sexta-feira, 15 de maio de 2009

Pseudartrose Congênita da Tíbia



INTRODUÇÃO

A pseudartrose congênita da tíbia é enfermidade rara em que ocorre fratura patológica em seu terço distal causada pela displasia óssea e não formação de osso normal nessa região. Foi historicamente reconhecida pela primeira vez como entidade clínica por Hatzoecher (1708)(34). Sua definição até hoje é discutível, pois, apesar de seu nome ser mundialmente consagrado, coloca-se em dúvida seu caráter congênito, uma vez que a maioria dos pacientes não nasceu com a pseudartrose. Sua etiologia até hoje é uma incógnita, porém sua associação com diversas doenças, como neurofibromatose, displasia fibrosa, mielodisplasia, é descrita.

Existem várias hipóteses para tentar explicar sua etiologia, como transtornos metabólicos, malformação vascular, malformação nervosa e trauma, porém nenhuma delas confirmada. Moore (1948)(38) formulou várias hipóteses diagnósticas, citando Tiller (1928), Ducroquet (1937), Barber (1939) e Moore (1940). Optamos, neste trabalho, pela classificação de Ilizarov (1972), modificada por Catagni (1986)(16), por sua praticidade na indicação da técnica específica para cada tipo de pseudartrose, assim como em sua orientação a respeito do prognóstico.

Trata-se de doença rara. Andersen et al.(4) relatam 1:140.000 nascimentos na Dinamarca. Van Nes(52) reporta a raridade da doença quando afirma que em 50 anos de atividade do Instituto Rizzoli, de Bolonha, Itália, apenas 50 pacientes haviam sido tratados até então. O objetivo deste trabalho é de comprovar a eficácia do método de Ilizarov no tratamento das pseudartroses congênitas da tíbia, avaliando sua metodologia e seus resultados clínicos e radiográficos.

CASUÍSTICA E MÉTODO
Nossa casuística é constituída de 25 pacientes portadores de pseudartrose congênita da tíbia tratados pelo método de Ilizarov, dos quais 19 inscritos no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina e seis, no Hospital Geral de Lecco (Itália). Esses pacientes foram acompanhados no período de janeiro de 1989 a dezembro de 1995 (tabelas 1 e 2).

Treze pacientes (53%) eram do sexo feminino e 12 (48%) do masculino, 23 (92%) eram brancos e dois (8%) não bran-cos, a idade média era de 8,1 anos. O tempo médio de evolução da doença, período em que foi feito o diagnóstico até a colocação do fixador, foi de 85,3 meses. O lado mais acometido foi o esquerdo em 14 pacientes (56%). Dos 25 pacientes, 19 (76%) tinham a lesão no terço distal, dois (8%) no terço distal e proximal e quatro (16%) no terço médio. Quanto à classificação, 13 (52%) eram do tipo B2, sete (28%) do tipo A1, um (4%) do tipo A2D, um (4%) do tipo A2 e três (12%) do tipo A3.

A média de encurtamento foi de 5,1cm. A dor de pequena intensidade estava presente em seis (24%) pacientes. Na avaliação da mobilidade do joelho, a limitação estava ausente em 19 pacientes (76%) e, na do tornozelo, em quatro (16%). Os desvios angulares antes de iniciar o tratamento foram observados nos 25 pacientes (100%). Com relação às cirurgias prévias, 20 pacientes (80%) sofreram intervenções antes de iniciar o tratamento.

Das doenças associadas à pseudartrose congênita da tíbia, foi observado que 19 pacientes (76%) apresentavam neurofibromatose, três (12%) com displasia fibrosa, um (4%) com hemimelia e dois (8%) sem qualquer doença associada. Para tratar a PCT foram utilizadas oito táticas operatórias idealizadas para o tratamento do foco da pseudartrose e quatro táticas complementares para as correções das deformidades no nível do tornozelo (fig. 1). A ressecção do foco foi feita em 14 pacientes (56%), com média de 3,8cm.

Após a retirada do fixador utilizamos a imobilização com aparelho gessado por período médio de 6,4 semanas. Depois de retirado o gesso utilizamos órtese para a proteção da consolidação por tempo médio de 7,8 meses. Na avaliação final adotamos os critérios clínicos e radiográficos.

