quarta-feira, 6 de maio de 2009

Gonartrose: Osteoartrose de Joelho Capítulo 3




A Artrose é a mais comum das doenças articulares. Seu impacto económico é enorme, devido à incapacidade que provoca nos pacientes. Uma vez que foi a causa para a colocação de uma prótese de joelho à paciente em estudo, será feita uma abordagem sobre esta patologia.

Definição

A artrose é uma degenerescência articular de etiologia não-inflamatória que pode afectar uma ou várias articulações, sendo caracterizada pela degeneração da cartilagem que facilita o movimento destas. A cartilagem articular perde a sua elasticidade, integridade e consistência, o que leva também á perda de parte ou totalidade da sua capacidade funcional. A artrose do joelho é denominada por gonartrose.

Incidência

A artrose é mais prevalecente no homem do que na mulher até aos 45 anos de idade, mas depois torna-se mais dominante na mulher. A prevalência da doença aumenta com a idade em ambos os sexos.

A obesidade é um dos fatores que pode levar á artrose, dado que um peso excessivo sobre algumas articulações, é muito prejudicial. Nas pessoas que já sofrem desta patologia, o excesso de peso pode levar a que a artrose se converta num problema crónico, podendo por vezes ser criado um ciclo vicioso de obesidade – dor – repouso.

A explicação do predomínio da gonartrose no sexo feminino não é absolutamente clara, no entanto, o tipo de artrose que se localiza nos nódulos distais (os que estão mais próximos das unhas e dedos das mãos) afecta quase unicamente as mulheres. A paciente em estudo, apresenta artrose nos nódulos distais da mão direita.

Joelho Normal

Fundamento biomecânico do predomínio da gonartrose no sexo feminino

A estrutura mecânica do ortostatismo e da marcha humana assenta na posição vertical das tíbias. Os eixos de movimento das duas superfícies articulares tibiais, uma proximal para o fémur, outra distal para o astrágalo, são paralelos entre si e paralelos ao solo. As superfícies são, também, convenientemente perpendiculares à transmissão das cargas, constituindo assim uma coluna perfeita.
Se o ponto de aplicação das cargas for excêntrico, qualquer coluna é solicitada em flexão e pode ser destruída por fractura. Isso é importante para o caso das tíbias porque no tipo de marcha humana, quando apenas um pé e o outro avança (fase de apoio monopodálico) o peso do corpo ficaria medial e excêntrico ao eixo da tíbia que apoia, solicitando-a fortemente em flexão, se não existissem importantes mecanismos de recentragem de carga. Um desses mecanismos é dinâmico, obtido pela acção do músculo tensor da fáscia lata. Outro é estático ou anatómico. Deriva da inclinação para dentro das diáfises femurais, que assim colocam os joelhos e tíbias o mais próximo possível do eixo das cargas geradas pelo peso do corpo. Na mulher, devido à maior largura da bacia (uma vantagem obstétrica), as diáfises femurais fazem um ângulo maior que no homem com a vertical (em média, 17º na mulher e 14º no homem). O ângulo que a diáfise do fémur tem de fazer desde a bacia até ao joelho é, por isso, tanto maior quanto mais larga for a pélvis. Como o quadricípete se insere ao longo dos eixos das diáfises femurais, actua sobre a rótula, forçando ligeiramente a luxação externa. Os valores do ângulo da diáfise femural, ângulo Q,, superiores a 20º são manifestamente anormais, produtores de uma tendência luxante patológica.

Classificação

A artrose pode ser dividida em primária ou idiopática e secundária. A artrose primária pode atingir, sem etiologia conhecida, mais de uma articulação. Segundo Serra, é responsável por mais de 70% dos casos. A artrose secundária é uma forma mono-articular quando se relaciona com a irregularidade das superfícies articulares resultante de um traumatismo ou doença prévia.

Etiologia

A artrose resulta de uma combinação de factores, como por exemplo um traumatismo, uso repetido da articulação ou uma infecção. Estudos demonstraram que a gonartrose pode surgir em consequência de um trauma, infecção, menistectomia, lesão ligamentar ou qualquer outra agressão articular, mas também ocorre sem qualquer causa aparente. Esta, a artrose idiopática, é usualmente bilateral.
Segundo Serra (2001), conhecem-se causas capazes de levar à artrose idiopática, mas na maioria dos casos não se consegue encontrar uma causa óbvia (como o traumatismo ou a infecção). Já se pensou que o tempo de uso pudesse ser uma causa, mas após várias décadas de investigação nesse sentido, sabe-se hoje que a degenerescência articular não é, realmente, um processo natural do envelhecimento. E embora exista uma incidência ocupacional, variável com as profissões e com as articulações atingidas, também não deixa de ser intrigante a falta de relação com o tempo de profissão e o facto de certas articulações serem poupadas. Foram feitos esforços para relacionar a degeneração articular com alguma alteração do metabolismo dos condrócitos, mas sem grande resultado, uma vez que a cartilagem da articulação artrósica demonstra tantas capacidades regenerativas como degenerativas. Assim, a artrose idiopática parece resultar apenas do aumento prolongado do stresse mecânico. As alterações químicas reflectem a destruição enzimática secundária. Foi demonstrado, experimentalmente, que os sulfatos de mucopolissacáridos no espaço sinovial (elementos químicos soltos da matriz cartilagínea em degradação) incitam á resposta inflamatória que, por sua vez, mais provoca degenerescência articular, estas alterações inflamatórias estão associadas com alguns sintomas que encontramos na artrose, como a dor em repouso, já que a cartilagem não é enervada por receptores para a dor
Segundo Muhlen (1996), na doença generalizada, com afecção das articulações das pernas, mãos e coluna, a artrose ocorre principalmente devido a uma predisposição genética. A obesidade, tem sido associada ao aumento da prevalência de gonartrose.
Segundo Radin e colaboradores (1976), a artrose resulta quando há uma protecção insuficiente aos impactos, o que leva à lesão da cartilagem, que por sua vez leva a uma menor distribuição das forças por menor superfície de impacto; e a alterações ósseas por microfracturas, que levam à perda de capacidade de absorver impactos. Essas duas consequências permitem o aumento do stresse cartilagíneo, que origina fissuração e fragmentação da cartilagem, que leva a uma destruição enzimática e remodelação óssea, que vai sempre sofrer degenerescência

