quinta-feira, 11 de junho de 2009

Fratura dos ossos da Perna (diáfise)

INTRODUÇÃO

As fraturas da tíbia são as mais freqüentes entre as dos ossos longos; cerca de 300.000 anualmente nos EUA(1) e provavelmente em torno de 50.000 no Brasil. A freqüência e a complexidade destas fraturas as tornam muito importantes para os traumatologistas. As tentativas de separar o tratamento do trauma ósseo do tratamento das partes moles geralmente levam a sérias dificuldades e resultados ruins.

O complexo destas fraturas engloba desde as chamadas fraturas por estresse (fratura por fadiga), que são primordialmente falhas ósseas, passando pelas fraturas sem desvios e estáveis, causadas por traumas de baixa energia, até os traumatismos de alta energia que resultam em perda da continuidade dos tecidos moles, insuficiência vascular, disfunção neurológica e perda de tecido ósseo.

Quando o dano a estes diferentes grupos de tecidos é suficientemente grande, a viabilidade do membro poderá estar comprometida, resultando em amputação.

ANATOMIA

A superfície ântero-medial da tíbia e sua crista anterior são facilmente palpáveis, desde a área da tuberosidade anterior até o maléolo medial. A diáfise da fíbula é palpável na sua porção proximal, sendo mais distalmente encoberta pelos músculos peroneiros até o seu 1/3 distal, onde é palpável como o maléolo lateral. Estes pontos ósseos servem como guias nas reduções incruentas e também de pontos preferenciais para a colocação dos fixadores externos uniplanares.

Os quatro compartimentos da perna (anterior, lateral, posterior superficial e posterior profundo) contêm estruturas neurovasculares e musculotendinosas que necessitam ser avaliadas com eventual necessidade de sua reconstrução. Ao contrário do fêmur, a tíbia não apresenta curvaturas do seu canal medular, que é triangular e não circular, o que torna sua fixação intramedular menos rígida, pois não apresenta boa interferência longitudinal.

Na transição metafísio-diafisária, tanto na proximal como na distal, a cortical se afila e o canal medular se alarga; isto provoca dificuldades no uso de fixadores externos ou de pinos intramedulares nas fraturas destas regiões: os pinos dos fixadores externos encontram menor suporte cortical e portanto menos resistência aos estresses e os pinos intramedulares não conseguem preencher o canal e portanto não oferecem resistência às forças deformantes, a não ser com a suplementação de parafusos transfixantes (“haste bloqueada”).

O compartimento anterior da perna contém os músculos tibial anterior, extensor longo dos artelhos, extensor próprio do hálux e o peroneiro tertius, responsáveis primariamente pela dorsiflexão do pé e tornozelo. A perda da dorsiflexão pode ocorrer tanto por dano neurológico, como por lesão musculotendinosa ou ainda pelo prolongado tempo de imobilização do tornozelo.

Por sua localização bastante proeminente o compartimento anterior é freqüentemente acometido pela síndrome compartimental, tanto nas fraturas expostas como nas fechadas.

O nervo peroneiro superficial se encontra no compartimento lateral e é ocasionalmente danificado nas fraturas do colo da fíbula.

O compartimento posterior superficial contém a musculatura flexora plantar do pé e as veias safenas (curta e longa), mas não contém estruturas arteriais importantes. Este compartimento é facilmente palpável clinicamente e pode também ser sede de síndromes compartimentais. Por outro lado, ele é uma excelente fonte de retalhos musculares para cobertura de lesões de partes moles no 1/3 proximal e médio da perna.

O compartimento posterior profundo contém os músculos inversores do pé (tibial posterior) e os flexores plantares dos artelhos (flexor longo dos artelhos e flexor longo do hálux). O nervo tibial posterior e as artérias peroneiras e tibial posterior ficam englobadas neste compartimento e contribuem freqüentemente para a síndrome compartimental.