RESULTADOS
A consolidação ocorreu em 23 pacientes (92%), no tempo médio de 12,4 meses. A discrepância após retirada do fixador esteve ausente em sete pacientes (28%) e encurtamento maior que 5cm ocorreu em quatro (16%). A discrepância média final foi de 2,3cm. A média de falha óssea em 14 pacientes (56%) submetidos a transporte ósseo foi de 3,8cm, tendo sido corrigida no final do tratamento. A dor durante o tratamento ocorreu em 16 pacientes (64%) e na pós-consolida-ção, em dois (8%). A mobilidade normal do joelho esteve presente em 18 pacientes (72%) e a do tornozelo, em quatro (16%). Os desvios angulares após o tratamento estiveram presentes em 22 pacientes (88%), com prevalência da deformidade em valgo-antecurvo. Das complicações durante o tratamento a mais freqüente foi a infecção superficial em 15 pacientes (60%), sendo a mais importante a fratura supracondiliana de fêmur, que ocorreu em sete casos (28%) e oito (32%) apresentaram refratura, no pós-tratamento. Treze pacientes (52%) não tiveram qualquer tipo de complicação (tabela 2).

A avaliação clínica final foi estabelecida pela pontuação da dor, discrepância e mobilidade articular. A avaliação radiográfica foi segundo a soma dos pontos da consolidação e desvios angulares, sendo a avaliação global o resultado do somatório dos critérios clínicos e radiográficos. Assim, três (12%) pacientes tiveram conceito excelente, 15 (60%) conceito bom, cinco (20%) conceito regular e dois (8%) conceito mau (fig. 2).


DISCUSSÃO
A definição de pseudartrose congênita da tíbia é ainda hoje discutível, pois segundo Sofield(48) “congênito” denota defeito existente ao nascimento, devido a várias tendências hereditárias ou alguma influência durante a gravidez.

Apesar de consagrado na literatura o nome de pseudartrose congênita da tíbia, sabemos que na grande maioria das vezes a criança não nasce com a pseudartrose. Em nossa série, apenas quatro pacientes (16%) nasceram com ela. Adrianov et al.(1) relatam 7%, enquanto Weiland et al.(53), 10,5%. Portanto, pseudartrose infantil da tíbia seria talvez o melhor nome a ser dado a essa patologia.

Na literatura, Moore(38) cita dois casos de pseudartrose congênita da tíbia na família, levantando a hipótese de causa genética. Em nosso material não encontramos nenhum paciente que apresentasse relato familiar dessa patologia. Sua etiologia e patogenia ainda permanecem sem esclarecimento, apesar de serem conhecidas doenças associadas, como a neurofibromatose ou doença de von Recklinghausen e a displasia fibrosa. Adrianov et al.(1) consideram como causa básica para a formação da pseudartrose congênita da tíbia os processos distróficos, neurotróficos e anomalias de desenvolvimento dos vasos. Não concordamos com Adrianov et al.(1) quando afirmam que a etiologia da pseudartrose congênita seria a neurofibromatose, a mielodisplasia e displasia fibrosa, pois existem casos que não se enquadram em nenhuma dessas doenças associadas. Não encontramos em nossos pacientes nenhum caso de mielodisplasia ou de alterações neuromusculares.

A limitação de movimento do joelho normalmente é pequena, estando sempre mais limitada a mobilidade do tornozelo. O desvio angular e às vezes rotacional estão sempre presentes e devem ser considerados.

A primeira proposta de classificação dessa patologia foi de Osten-Saken (1922)(20). Vários outros autores classifica-ram-na, como Moore(38), Masserman et al.(34), Andersen(4) e Boyd(13).

Dentre as classificações existentes, nós adotamos a de Ilizarov (1972), modificada por Catagni(16).

Tivemos prevalência significativa das pseudartroses atróficas de tipo A1, sete pacientes (30%), e de tipo B2, 13 pacientes (50%), o que representa um total de 80%. Isso mostra que existe déficit acentuado do fator biológico nesses ti-pos de pseudartrose, com circulação pobre ou quase ausente, dificultando sobremaneira o tratamento e prognóstico. Existe na literatura predomínio dos relatos das pseudartroses atróficas, conforme Andersen(4), 80%; Gilbert(4), 64%; Weiland et al.(53), 69%; e Paley & Catagni(41), 50%. Em nossa série houve concordância com a literatura, pois tivemos 80% de pseudartroses atróficas.

