segunda-feira, 11 de maio de 2009

Rizartrose

A osteoartrite (OA) é uma doença articular, com ocorrência bilateral na maioria dos casos, acometendo ambos os sexos, na idade adulta. Os sintomas incluem dor, aumento de volume e comprometimento da força e função articular(1-2). Rizartrose é o termo para OA acometendo a articulação trapeziometacarpiana. É mais freqüente no sexo feminino com sintomas relacionados com a execução de tarefas manuais de uso repetitivo do polegar com a preensão de força e pinça lateral(2).

O polegar é considerado o mais especializado dos dedos, sendo responsável por cerca de 50% da função manual. Sua anatomia e biomecânica proporcionam habilidade de oponência aos outros dedos, favorecendo a execução de manipulações(3). O acometimento pela rizartrose afeta a capacidade de realizar tarefas comuns, como descascar legumes, manipular chaves e artesanato(4).

O tratamento da rizartrose inclui abordagem medicamentosa, técnicas de alívio dos sintomas, orientação sobre proteção articular e conservação de energia e a criação e treinamento para o uso de "splints" e adaptações(4). A adaptação inclui modificação de tarefas, do método de execução e/ou do ambiente onde são executadas, com objetivo de manter ou melhorar as habilidades funcionais do indivíduo com limitações(4).

A tarefa de descascar legumes requer força e repetitividade de movimentos do polegar, causando "estresse" da articulação trapeziometacarpiana, levando a sintomatologia relacionada à rizartrose e comprometendo a função manual (Figura 1). A adaptação aqui ap

resentada (Figura 2) visa auxiliar a execução de tarefas por esses pacientes (Figura 3), promovendo estabilidade da articulação, proporcionada pelo cabo do adaptador; diminuição de movimentos repetitivos do polegar e da força para execução da atividade, que será deslocada da movimentação do polegar para articulações mais fortes como o punho e o cotovelo. Ao melhorar a estabilidade, a adaptação melhorará a função e deve reduzir a dor, melhorando a qualidade de vida. A adaptação é facilmente encontrada em lojas de utensílios domésticos/comércios de utilidades em geral.


Rizartrose do polegar: resultados da artroplastia de ressecção e estabilização ativa

EMYGDIO J.L. DE PAULA, RAMES MATTAR JR., SÉRGIO OKANE, LUIS K. KIMURA, MARCELO R. REZENDE, RONALDO JORGE AZZE

INTRODUÇÃO

A rizartrose do polegar é patologia comum que acomete principalmente o sexo feminino. As causas mais freqüentes apontadas para seu surgimento são a hipermobilidade da articulação trapeziometacarpiana, pós-traumática e idiopática; sua manifestação clínica mais precoce é a dor durante os movimentos extremos dessa articulação.

Várias técnicas para seu tratamento têm sido descritas, incluindo artrodese, artroplastias de ressecção, artroplastias de interposição tendão, fáscia, silicone e as artroplastias totais(1,3-6).

Neste trabalho, os autores relatam seus resultados preliminares com a técnica de artroplastia de ressecção e estabilização ativa, descrita por Zancolli(7), que consiste na trapeziectomia através da via dorsolateral e capsuloplastia, utilizando para a estabilização do primeiro metacarpiano uma fita ou um dos tendões acessórios do abdutor longo do polegar (APL), suturada ao tendão do flexor radial do carpo (FCR).

MATERIAL E MÉTODO
Quinze pacientes do sexo feminino, com idade média de 53,5 anos (mínima 47 e máxima 60 anos), foram submetidas a artroplastia de ressecção associada a estabilização ativa durante o período de agosto de 1992 a junho de 1994.

Todas as pacientes apresentavam quadros clínico e radiológico bem definidos e já haviam sido submetidas a algum tipo de tratamento conservador sem êxito. Nesse grupo, quatro pacientes apresentavam alterações radiológicas, segundo a classificação de Eaton(2), grau II, e 11, grau III. O lado dominante foi o mais afetado em 100% dos casos. Quanto à função, foram medidos no pré-operatório a força de preensão da pinça digital e o grau de abdução palmar, com média de 2,29kg e 32 graus, respectivamente.