joelho com artose

Fisiopatologia

A principal característica da doença é a perda progressiva da cartilagem da articulação. No entanto, existem outras, tais como um novo crescimento ósseo logo abaixo da cartilagem, que leva à esclerose do osso, microfracturas e quistos ósseos. Além disso, ocorre o crescimento do osso nas margens da articulação, o que leva à formação de osteófitos, responsáveis pela restrição dos movimentos. Observa-se também uma reacção inflamatória nos tecidos moles que estão à volta da articulação, decorrente das alterações descritas anteriormente. Ao longo do tempo, pode ainda ocorrer uma atrofia muscular.
Os sinais e os sintomas são geralmente localizados. No início da doença, a dor ocorre quando o paciente movimenta a articulação, aliviando com o repouso. Com o tempo, a dor passa a ocorrer mesmo com esforço mínimo ou em repouso. A cartilagem não tem nervos, por isso não é sensível à dor. Esta é sentida através de outras estruturas que constituem a articulação. Alguns dados clínicos que ajudam a caracterizar o quadro são a dor, rigidez, deformidade (como o varismo), sinais inflamatórios (mínimos, mas com exacerbações), crepitação e claudicação. Além disso, ao usar um meio complementar de diagnóstico tal como o raio x, verifica-se que a artrose apresenta quatro sinais radiográficos clássicos: estreitamento da interlinha articular, condensação subcondral, presença de geodes e osteófitos. A eles há ainda que acrescentar a progressiva subluxação articular.


Sintomatologia

Os sintomas produzidos pela a artrose são nomeadamente dor de intensidade variável (depende da fase da doença), dificuldade em movimentar a articulação afectada. Na maioria das vezes a dor cessa com repouso e recomeça quando se inicia o movimento, sobretudo se este é rápido e não controlado (por exemplo, tentar levantar-se depois de ter permanecido durante algum, tempo). Efectuar certos esforços, como subir ou descer escadas, ou ainda, carregar pesos, também pode aumentar a dor ou promover o seu início.
Quando a articulação “aquece” após algum tempo de movimento, os sintomas incómodos diminuem, embora possam voltar a surgir se esse movimento se prolongar.

Prevenção

A artrose pode ser prevenida através da adopção de hábitos saudáveis, tais como, vigiar o peso, fazer uma dieta variada e equilibrada, mudar de postura com frequência, tentando-se evitar aquelas que sobrecarregam as articulações. A prática de exercícios suaves, tais como, caminhar, nadar, pedalar e fazer ginástica a um ritmo moderado também contribuem para a prevenção desta.

Tratamento

O tratamento médico consiste em analgésicos e anti-inflamatórios não esteróides, apoios de marcha (bengala, canadiana) ou de assento, fisioterapia e redução das actividades pesadas.
Como tratamento fisioterapêutico, é frequente o tratamento pelo frio do gelo (nas crises agudas recentes) ou pelo calor de lâmpadas de infravermelhos e por diatermia de ondas curtas (nas dores persistentes), que pode ocasionar uma remissão de meses. O exercício de fortalecimento muscular raras vezes tem sucesso, excepto no joelho feminino com algum tipo de sintomatologia artrósica inicial fémuro-rotuliana. Os exercícios de aumento da mobilidade e de prevenção de contraturas são importantes, sobretudo em doentes que iniciam o ciclo vicioso: dor – restrição da mobilidade – posição antálgica viciosa – perda funcional – aumento da dor, entre outros.
O tratamento cirúrgico tem indicação quando se considera ultrapassado o efeito dos tratamentos médicos e tem várias alternativas, escolhidas conforme o alívio mais importante à função dessa articulação. Consiste na artrodese (fusão óssea da articulação), osteotomia (correcção das deformidades), artroplastia de recessão (retirada da articulação deixando no seu lugar um espaço que é preenchido por tecido fibroso cicatricial; criando uma união fibrosa entre os topos ósseos) e a artroplastia de substituição, que pode ser total ou não. Uma vez que a paciente em estudo foi submetida a uma artroplastia, este será abordado de uma forma mais específica.

O tratamento conservador deve ser sempre tentado antes da sugestão operatória. Muitos doentes com gonartrose inicial sentem apenas alguma dor depois de longos passeios e só necessitam medicação anti-inflamatória. Em casos mais avançados, a conjugação de medidas conservadoras, como o uso de bengala, a perda de peso, a restrição de actividades mais exigentes e o uso rotineiro de anti-inflamatórios, pode ser suficientemente benéfica. Só quando estas medidas falham se perspectiva a cirurgia.