terça-feira, 2 de junho de 2009

Fratura do Platô Tibial - Capítulo 2



INTRODUÇÃO As fraturas do planalto tibial são um complexo grupo de lesões que desafiam o cirurgião ortopedista. Quando inadequadamente tratadas evoluem com limitação funcional nas mais variadas proporções1(A).

As fraturas do planalto tibial, segmento proximal da tíbia, foram inicialmente descritas como “fraturas do pára-choque”, por causa dos traumas diretos, de baixo impacto, provocados por automóveis contra o joelho dos pedestres. Atualmente, são descritos os traumas de alta energia, quedas de grandes alturas e a qualidade do osso (osteopenia e osteoporose) como fatores determinantes.

As fraturas do planalto tibial correspondem a 1% de todas as fraturas, correspondendo, nos pacientes com idade acima de 70 anos, a cerca de 8%. As fraturas expostas estão presentes em cerca de 3%.



A articulação do joelho é sede de diversas patologias degenerativas, infecciosas, da idade, tumorais e traumáticas.
O tratamento conservador nem sempre é possível de ser empregado, por isso o cirurgião utiliza-se de métodos cirúrgicos para obter a recuperação da funcionabilidade articular.


QUAL É O MELHOR MOMENTO PARA ABORDAGEM DAS FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL, QUANDO NOS DEPARAMOS COM LESÕES DE PARTES MOLES NÃO PENETRANTES?


A intensidade da energia do trauma pode lesar gravemente os tecidos adjacentes à fratura. O tecido lesado é mal perfundido, levando a acidose e hipoxia, com conseqüente edema evolutivo
dos tecidos moles lesados2(D).

A intervenção cirúrgica precoce viabiliza a manipulação destes tecidos e o fechamento normal da ferida operatória sem comprometimento da vascularização,
principalmente da pele e do subcutâneo. Na presença de edema, secundário ao trauma de partes moles, a tração esquelética calcaneana é indicada3(C).

As situações em que a abordagem
imediata é obrigatória são a presença de fratura exposta, síndrome compartimental e lesão vascular. Lesões graves do envoltório de partes moles, exceto nestes casos, podem ser uma contra-indicação para a abordagem imediata4(D).
Na literatura atual, há falta de estudos consistentes que corroborem estas afirmações5(D).

Há, no entanto, a opinião de autores com vasta experiência clínica, que aconselham o retardo na abordagem cirúrgica da fratura até que o edema regrida e as flictenas sequem. O período ideal para a abordagem diante de condições clínicas iniciais adversas é de, no máximo, duas semanas, pois a partir daí já existe a formação de calo ósseo6(D).


QUAL É A IMPORTÂNCIA DA PROPEDÊUTICA VASCULAR NAS FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL?


Lesões da artéria poplítea estão relacionadas a alta taxa de amputação. A melhora nas técnicas cirúrgicas tem minimizado este desfecho catastrófico, no entanto, o retardo do tratamento e a infecção são os fatores que mais contribuem para a piora da estatística relacionada às amputações. O diagnóstico de lesão arterial pode ser feito clinicamente (hematoma pulsátil, ausência de pulso), entretanto, na ausência de sinais clínicos de pulso, a arteriografia deve ser realizada7(C).

A TÉCNICA ARTROSCÓPICA ESTÁ INDICADA NAS FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL?

Em casuística de pacientes com fratura do planalto, incluindo alguns casos com lesão ligamentar associada, operados sob controle radiológico e artroscópico, o seguimento de 48 meses revelou escore médio de Lysholm de 84 pontos. Em cerca de 60% dos casos, um procedimento artroscópico adicional pode ser necessário.
Além disso, os casos com fratura lateral em cunha provavelmente não terão lesão articular concomitante3(C). A incidência de lesões articulares associadas às fraturas do planalto tibial perfaz números percentualmente significantes, chegando a atingir 70%. A lesão mais comum é a meniscal, sendo a desinserção periférica a mais freqüente (25%), seguida das lesões do Ligamento Cruzado Anterior (LCA).

A avulsão da espinha tibial é a mais freqüente quando se trata de comprometimento do LCA
(41%). A avaliação artroscópica é um método acurado de diagnóstico das lesões articulares associadas à fratura do planalto tibial. Não só as lesões por avulsão do LCA podem ser tratadas concomitantemente com a fratura do planalto tibial, mas também as lesões meniscais. O método é auxiliar na redução da superfície articular no tratamento específico da fratura.

Deve-se ter o cuidado de realizar o procedimento artroscópico sob infusão de líquido articular com baixa pressão (pela gravidade), em função do risco de síndrome compartimental3(C). A fratura, por avulsão da eminência tibial, quando deslocada e associada à instabilidade articular (teste de Lachamn positivo) deve ser fixada. O método artroscópico, fixando com parafuso (fragmento intacto) ou com sutura (fragmento cominuto), é menos invasivo e, portanto, de menor morbidade8(C).