A nutrição sanguínea da diáfise tibial(2) provém da artéria nutriente, ramo da artéria tibial posterior e dos inúmeros vasos periostais. A artéria nutriente, que penetra a tíbia na sua porção posterior, se divide em três ramos ascendentes e apenas um ramo descendente, os quais dão origem a pequenos ramos para a superfície endostal. As abundantes artérias periostais são ramos da artéria tibial anterior enquanto ela desce ao longo da membrana interóssea.

A suplência sanguínea intramedular é a mais importante no osso normal, mas após ela ser danificada por trauma(3,4), os vasos periostais aumentam a sua contribuição e se tor-nam os mais importantes na formação de novo osso.

A preocupação com o efeito da fresagem para uso de pinos intramedulares, nas fraturas expostas, motivou o grande número de pesquisas no desenho dos pinos, de maneira a permitir a sua aplicação em técnicas de interlocking. A anatomia da perna, vista em cortes transversais, é muito importante quando da aplicação dos fixadores externos, principalmente os fixadores circulares que usam pinos transfixantes; existem atlas descrevendo as zonas de segurança para consultas na aplicação destes tipos de fixação e deverão ser consultados rotineiramente.

CLASSIFICAÇÃO

As classificações das fraturas diafisárias da tíbia vão desde as mais simples até as mas complexas com vários graus e módulos; quanto mais complexas, com gradações específicas e elaboradas, maiores as possibilidades de falta de uniformidade, quando avaliadas por vários especialistas. Exemplo típico aconteceu em 1992, quando durante o Congresso da Orthopedic Trauma Association(5) os especialistas presentes foram convidados a classificar 12 fraturas expostas, usando a classificação de Gustilo e Anderson. Após a apresentação da história clínica, radiografias, videoteipes da cirurgia de desbridamento, apenas 60% dos casos foram classificados uniformemente!!!

A maioria das classificações, hoje em uso rotineiro, inclui algum tipo de gradação do dano ósseo, dano às partes moles e a sua localização. Qualquer classificação será útil apenas quando alertar o ortopedista dos perigos potenciais ou ajudar na determinação do tratamento mais apropriado para cada caso.

Os dados morfológicos mais importantes na classificação das fraturas da tíbia são: a) localização anatômica; b) padrão ou padrões dos traços da fratura; c) associação com lesão da fíbula; d) posição e número dos fragmentos; e e) descrição do dano às partes moles.

A classificação da AO, assim como a proposta pela Orthopaedic Trauma Association(6), se baseia nas classificações propostas por Tscherne(7) e na de Gustilo e Ander-son(8). Utilizam sistemas alfanuméricos com localização anatômica (proximal, média e distal), configuração (simples, asa de borboleta e cominutiva) e a lesão das partes moles. Uma subclassificação(9) descreve a presença e ex-tensão da cominuição, a qual se relaciona com a absorção da energia do trauma como indicação de sua gravidade.

Na aplicação destas classificações, ficou evidente que as fraturas simples têm melhor prognóstico, enquanto as cominutivas com grande lesão de partes moles têm prognóstico pior.

A extensão da lesão das partes moles é um parâmetro fiel(10) do resultado final: a gravidade da lesão das partes moles é diretamente relacionada à presença de pseudartrose, união retardada, infecção e perda da função. Tscherne e Gotzen(7) propuseram uma classificação para as fraturas fechadas em que associam o trauma ósseo às lesões dos tecidos moles, chamando a atenção do ortopedista não apenas para as radiografias mas também para a perna como órgão de movimento.

Neste sistema, os graus: 0 indica nenhum ou negligível dano às partes moles, geralmente resultado de trauma indireto, como torções; 1 indica abrasão superficial ou mesmo contusão causada pelo fragmento de dentro para fora; 2 indica contusão profunda associada à contusão localizada na pele ou mesmo no músculo próximo, resultante de trauma direto (neste grau está incluída a síndrome compartimental provável); 3 indica pele contundida ou mesmo esmagada, com provável lesão muscular grave, a síndrome compartimental é evidente assim como possível dano arterial.

