndilo femural medial.
Muitas outras bolsas estão associadas ao joelho, mas não comunicam com a cápsula sinovial, estão separadas da cavidade articular do joelho. A bolsa pré-patelar, localizada entre a pele e a superfície anterior da rótula, auxilia o movimento livre da pele sobre a rótula durante a flexão e extensão. A bolsa infrapatelar subcutânea está entre a pele e o tendão rotuiano. A bolsa infrapatelar profunda está localizada entre o tendão rotuliano e a tuberosidade anterior da tíbia, auxiliando na redução da fricção entre eles. Está separada da cavidade sinovial da articulação pelo coxim de gordura infrapatelar.
Há ainda pequenas bolsas que estão associadas a ligamentos e outros tendões do joelho. Geralmente, há uma bolsa entre o LCL e o tendão do bicípete femural (figura 10) e entre o LCL e o músculo poplíteo. Também há uma bolsa bem profunda do LCM, que o protege dda fricção exercida pelos tendôes dos músculos semitendinoso e o grácil, que cruzam o LCM.

Figura 10: Vista anterior do joelho permitindo a visualização das bolsas, entre outras estruturas.


Membrana sinovial

A cavidade do joelho é a maior do corpo, sendo o seu revestimento sinovial o mais extensivo e envolvente do corpo. A membrana sinovial adere à parede interna da camada fibrosa, excepto posteriormente onde a sionovial se invagina anteriormente, seguindo o contorno do sulco intercondilar femural. A sinovial invaginada adere ao aspecto anterior e laterais do LCA e LCP, o que resulta nesses ligamentos ficarem contidos no interior da cápsula, mas fora da bainha sinovial.
Entre a rótula e a tíbia, ela reveste o coxim adiposo infrapatelar. Uma prega, chamada prega sinovial infrapatelar, orienta-se posteriormente ao coxim adiposo e vai até à fossa intercondilar do fémur. De cada lado dessa prega divergem outras pregas para as margens laterais da rótula.

Fossa poplítea e enervação da articulação

É uma área que se situa na parte posterior do joelho. Os seus limites superiores são o bicípt femural, lateralmente, e o semitendinoso e semimembranoso, medialmente. Inferiormente, está limitado pelo músculo plantar e pela porção lateral do gastrocnémio, lateralmente, e pela porção medial do mesmo músculo, medialmente. O tecto é formado pela fáscia poplítea e o assoalho pela face poplítea do fémur,pelo ligamento poplíteo oblíquo e pela fáscia sobre o músculo poplíteo. A fossa poplítea contém os nervos peroniais comuns e tibial, os vasos poplíteos (artéria e veias poplíteas), o nervo cutâneo posterior da coxa, o ramo genicular do nervo obturatório, a veia safena parva, linfónodos, bolsas e gordura.
O joelho é enervado por ramificações dos ramos musculares do nervo femural e pelo nervo safeno. Recebe um número variável da ramos do nervo tibial, peronial comum e obturatório.

Músculos

O quadricípete faz a extensão do joelho, a sua única porção que cruza duas articulações é o recto anterior. Os flexores são os ísquio-tibiais (biarticulares), auxiliados pelo grácil, sartório e gastrocnémio. Segundo Gardner, é improvável que o poplíteo contribua para a flexão do joelho. O bícipete femural faz a rotação lateral, enquanto que o semitendinoso e o semimembranoso a rotação medial. Segundo Gardner, o semimembranoso não participa na rotação medial, mas sim o poplíteo, sendo considerado importante para “destrancar” a articulação.

Quadro I – Quadricipte

Músculos

Origem

Inserção

Acção

Inervação

Quadricipete

Recto anterior

Espinha ilíaca antero-inferior.

Os tendões das terminações das 4 porções deste músculo reúnem-se por cima da rótula, constituindo o tendão do quadricipete, que se insere na base e nos bordos laterais da rótula e na tuberosidade anterior da tíbia.

Flexão da coxa (é mais eficiente na flexão da coxa, com o joelho em flexão);
Extensão do joelho (é mais eficiente na extensão do joelho, quando a coxa se encontra em extensão);
Rotação lateral do joelho, quando este está flectido;
Rotação medial do joelho, quando este está flectido;

L2-L4/ plexo lombar / nervo femural; L4 – S1/ plexo sacral/ nervo para os músculos quadricípete e gémeo inferior

Femural

Face anterior e lateral dos 2/3 superiores da diáfise do fémur;

Vasto interno

Parte distal da linha intertrocantérica e no lábio medial da linha áspera do fémur;

Vasto externo

Grande trocanter e no lábio lateral da linha áspera do fémur;

Quadro II – Isquiotibiais

Músculos

Origem

Inserção

Acção

Inervação

Isquiotibiais

Bicipte femural

Tuberosidade isquiática;
Linha áspera do fémur;

As duas porções dão origem a um tendão comum, que se insere na cabeça do perónio e no côndilo lateral da tíbia;

Extensão da coxa (principalmente se esta estiver em flexão);
Flexão do joelho e retroversão da pélvis;
Rotação lateral do joelho;
Adução da coxa;

L4 – S3/ Plexo sacral/ Nervo isquiático

Semitendinoso

Face posterior da tuberosidade isquiática ;

Abaixo do côndilo medial da tíbia, por intermédio de um tendão comum com os músculos costureiro e grácil, na zona denominada por “pata de Ganso”

Extensão da coxa (principalmente se esta estiver em flexão);
Flexão do joelho e retroversão da pélvis;
Rotação medial do joelho;

L4 – S3/ Plexo sacral/ Nervo isquiático

Semimembranoso

Face lateral da tuberosidade isquiática (é mais profundo que o semitendinoso);

Face postero-medial do côndilo medial da tíbia;

Extensão da coxa (principalmente se esta estiver em flexão);
Flexão do joelho e retroversão da pélvis;
Rotação medial do joelho;

L4 – S3/ Plexo sacral/ Nervo isquiático

Quadro III – Gracilis

Músculo

Origem

Inserção

Acção

Inervação

Gracilis

Metade inferior do corpo da púbis; Ramo inferior da púbis e ísquio

Parte superior da superfície medial da tíbia (entre o sartório e o semitendinoso)

Adução e rotação medial da coxa; Flexão do joelho

L2 – L3 / plexo lombar / nervo obturador

Quadro IV – Gastrocnémios

Músculos

Origem

Inserção

Acção

Inervação





Gastrocnémios

Gémeos

Face posterior do côndilo lateral e medial do fémur;

Contribuem na formação do tendão de aquiles, tendão este, que se insere na tuberosidade do calcâneo (face posterior)

Os gémeos realizam a flexão do joelho; flexão plantar com tendência á inversão do pé, devido á forma das superfícies articulares da articulação sub-astragalina

L4-S3/ plexo sacral / nervo tibial

Solear

Na face posterior da cabeça do peróneo, na linha solear e no 1/3 médio da tíbia (posteriormente)

Quadro V – Sartório

Músculo

Origem

Inserção

Acção

Inervação

Sartório

Espinha ilíaca antero-superior

Desce ao longo da coxa, contornando-a pela parte medial, inserindo-se abaixo do côndilo medial da tíbia, por um tendão comum aos músculos semitendinoso e grácil (recto interno(, designando-se, esta zona da tíbia, por “Pata de Ganso”

Flexão, rotação lateral e abdução da coxa; Flexão e rotação medial da tíbia; Anteversão da pélvis


L2 – L4 / plexo lombar / nervo femural