O TRATAMENTO CONSERVADOR DEVE SER CONSIDERADO NAS FRATURAS DO
PLANALTO TIBIAL?

O tratamento conservador é uma opção válida para as fraturas com
desvio mínimo. É importante que não se negligencie, a favor do tratamento conservador, os desvios que exigem redução anatômica da superfície articular9(B). O mecanismo de trauma das fraturas sem desvio ou minimamente desviadas são forças em varo ou valgo. As fraturas com incongruência articular maior que 5 mm, se consolidadas viciosamente, geram instabilidade articular, portanto não são elegíveis para tratamento conservador. As fraturas com desvio menor que 2 ou 3 mm podem ser tratadas com imobilização (aparelho gessado/ órtese), sem riscos de evoluírem com instabilidade articular. A imobilização gessada elimina a ação das forças deformantes (varo / valgo), e isto possibilita a liberação de carga à medida que o paciente tolere os sintomas álgicos, pois com o alinhamento não haverá forças que desviem a fratura10(C).

QUAL É A IMPORTÂNCIA DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC), RESSONÂNCIA
MAGNÉTICA (RM) E DAS RADIOGRAFIAS NO PLANEJAMENTO OPERATÓRIO DAS FRATURAS DO PLANALTO?

A radiografia simples não é o método mais acurado para classificar e determinar o plano
cirúrgico das fraturas do planalto tibial11(B). As fraturas do planalto tibial lateral (Schatzker II) são associadas a risco significante de lesões meniscais e capsulo-ligamentares. Nesses pacientes, quando a depressão articular é maior que 6 mm e o alargamento do planalto maior que 5 mm, a lesão do menisco lateral pode estar presente em 83% das fraturas, comparado com 50% nas fraturas com menor desvio. A lesão do menisco medial acontece com mais freqüência quando a depressão e o alargamento são maiores que 8 mm. As lesões do Ligamento Cruzado Posterior (LCP) e do Ligamento Colateral Lateral (LCL) não estão presentes em fraturas minimamente desviadas (<>

A avaliação de pacientes com fratura do planalto tibial, comparando radiografias simples
(incidências ântero-posterior, perfil e duas oblíquas) associadas à TC ou à RM, demonstra que há mudança na concordância de classificação entre vários observadores (ortopedistas), em 6% dos casos, quando se adicionou a TC e 21% ao adicionar a RM. A associação com a RM muda o planejamento cirúrgico em 23% dos casos. O uso da RM pode delinear claramente os fragmentos articulares, mostrando o número de fragmentos e o grau e a direção da impacção, assim como pode fornecer informações a respeito de lesões ligamentares e meniscais1(A).

QUAL É A MELHOR CLASSIFICAÇÃO PARA AS FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL?

As classificações são de grande importância para a prática clínica e para a pesquisa. Idealmente, devem prover uma forma de comunicação entre os cirurgiões e diretrizes para o tratamento, bem como fornecer algum grau de prognóstico e proporcionar um método para relato e comparação de resultados na literatura. Deve haver alto índice de concordância entre os observadores durante a classificação da fratura, para que se possa discutir sobre o mesmo assunto. Para fratura do planalto tibial visto por radiografias simples, comparando a classificação AO e a de Schatzker (as duas mais usadas no momento), a primeira demonstrou maior grau de confiabilidade inter-observador13(B).

QUANDO PUNCIONAR UMA HEMARTROSE DO JOELHO?


O principal mecanismo de trauma que leva à hemartrose é o torcional. A lesão do LCA é a
mais comum entre as lesões articulares advindas deste mecanismo de trauma, entretanto pode não haver alterações da anatomia intra-articular, sendo a hemartrose provocada apenas pela lesão da membrana sinovial. O excesso de volume articular pode ocorrer entre 2 e 12 horas após o trauma. A indicação de drenagem da hemartrose não está bem estabelecida na literatura, mas quando realizada pode aliviar os sintomas. O aumento de volume articular nas primeiras doze horas é altamente sugestivo de hemartrose e deve ser puncionado (aspirado). Diante da confirmação, por punção articular, da hemartrose, a artroscopia em caráter de urgência deve ser realizada para melhor avaliar o grau de comprometimento articular14(B).



QUANDO INICIAR CARGA PARCIAL E TOTAL NAS FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL?

Vários fatores influenciam esta decisão, como a rigidez da síntese, a configuração da fratura,
a acurácia da redução da fratura e a quantidade de estresse que podemos dar em situações de falhas ósseas. A comparação entre tratamento cirúrgico ou não-cirúrgico, com carga precoce ou não, em pacientes tratados com movimentação articular precoce e carga com órtese gessada, demonstra que 95% dos pacientes de classificação Hohl tipo I, II e IV (split posterior), e 70% tipo III (83% operados e 53% não operados) apresentam resultados satisfatórios. A carga precoce não aumenta o desvio além de 2 mm15(B). A descarga parcial de peso pode ser iniciada com seis semanas de pós-operatório, o que se segue nas seis semanas seguintes. A descarga total é permitida após a décima segunda semana de pós-operatório16(A).