O tratamento dessa patologia é muito controverso e polêmico. Apesar de radical, a amputação é para alguns o tratamento preferencial dessa patologia.

Em nossa série a idade média era de 8,1 anos. A afecção bilateral é rara.

Com relação ao local da lesão, observamos 19 pacientes (76%) com lesão no terço distal de tíbia, dois (8%) apresentando duplo foco distal e proximal e quatro (16%), pseudartrose no terço médio. Na literatura, Grachev et al.(24) mostram predominância do terço distal em 66%, contra 31% do terço médio e somente 3% do terço proximal. A causa dessa localização é desconhecida, porém achamos que deveria ser investigada.

A média de cirurgias prévias realizadas nos pacientes de nossa série foi de 3,4. Na literatura, Andersen(4) cita 2,3; Masserman et al.(34), 3,5; Mirozian(37), do Instituto Kniiekot de Kurgan, 4,6; Simonis et al.(47), 4,0 cirurgias prévias em média por paciente. O número excessivo de cirurgias prévias com insucesso mostra a dificuldade no tratamento desta patologia.

Com relação a antecedentes familiares, não detectamos em nossa série de 25 pacientes nenhum que apresentasse na família pseudartrose, porém 18 (72%) registravam como doença associada a neurofibromatose, sendo que em quatro deles (22,2%) havia a mesma doença na família.

Em relação à técnica cirúrgica realizada em nossa série, foram desenvolvidas várias em decorrência de o tipo do foco ser hipertrófico ou atrófico ou de haver deformidades tanto da perna como do pé, assim como falha óssea e discrepância da perna.

Foi realizada corticotomia proximal da tíbia em 22 pacientes (88%), tanto para alongamento (48%) e transporte (20%), como para alongamento e transporte ósseo (20%).

Enxerto ósseo autógeno foi utilizado apenas em um paciente (4%).

A ressecção do foco foi realizada em 14 pacientes (56%), sendo 12 (48%) portadores de neurofibromatose e dois (8%), de displasia fibrosa. A média de ressecção foi de 2,9cm. Nos casos de neurofibromatose tratamos o foco oncologicamente como se fosse tumor, fazendo ressecção ampla de todo o tecido hamartomatoso e periósteo engrossado no local assim como o segmento ósseo, até observar bom sangramento da cortical e medular de ambos os cotos. Achamos ser importante, sempre que possível, fazer o contato imediato entre os cotos, pois concomitantemente se pratica a correção da discrepância através de alongamento proximal da tíbia.

Na grande maioria (56%) foi feita a montagem incluindo o pé, pois geralmente o segmento distal é pequeno, sendo necessária a ampliação da fixação para melhor estabilização.

Foram realizadas em 17 pacientes (78%) cirurgias complementares, tanto no primeiro ato cirúrgico, como para tratar complicações após o tratamento. Sete pacientes (28%) durante o tratamento sofreram queda e tiveram fratura supracondiliana do fêmur. Isto deveu-se principalmente ao peso excessivo do aparelho, provocando grande braço de alavanca nessa região, além da osteoporose causada pelo tempo prolongado de tratamento. Para prevenção dessa complicação devem ser usados anéis de carbono, além de orientar para marcha precoce no intuito de se prevenir a osteoporose. Na literatura não há citação dessa complicação.

Na avaliação pré-operatória incluímos a clínica, a radiográfica, e sempre que possível, a psicológica, tanto do paciente como dos familiares.

Em nove pacientes (36%) foram realizadas cirurgias complementares no nível do tornozelo, com o objetivo da correção da deformidade em valgo.

O principal objetivo do tratamento da pseudartrose congênita da tíbia é a consolidação, que ocorreu em 23 pacientes (92%). Os dois pacientes que falharam apresentavam neurofibromatose associada, tendo sido necessária grande ressecção do foco.

Grachev et al.(23) apresentam estatística de 16 pacientes com 100% de consolidação; Mirozian(37), de 100%; Paley et (41), de 94%; Pozdieiev(44), de 95%.