As fraturas expostas devem ser classificadas apenas após o desbridamento inicial, pois freqüentemente a classificação pré-operatória subestima a gravidade das lesões ósseas e das partes moles. A classificação para as fraturas expostas proposta por Gustilo e Anderson(8) é provavelmente a mais usada mundialmente.

EXAME FÍSICO E AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

Como a tíbia é subcutânea, as deformidades são facilmente visíveis. A estabilidade da fratura é uma das primeiras avaliações feitas durante o exame físico inicial: nas fraturas com deformidade e/ou encurtamento a instabilidade é óbvia. No entanto, nas fraturas sem desvios, a aplicação cuidadosa de estresses em varo e valgo poderá nos dar a noção da instabilidade e da necessidade de imobilização imediata antes da avaliação radiográfica.

Os tecidos moles circunvizinhos devem ser inspecionados em toda a circunferência da perna, avaliando-se o edema e presença de equimose dos tecidos; isto é extrema-mente importante, pois a associação com síndrome compartimental determinaria cuidados extras e urgentes.

A associação com lesão da fíbula nos dá noção do grau do desvio inicial assim como o potencial da instabilidade da fratura da tíbia. A avaliação neurovascular do pé é importante, pois as fraturas da tíbia poderão afetar os músculos, tendões, nervos e vasos.

Todas as feridas devem ser inspecionadas para possíveis comunicações com o local fraturário, aguardando-se a exploração em condições cirúrgicas mais apropriadas.

O principal exame subsidiário é o radiográfico, com incidências em ântero-posterior e perfil visualizando todo o comprimento da perna, do joelho até o tornozelo, levandose em consideração que 22% das fraturas da tíbia se acompanham de lesão ligamentar ao joelho(11). Raramente haverá necessidade de exames mais sofisticados como tomografia computadorizada ou mesmo ressonância nuclear magnética. A cintilografia será necessária caso haja persistência de fenômenos dolorosos e com as radiografias iniciais negativas, para se avaliar a presença de fraturas incompletas ou mesmo de estresse. A arteriografia ou venografia somente será usada em casos associados a lesões vasculares, freqüentes nas luxações associadas ao joelho.

MÉTODOS DE TRATAMENTO

Grande parte da literatura publicada nos últimos 50 anos exagerou o problema da orientação mecânica no tratamento das fraturas da tíbia, em detrimento dos aspectos biológicos que envolvem estas lesões. Provavelmente nenhuma outra fratura tem mais opções de tratamento e, por isso mesmo, maior número e gravidade de complicações advindas destes mesmos tratamentos.

Quatro métodos de tratamento das fraturas da diáfise da tíbia são atualmente existentes, todas elas com defensores ardentes:

a) redução incruenta acompanhada de imobilização gessada e/ou órtese pré-fabricada;

b) fixação externa;

c) redução cruenta com osteossíntese;

d) fixação a foco fechado e uso de pinos intramedulares.

A percepção dos fraturados quanto ao resultado final tem muito a ver com o método de tratamento a ser levado a efeito pelo ortopedista: os doentes são hoje menos tolerantes em função da incapacidade temporária provinda pelos métodos incruentos, além das freqüentes consolidações viciosas ou perda da função.

A maioria dos autores(12,13) dá como aceitáveis a presença de menos de 1cm de encurtamento, alinhamento de até 5º a 10º de varo ou valgo, alinhamento ântero-posterior também de até 5º a 10º, menos de 20º de rotação externa e de 10º de rotação interna.

Proporção razoável dos doentes opta pelo tratamento cirúrgico, pois os parâmetros acima não são conseguidos por tratamento incruento, como também pela necessidade do uso de imobilizações gessadas e/ou órteses por tempo prolongado, com todos os seus inconvenientes sociais, emocionais e profissionais.

TRATAMENTO INCRUENTO

A maioria das fraturas causadas por traumas de baixa energia, com desvios mínimos e isoladas, é tratada usando-se redução incruenta, imobilização gessada inguinopodálica e apoio gradual e rápido, com ou sem conversão eventual para órteses pré-fabricadas, com excelentes resultados. Sarmiento(12,14,15), Nicoll(13,16) e muitos outros autores(17,18) acham que o tratamento incruento, usando-se imobilização gessada e/ou órteses pré-fabricadas, é método excelente para o tratamento de grande proporção das fraturas diafisárias da tíbia, pois evita as potenciais complicações do tratamento cirúrgico e a menor custo.