O TRATAMENTO CONSERVADOR COM TRAÇÃO ESQUELÉTICA TEM INDICAÇÃO NAS
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL?

A comparação entre o tratamento cirúrgico e o conservador com tração esquelética, com os pacientes sendo encorajados à movimentação ativa e passiva, demonstra índices de complicação de 8% para tração e 19% para cirurgia (principalmente infecção). Além disso, demonstra que a redução anatômica, em adição à movimentação precoce, é o fator principal do sucesso terapêutico17(B).


Em pacientes que apresentam contra-indicação local ou sistêmica para o tratamento cirúrgico, a tração esquelética, instalada no calcâneo, com mobilização precoce é um método alternativo para o tratamento destas. Os resultados funcionais de tal tratamento podem ser comparados ao método de redução aberta e fixação interna (cirúrgico)18(B). Pode-se instalar a tração esquelética na tíbia, abaixo do foco de fratura (7 cm distal ao foco). É importante salientar que as depressões centrais não são situações adequadas para se tratar com tração esquelética, mas sim aquelas que têm um componente de fratura predominantemente em cisalhamento19(C).

HÁ INDICAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO ENXERTO ÓSSEO, PARA PREENCHIMENTO
DOS DEFEITOS CAVITÁRIOS, NAS FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL TRATADAS CIRURGICAMENTE?

Após a restauração da superfície articular, o defeito ósseo cavitário deve ser preenchido para
que a redução seja mantida. Utiliza-se o enxerto autólogo de ilíaco ou aloenxerto e/ou seus substitutos, com propriedades osteocondutoras, que são a hidroxiapatita e o cálcio fosfato (cimento ósseo)20(C).
O uso do enxerto ósseo de ilíaco aumenta a morbidade do tratamento da fratura do planalto tibial pela necessidade de um procedimento cirúrgico adicional, o que não ocorre quando se utiliza cimento ósseo21(B).

QUAL É O IMPLANTE A SER UTILIZADO NAS FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL?


O tratamento das fraturas do planalto tibial deve seguir, como outras fraturas articulares, princípios de tratamento. Deve ser sempre considerado o tipo da fratura, o seu padrão, as lesões do envoltório de partes moles e a associação com outras lesões no membro. Diante das várias opções de implantes e/ou fixadores externos, a fratura deve ser tratada com o método mais adequado a cada uma delas. As placas com parafusos de ângulo fixo (LCP) podem substituir as reconstruções articulares com duplas placas nas fraturas bicondilares22(B).

A redução anatômica e a fixação rígida são pré-requisitos básicos ao tratamento da fratura
articular, assim como o alinhamento axial e rotacional. A redução indireta, por ligamentotaxia, e a fixação percutânea com parafusos canulados podem ser utilizadas em fraturas com componente de cisalhamento puro, ou seja, sem depressão central (Schatzker I). A utilização de enxerto após redução da superfície articular deve ser associada à placa de sustentação, nas fraturas tipo II de Schatzker. Nas fraturas tipo III, pode-se utilizar apenas parafusos subcondrais, após a redução da superfície e colocação de enxerto, além de certificar-se de que a cortical está absolutamente íntegra. Nas fraturas tipo IV de Schatzker, mesmo que o fragmento esteja intacto (cisalhamento puro), deverá ser empregada placa de sustentação para fixação, uma vez que o compartimento medial é mecanicamente mais sobrecarregado que o lateral. As fraturas bicondilares (Schatzker V) exigem, além da redução anatômica da superfície articular e colocação de enxerto nos defeitos ósseos cavitários, a colocação de placa medial (que poderá ser realizada percutaneamente), e lateral ou placa com parafusos de ângulo fixo (LCP). As fraturas tipo VI de Schatzker são secundárias a traumas de alta energia, havendo freqüentemente a associação de lesões graves do envoltório de partes moles, além da dissociação entre a metáfise e a diáfise.

Dependendo da morfologia da fratura, planejase sobre o material de síntese a ser utilizado. Podese utilizar desde as placas especiais até a fixação híbrida (reconstrução da superfície articular e colocação de fixador externo)6(D).
Nas fraturas tipo V e VI de Schatzker, a intensidade da energia do trauma leva a um grave comprometimento do envelope de partes moles. Tal comprometimento é um fator complicador para a abordagem cirúrgica aberta e fixação interna destas fraturas. Assim sendo, métodos de abordagem minimamente invasivos têm sido preferidos às abordagens convencionais que desvitalizam grande quantidade de tecidos moles. Os resultados funcionais são semelhantes, no tratamento das fraturas tipo V e VI de Schatzker, com o uso de placas medial e lateral, e com reconstrução e fixação percutânea da superfície articular e fixação externa para manter o alinhamento do membro16(A). A mobilização articular, para ganho de Amplitude de Movimento – ADM, é permitida tão precocemente quanto possível no pós-operatório das fraturas tratadas de acordo com os princípios de tratamento das fraturas articulares16(A).