Aparelho gessado foi utilizado em todos os pacientes após a retirada do fixador. Após a retirada da imobilização gessada, dez pacientes fizeram o uso de órtese de proteção.

O tempo médio de consolidação foi de 12,4 meses, com mínimo de quatro e máximo de 30 meses.

O tratamento da discrepância de comprimento da perna por meio do alongamento ósseo e a correção das falhas por meio do transporte ósseo são grandes vantagens do método em relação aos demais. A média de encurtamento em nossa série antes do tratamento era de 5,1cm e no pós-tratamento diminuiu para 2,3cm. A média de falha óssea nos 14 pacientes submetidos a transporte ósseo foi de 3,8cm, tendo sido corrigida no final do tratamento.

A dor no pré-operatório estava presente em apenas seis pacientes (24%), sendo esporádica e após grandes esforços (+). Não houve alteração significativa no pós-operatório.

Na avaliação da mobilidade do joelho não observamos alteração significativa no pré-operatório em relação ao pósoperatório.

Com relação à mobilidade do tornozelo, não houve mudança no número de pacientes com limitação, porém, na soma geral do pré e pós-operatório, houve piora no final do tratamento em torno de 20%. Essa piora é justificada devido ao tempo de imobilização da tibiotársica.

Outra vantagem significativa que o método de Ilizarov tem sobre as demais técnicas cirúrgicas é a possibilidade de correção das deformidades. Em nossa série, 100% dos pacientes apresentavam desvios angulares importantes, principalmente em valgo-anticurvo (76%), com média de deformidade em torno de 21º de valgo e 48º de antecurvo. Houve melhora de 70% na correção global das deformidades.

Dentre as complicações, consideramos as que ocorreram durante e após o tratamento. Durante o tratamento, o edema foi rotina na maioria dos pacientes, porém facilmente controlado através do repouso e elevação do membro. Infecção superficial dos fios ocorreu em 60% dos pacientes, geralmente causada por falta de higiene, por negligência no banho e curativos ou por estiramento da pele na região de saída do fio ou perda de sua tensão, provocando reação do tipo corpo estranho. Ela é controlada por curativos, antibioticoterapia e, quando necessário, retensionam-se os fios e prati-ca-se a abertura da pele junto à sua emergência. Infecção profunda ocorreu em um paciente (4%), que nos obrigou a retirar o fio e recolocá-lo em outro plano. Consolidação precoce da corticotomia ocorreu em três pacientes (12%). Atitude em flexo de joelho foi observada em três pacientes (12%). Foi a fratura supracondiliana do fêmur a pior complicação ocorrida em nossa série durante o tratamento. Ela se deu em sete pacientes (28%). Para o tratamento dessa complicação a montagem do fixador foi ampliada ao fêmur.

No pós-tratamento, 13 pacientes (52%) não tiveram nenhum tipo de complicação. Dentre as complicações ocorridas no pós-tratamento, citamos como a mais freqüente a refratura, que ocorreu em oito pacientes (32%). A ocorrência da refratura deve-se à presença de desvios do eixo da perna, levando à região do antigo foco de pseudartrose forças anômalas. Além disso, em muitos casos a consolidação que ocorreu no foco é muito fraca, devendo sempre haver proteção com órtese até que haja engrossamento e reestruturação óssea nessa região. Na literatura, Ilizarov (1971, apud Paley et (41)) relata 31% de refraturas, enquanto Masserman(34), 44% e Paley(41), 31%.

Os critérios finais de avaliação por nós introduzidos foram clínicos e radiográficos (pré e pós-tratamento). Na evolução clínica foram considerados os parâmetros dor, discrepância, mobilidade articular do joelho e do tornozelo. Na avaliação radiográfica foram considerados a consolidação e os desvios angulares. A avaliação final foi dada pelo somatório dos resultados obtidos na avaliação clínica e radiográfica.

Assim, na avaliação global dos resultados tivemos: excelentes, três pacientes (12%); bons, 15 (60%); regulares, cinco (20%) e maus, dois (8%).