Se o tratamento incruento for o escolhido, o aparelho gessado ou a órtese deverá manter um alinhamento aceitável da fratura, além de possibilitar a carga precoce, evitando-se assim a consolidação retardada ou mesmo a pseudartrose, dependendo do tipo da fratura. O desalinhamento axial ou rotacional, além de encurtamento, causam deformidades cosméticas e alteram as características de carga nas articulações adjacentes, o que poderá induzir ao desenvolvimento de artrose pós-traumática.

As características dos fraturados também influenciam o sucesso do tratamento incruento das fraturas diafisárias da tíbia. O alinhamento pode ser difícil de ser mantido com aparelhos gessados e/ou órteses quando há muito edema ou em pacientes obesos. Perda da redução poderá ocorrer em pacientes avessos às orientações dadas pelos especialistas (carga, retirada dos aparelhos gessados, uso correto das órteses, etc.) e a consolidação retardada ou mesmo pseu-dartrose(18) poderão ocorrer nos casos em que a carga é evitada por longos períodos.

A manutenção de redução aceitável, ao mesmo tempo em que minimiza a morbidade, irá ditar a opção do tratamento para o paciente. A restauração máxima da função é também dependente da gravidade das lesões associadas dos tecidos moles adjacentes; muito importante é a avaliação da possibilidade de maior dano causado pelo tratamento proposto, para que se avaliem as opções de tratamento.

O desvio de mais de 50% da circunferência da tíbia no local fraturado é fator importante na prevalência de consolidação retardada ou mesmo pseudartrose. Fraturas com mais de 50% de cominuição local são consideradas instáveis e geralmente associadas a traumas de alta energia.

Para Nicoll(16) a lesão concomitante da fíbula não é considerada como influenciando o prognóstico; outros auto-res, como Teitz et al.(19), encontraram inibição da consolidação em 25% das fraturas fechadas da tíbia associadas à fíbula intacta e tratadas com imobilização gessada.

REDUÇÃO INCRUENTA

A maioria das fraturas causadas por baixa energia de trauma, minimamente desviadas, deve ser tratada com redução incruenta, imobilização em aparelho gessado inguinopodálico e carga progressiva. As indicações de tratamento incruento para as fraturas instáveis ou ainda expostas, no politraumatizado, diminuíram bastante com a melhora do tratamento cirúrgico.

A maneira mais usada como guia de redução é o alinhamento da espinha ilíaca ântero-superior com o centro da patela e o 2º artelho, isto no plano ântero-posterior. A rotação e o alinhamento no perfil são melhor determinados comparando-se com o membro oposto. A falta de contato ósseo deverá ser a menor possível; caso contrário, irá aumentar a instabilidade(20). Embora as fraturas da tíbia pos-sam se consolidar mesmo com falta total de contato da zona fraturária, a prevalência de consolidação retardada e pseudartrose nestes casos é muito grande nos adultos(16). Encurtamento de até 1cm é geralmente aceito caso a rotação e o alinhamento sejam restaurados(15). Por outro lado, afastamento por distração poderá ocasionar atraso na consolidação de até oito a dez meses, com os problemas da imobilização por tempo tão prolongado(20,21).

Antigamente as imobilizações gessadas eram feitas com o joelho entre 25º e 45º de flexão, a fim de controlar as rotações; como impossibilitava apoio na deambulação, isto não é mais recomendável. Bohler(22), Dehme(18) e Sarmiento(15) popularizaram o tratamento com deambulação e carga precoces, o que muito influenciou beneficamente a consolidação mais rápida e melhor. Eles recomendam imobilizar o joelho em apenas 5º a 0º de flexão e carga gradativa deverá se iniciar o mais precocemente possível, dependendo da disposição do doente.