Técnica cirúrgica

A articulação trapeziometacarpiana é exposta através de incisão dorsal em S itálico, iniciando-se na base do primeiro metacarpiano e estendendo-se proximalmente até o tendão do FCR. Os ramos cutâneos do nervo radial bem como os tendões do APL e EPB são isolados. A abertura da cápsula articular é feita em “T” e reparada. Realiza-se, então, a trapeziectomia. Uma fita do APL ou um dos seus tendões acessórios é seccionada proximalmente, preservando-se sua inserção distal, que é passada por um orifício feito na porção dorso-proximal do metacarpiano e saindo por sua articulação proximal. Passa-se essa fita através do túnel osteofibroso do FCR e sutura-se a cápsula. Terminado esse procedimento, suturase, com tensão adequada, a fita ou tendão do APL no tendão do FCR proximalmente. A tensão do APL deve ser suficiente para manter o polegar posicionado e estabilizado no carpo. A sutura por planos é então realizada e o polegar é imobilizado em posição de repouso por três semanas, quando então é iniciada a reabilitação.

RESULTADOS
Analisamos os resultados de duas formas: subjetiva e objetivamente. Na primeira forma, foram avaliadas a dor e o grau de satisfação da paciente. Em todos os casos, houve remissão total do quadro doloroso; somente em uma paciente permaneceu inalterada a mobilidade do polegar.

Houve melhora significativa da força da pinça, que após seis meses de evolução foi de 4,46kg em média, e o grau de abdução palmar, de 60,5 graus, em média.

DISCUSSÃO
A rizartrose do polegar é patologia comum e acomete principalmente mulheres pós-menopausa; é classificada como primária e secundária, quando decorrente de seqüela de fraturas ou moléstias degenerativas, como na artrite reumatóide.

As opções de tratamento cirúrgico são várias, desde as artrodeses, passando pelas artroplastias de ressecção, até as artroplastias totais.

A artrodese trapeziometacarpiana, descrita por Muller em 1949, tem como principal objetivo o alívio da dor, restabele-cendo-se a força de preensão e a estabilidade às custas do sacrifício articular da TM. Esse procedimento tem como principais desvantagens a limitação da mobilidade do polegar e necessitar de tempo prolongado de imobilização para que ocorra a consolidação óssea (seis a oito semanas). Esse último aspecto assume papel de grande importância, pois devemos lembrar que a grande maioria dos pacientes portadores de rizartrose do polegar é de pessoas que geralmente apresentam certo grau de porose óssea, que fatalmente irá aumentar com a imobilização, dificultando ainda mais a consolidação da artrodese.

As próteses de substituição, popularizadas por Swanson (1969), têm sido alvo de críticas, pois nos últimos anos tem aumentado o número de relatos de sinovite reacional ao silicone. Além disso, o índice de maus resultados a curto prazo (luxação da prótese), que chega a 20%, e as fraturas da prótese (haste) nos levaram ao abandono dessa técnica.

As trapeziectomias, descritas pela primeira vez por Gre-vis em 1949, parecem-nos a solução ideal para o tratamento da rizartrose do polegar, desde que associadas a algum tipo de estabilização.

A técnica descrita por Zancolli utiliza via de acesso dorsal de fácil execução e, portanto, de tempo cirúrgico curto. Além disso, não é necessário, na maioria das vezes, o sacrifício e/ ou a manipulação excessiva de algum tendão, já que o APL é geralmente formado por mais de um. Em nossa casuística, todas as pacientes apresentavam tendão duplo.

O efeito da estabilização ativa, ou seja, a tenodese ativada pelo FCR, que se tensiona quando o punho é estabilizado no ato da preensão, leva o primeiro metacarpiano a se apoiar no pólo distal do escafóide, permanecendo estável.

Acreditamos que o aumento da força observado em nossas pacientes se deva principalmente à melhora do processo doloroso e não à tenodese propriamente dita.

A sutura da cápsula após a trapeziectomia faz esta com-portar-se como spacer biológico, permitindo a recuperação e melhora dos movimentos do polegar sem que haja grande encurtamento.

CONCLUSÃO
Apesar do período curto de seguimento, com esta técnica conseguimos precoce e simultaneamente o alívio da dor, melhora da mobilidade, recuperação da força de preensão, manutenção da estabilidade e pouco encurtamento.


RBO