Devido à complexidade que é a pseudartrose congênita da tíbia, que, além da pseudartrose apresenta problemas de difícil solução, como deformidades tanto no nível da perna como do pé, discrepância e limitação funcional do membro, achamos ser o método de Ilizarov indicação excelente no tratamento dessa patologia, superior a todos os outros métodos conhecidos, pois atinge resultado de consolidação superior a 90%, que poderá atingir 100% desde que se dê tempo suficiente para que isso ocorra. Além disso, dá-nos a probabilidade da correção das deformidades e discrepâncias, que são entidades altamente incapacitantes para a função do membro.

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JOSÉ CARLOS BONGIOVANNI,
EMÍLIO PALAZZO NETO,
CARLOS LUIS ENGELEN,
MAURIZIO ANGELO CATAGNI

RBO - Agosto - 1996
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Enxerto Vascularizado

INTRODUÇÃO

O enxerto ósseo vascularizado da fíbula tem sido utilizado com frequência no tratamento de perdas ósseas extensas decorrentes de causas pós-traumáticas, tumorais, infecciosas e ainda nas pesudartroses congênitas da tíbia e dos ossos do antebraço. Essa técnica baseia-se na retirada de um segmento ósseo da diáfise da fíbula juntamente com os vasos fibulares que serão responsáveis pela sua irrigação. Após a osteossíntese são realizadas as anastomoses microvasculares dos vasos fibulares nos vasos receptores. O sucesso da cirurgia depende da viabilidade da fíbula transferida, que por sua vez, necessita da presença de microanastomoses pérvias. A monitoração contínua das microanastomoses na primeira semana do período pós-operatório é essencial para se identificar precocemente a ocorrência de trombose arterial ou venosa e se realizar o mais rápido possível a sua correção. O controle pós-operatório das anastomoses microvasculares pode ser feito com o emprego de cintilografia óssea, arteriografia e ultrassografia com Doppler. Porém esses métodos fazem controles pontuais não sendo úteis para diagnosticar tromboses agudas durante as duas primeiras semanas do período pós-operatório (17). Os métodos que fazem a monitoração contínua necessitam da implantação de eletrotodos especiais para medida do fluxo arterial através de ultrassonografia com Doppler(7,9,10) ou da medida da temperatura (5) ou ainda da produção eletroquímica de hidrogênio (8). Esses métodos, embora eficazes, necessitam de aparelhos especiais e não estão disponíveis em nosso meio. Por outro lado, a monitoração com o retalho cutâneo baseado em perfurantes da artéria fibular é um método simples, sem custo e que depende apenas do exame clínico sistemático do retalho. Apesar dessas vantagens, existem controvérsias quanto a sua eficácia particularmente nos casos em que o retalho apresenta alterações da perfusão sanguínea. Por essa razão, no presente trabalho analisamos a sensibilidade e a especificidade do retalho cutâneo fíbular para monitoração das microanastomoses nas transferências microcirúrgicas da fíbula.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Foi realizado um estudo prospectivo das transferências microcirúrgicas da fíbula realizadas no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e no Hospital Sírio Libanês (SP), no período de 1985 a 2000, com o objetivo de analisar a eficácia do retalho cutâneo fibular para monitoração das microanastomoses. Foram considerados os seguintes critérios de inclusão para seleção dos pacientes :

1 - presença de afecções ósseas inelegíveis para o tratamento ortopédico convencional, tais como: pseudartrose congênita da tíbia ou dos ossos do antebraço e perdas segmentares ósseas extensas em sequelas de traumas, infeção ou tumores.

2 - emprego de enxertos vascularizados da fíbula associado ao retalho cutâneo fibular utilizado como monitor das anastomoses microvasculares

3 - controle da viabilidade da fíbula com cintilografia óssea até a segunda semana do período pós-operatório

4 - documentação radiográfica pós-operatória para estudo da hipertrofia da fíbula. Os critérios de exclusão contemplaram todas transferências microcirúrgicas da fíbula que não apresentavam o retalho cutâneo fibular e os casos com ausência de cintilografia óssea até o final da segunda semana do período pós-operatório ou sem estudo radiológico suficiente para documentar a hipertrofia da fíbula.

Dos 41 pacientes selecionados nesse estudo, 27 eram do sexo masculino e 14 do feminino. O tempo mínimo de seguimento foi de 3 anos. A idade variou de 2 a 38 anos com a média de 13 anos. As afecções e o respectivos números de pacientes nos quais foi realizado o enxerto vascularizado da fíbula estão relacionados abaixo.

Pseudartrose congênita da tíbia - 20
Pseudartrose congênita dos ossos do antebraço — 2
Pseudartrose pós-traumática da tíbia — 6
Pseudartrose pós-traumática do rádio ou ulna — 5
Pseudartrose por osteomielite hematogênica aguda da tíbia — 2
Pseudartrose pós-traumática do úmero- 2
Pseudartrose após ressecção tumoral da tíbia- 2
Pseudartrose após ressecção tumoral do úmero —1
Pseudartrose pós-traumática do femur- 1

Os pacientes foram operados com anestesia geral com duas equipes cirúrgicas atuando simultaneamente, enquanto uma preparava a área receptora, a outra procedia a dissecção do enxerto vascularizado da fíbula. A fíbula foi exposta por meio incisão realizada na projeção do espaço entre os músculos solear e fibular longo (1,14). Após osteotomia proximal da fíbula, os vasos fibulares foram dissecados e ligados próximos ao tronco tíbio-fibular. Em seguida, realizou-se a osteotomia distal da fíbula e ligadura dos vasos fibulares distalmente. Na dissecção do retalho cutâneo fibular foram incluidas uma ou duas perfurantes previamente identificadas com ultrassom tipo Dopler. Em 35 casos o retalho cutâneo foi mantido unido à fíbula por meio do septo crural posterior(Figura 1) e em 6 as suas perfurantes foram esqueletizadas em todo o seu trajeto. (Figura 2 ). A área doadora foi fechada por sutura direta em 30 casos, sendo complementada com enxerto de pele em 11.

Na área receptora, foi realizado desbridamento, com ressecção de tecido ósseo e de partes moles de má qualidade, e a dissecção dos vasos receptores. As suturas vasculares foram feitas com técnica microcirúrgica com nailon monofilamentado 9 ou 10 zeros. Em pacientes portadores de Pseudartrose Congênita da Tíbia e dos ossos do antebraço a artéria fibular do pedículo vascular foi reconstruida com o emprego de duas anastomoses término-terminais, uma proximal e outra distal. Nas pseudartroses do úmero e do femur a anastomose arterial foi término-lateral, respectivamente, na artéria umeral e na artéria femoral superficial. Nas veias fibulares as anastomoses foram em todos os casos do tipo término-terminal com as veias receptoras.

O controle das microanastomoses foi realizado clinicamente por meio da observação da coloração do retalho cutâneo fibular e de sua perfusão com o emprego do teste do reenchimento capilar. A suspeita de trombose arterial era feito quando o retalho apresentava palidez ao invés de sua coloração rósea característica e também havia ausência de perfusão arterial no teste do reenchimento capilar. Na trombose venosa o retalho cutâneo apresentava-se edemaciado e cianótico e com o teste do reenchimento capilar negativo. Nesses casos procedeu-se a exploração das microanastomoses e se ao final do procedimento o retalho voltava a ter perfusão normal era mantido, caso contrário efetuava-se a sua retirada. A avaliação da viabilidade da fíbula transplantada foi realizada com cintilografia óssea com metildifosfonato marcado com o isótopo 99 metaestável do Tecnécio ( 99 m Tc-MDP). Em todos os pacientes o exame foi realizado até o final da segunda semana do período pós-operatório, tomando-se o cuidado de não informar ao médico radiologista o desfecho clínico do retalho cutâneo da fíbula (Figuras 3 a e 3 b).


A presença ou ausência de hipertrofia da fíbula documentada com radiografias seriadas foi utilizada como parâmetro tardio da viabilidade do enxerto vascularizado da fíbula .

RESULTADOS

Em 35 pacientes o retalho cutâneo da fíbula apresentou coloração e perfusão normais(Figura 4)(Tabela 1). Foram detectadas alterações da sua coloração e da sua perfusão em 6 casos, sendo confirmada por inspecção cirúrgica a trombose arterial em 2 e a venosa em 4 pacientes(Figura 5) (Tabela 2). Desses 6 pacientes re-operados em apenas 3 conseguiu-se a reperfusão do retalho cutâneo ao final da exploração cirúrgica ( Tabela 3). Nos demais o retalho foi retirado pois ao final da exploração das microanastomoses não se obteve a sua perfusão. A cintilografia realizada até a segunda semana do período pós-operatório demonstrou presença de captação na fibula transplantada nos 38 casos em que o retalho sobreviveu ( uma trombose arterial e duas venosas foram revertidas após a exploração microcirúrgica) (Tabela 4). Em 2 casos de trombose venosa e em 1 de trombose arterial apesar da exploração cirúrgica não se conseguiu a revascularização da fíbula comprovada pela não reperfusão do retalho cutâneo, pela ausência de captação na cintilografia óssea e por ausência de hipertrofia no pós-operatório tardio (Tabela 5).


DISCUSSÃO

A monitoração contínua pós-operatória dos transplantes microcirúrgicos da fíbula é muito importante para se realizar o diagnóstico de eventual obstrução das microanastomoses e assim poder planejar a exploração cirúrgica precoce (1,13,14). Os métodos que fazem essa avaliação de forma pontual não são adequados por serem insuficientes para surpreender trombose aguda das microanastomose(1). Para a avaliação da viabilidade dos retalhos microcirúrgicos cutâneos e musculocutâneos o exame clínico periódico tem sido suficiente para a monitoração das microanastomoses (2,4,5). A estratégia para esse controle baseia-se na confecção de uma janela no curativo para permitir o exame do retalho e dessa forma observar a sua coloração e realizar o teste do reenchimento capilar para o controle da perfusão sanguínea. Quando ocorre trombose arterial das microanastomoses o retalho apresenta-se com aspecto pálido ao contrário da sua coloração rósea característica, além de evidentes sinais de isquemia demonstrado pelo teste de reenchimento capilar. Se persistirem dúvidas lançamos mão do teste do sangramento realizado por manipulação das bordas do retalho ou através de sua perfuração com uma agulha. Na trombose venosa o retalho apresenta-se cianótico e a velocidade de reenchimento capilar torna-se muito rápida. Essas medidas são perfeitamente suficientes para monitorar continuamente o retalho no período pós-operatório, exceto quando ocorrem alterações clínicas concomitantes, tais como, hipotensão, hipovolemia ou anemia intensa. Se essas alterações forem detectadas é imperiosa a sua correção evitando-se assim explorações cirúrgicas desnecessárias. Isto nos obriga a realizar uma tarefa intransferível que é a de efetuar o exame do retalho, pelo menos, a cada 6 horas ou a cada 4, nos casos de prognóstico reservado.

Alguns métodos de monitoração contínua foram desenvolvidos para detectar alterações do fluxo sanguíneo por trombose venosa ou arterial das microanastomoses e baseiam-se em medidas transcutâneas da oxigenação capilar ou da temperatura(4). Foram desenvolvidos também aparelhos de ultrassom tipo Doppler que são alimentados por informações captadas por eletrodos implantados próximo das microanastomoses (6,8,9). Em nosso meio, não temos utilizado esses recursos para controle da viabilidade dos retalhos microcirúrgicos por serem métodos que utilizam aparelhos importados, que envolvem custos elevados, além de necessitarem de manutenção frequente. Outra desvantagem é a possibilidade de resultados falsos positivos levando a exploração cirúrgica desnecessária (6,8,9). A dificuldade na monitoração das transferências microcirúrgicas da fíbula perdurou até a publicação por Yoshimura et al. ,em 1983, do retalho cutâneo fibular (12). Por ser nutrido por ramos diretos da artéria fibular esse retalho reflete as alterações do fluxo sanguíneo ocorridas por trombose arterial ou venosa. Nesse trabalho os autores relatam apenas 1 caso de necrose do monitor de pele em 17 pacientes operados e que apesar da exploração cirúrgica não houve reversão da oclusão vascular. As controvérsias sobre a eficácia do retalho fibular como monitor das microanastomoses ocorrem particularmente nos casos de alteração da sua coloração e da sua perfusão podendo caracterizar na opinião dos críticos desse método resultados falsos positivos. A inviabilidade do retalho cutâneo poderia significar, portanto, falha técnica na sua retirada , mal posicionamento ou compressão de seu pedículo vascular. É evidente que essas hipóteses encontram algum respaldo teórico porém tem pouco significado prático se considerarmos que o rigor na aplicação da técnica cirúrgica incluem todos os tempos operatórios, tais como, a dissecção do retalho osteocutâneo da fíbula, a estabilização esquelética, o posicionamento adequado do retalho cutâneo e a realização das microanastomoses. Agindo dessa forma, o retalho cutâneo fibular pode ser considerado um monitor fidedigno do fluxo sanguíneo do enxerto vascularizado da fíbula (14).

As artérias perfurantes no terço proximal da perna fazem um trajeto através do músculo fibular longo enquanto aquelas do terço médio e distal são septocutâneas verdadeiras (3). Para não ocorrer dificuldade no exame clínico do retalho é aconselhável que as suas dimensões sejam de no mínimo 2 cm de comprimento por 1 cm de largura (Figura 6). Essas dimensões permitem o fechamento primário da área doadora. Algumas vezes devido a má qualidade do revestimento cutâneo da área receptora optamos pela retirada de um retalho de maiores dimensões para a reparação simultânea da perda óssea e da cobertura cutânea(13) (Figura 7) Nessas circunstâncias a área doadora deve ser reparada com enxerto de pele. A manutenção do septo crural posterior no retalho osteocutâneo da fíbula não é obrigatória podendo-se mapear com ultrassom tipo Doppler uma ou mais perfurantes e incluí-las no retalho. A presença do septo crural posterior cria maior proteção para o retalho impedindo a torção das artérias perfurantes , porém diminui o arco de rotação dificultando o seu posicionamento nas reconstruções mais profundas como as do fêmur e do úmero. Outra opção para evitar o uso do septo crural posterior é realizar a inclusão de perfurantes do terço proximal ou médio da perna que apresentam maior comprimento e portanto maior arco de rotação.



A cintilografia óssea e as radiografias seriadas foram utilizadas, respectivamente, como métodos de avalição precoce e tardio da viabilidade da fíbula vascularizada(1). Empregada com essa finalidade a cintilografia óssea deve ser feita até o final da segunda semana do período pós-operatório para evitar o efeito da revascularização do enxerto ósseo feita pelo leito receptor ("creeping substitution"). Nesse período a captação pelos osteócitos do radiofármaco demonstra que a viabilidade do enxerto ósseo é dependente exclusivamente da presença de fluxo sanguíneo decorrente de microanastomoses pérvias. A hipertrofia óssea obsevada nas radiografias seriadas ocorre segundo os princípios da lei de Wolf e somente é notada quando a fíbula encontra-se viável (Figuras 8, 9 e 10). Na reconstrução dos ossos do antebraço a hipertrofia óssea é menos evidente, ao contrário do observado no femur, na tíbia e no úmero, onde as radiografias seriadas demonstraram claramente esse fenômeno. A consolidação óssea não foi utilizada como método de avaliação da viabilidade da fíbula por poder ocorrer mesmo nos casos de obstrução das microanastomoses. A análise dos resultados demonstrou perfeita correlação entre o desfecho clínico do retalho cutâneo fibular e os achados intra-operatórios. A cintilografia óssea e as radiografias seriadas foram úteis para comprovar esses achados. O estudo estatístico revelou que a sensibilidade e a especificidade do retalho cutâneo fibular no presente trabalho foram , respectivamente , 98,6% e 91,7% para um nível de significância de 5% (Tabela 6). Esses dados comprovam que o retalho cutâneo fibular apresenta sensibilidade e especificidade elevadas para detectar alterações do fluxo sanguíneo decorrentes de obstrução das microanastomoses. Apesar disso, não tivemos nesse estudo um índice de sucesso elevado após a exploração das microanastomoses , ao contrário da expeririência de outros autores (2,5,6) devido ao tempo prolongado entre a detecção da obstrução e a reoperação . Além da sua eficácia, devemos ressaltar a ótima relação custo-benefício pois trata-se de um método simples que envolve acurácia e criatividade no emprego da técnica cirúrgica , rigor na vigilância pós-operatória, dispensando o uso de aparelhos importados sofisticados.


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Endereço para correspondência
Rua Ovídio Pires de Campos, 333 - 3º andar - Cerqueira César
CEP 05403-010 - São Paulo -SP

Trabalho recebido em 22/12/2003.
Aprovado em .26/03/2004

Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.