A maior parte destes doentes permanece hospitalizada poucas horas ou dias e grande parte estará apoiando o membro fraturado em duas a três semanas. Controles radiográficos semanais confirmam a manutenção da redução; conforme o edema diminui, o aparelho gessado é trocado por outro mais bem moldado ou mesmo por PTB gessado ou órtese pré-fabricada.

Deambulação com apoio gradual é continuada até a consolidação, com controles radiográficos a cada três semanas. Mesmo com o local indolor à palpação e com radiografias que mostram calo ósseo, o membro deverá ser protegido com órtese por mais três a quatro semanas para evitar refraturas.

A importância de carga na deambulação não pode ser menosprezada: há nítida correlação entre carga tardia e união retardada ou mesmo pseudartrose, especialmente nas fraturas expostas(12).

O tempo de consolidação varia entre quatro e seis meses: mais precoce nas fraturas simples e mais demorado nas cominutivas e inicialmente desviadas. Grande proporção dos doentes imobilizados por mais tempo apresenta prevalência de rigidez da tibiotársica e subastragalina.

A classificação(7) das fraturas da tíbia em causadas por alta ou por baixa energia do trauma é bastante importante quanto ao prognóstico; as de alta energia, resultantes de acidentes automobilísticos ou esmagamentos de acidentes motociclísticos, incluem a maioria das fraturas expostas. Estas fraturas se consolidam em torno de seis meses, enquanto as de baixa energia por torção, quedas da própria altura, etc., consolidam-se em média em quatro meses. As fraturas em que há contato ósseo de 50% a 90% consoli-dam-se mais rapidamente do que aquelas com menor contato entre os fragmentos.

A presença de fíbula intacta é considerada como contraindicação para o uso das órteses(10,19), pois estas permitem desenvolver desvios em varo maiores do que 5º. As fraturas da tíbia associadas às da fíbula, no mesmo nível, indicam instabilidade e é recomendável o tratamento cirúrgico.

As fraturas por torção, com ou sem alguma cominuição, têm melhor prognóstico do que as decorrentes de trauma de alta energia, como as oblíquas curtas ou mesmo as transversas. Experimentalmente(23) já foi demonstrado que as fraturas torcionais tendem a criar um rasgo longitudinal no periósteo sem geralmente romper os vasos endostais enquanto as fraturas transversas geralmente rompem o periósteo circunferencialmente e rompem totalmente os va-sos endosteais.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

A instabilidade das fraturas da tíbia leva à indicação de tratamento cirúrgico(24); os conceitos de instabilidade das fraturas da diáfise da tíbia são: lesão grave às partes moles, perda de 100% do contato fraturário inicial, cominuição de mais de 50% da circunferência e traço transverso.

Estudos prospectivos(24) demonstraram que o tratamento cirúrgico das fraturas instáveis, com fixação intramedular bloqueada, quando comparado com o tratamento incruento, é, sem sombra de dúvida, melhor: menor deformidade residual, menor encurtamento e menor morbidade funcional, social, emocional e profissional.

As opções de tratamento cirúrgico são praticamente limitadas a: osteossíntese com placa e parafusos, fixadores externos e fixação intramedular bloqueada a foco fechado ou mesmo aberto.

OSTEOSSÍNTESE COM PLACA E PARAFUSOS

A indicação deste tipo de tratamento, após lesão grave às partes moles, deve ser cuidadosamente considerada, pois as possíveis complicações, como perda tecidual e infecção, são muito freqüentes. Uma indicação relativa é a fra-tura diafisária com traço se estendendo para a articulação do joelho ou tornozelo. As complicações da osteossíntese por placa ultrapassam, em algumas séries(10), 50%, principalmente nas fraturas expostas, em que seu uso provoca o dobro de pseudartroses quando comparadas com as fraturas fechadas e com incidência de infecção cinco vezes maior.

Embora o grupo AO(25) tenha reportado seus resultados em fraturas fechadas da tíbia, usando placas de compressão, com 97% de resultados excelentes ou bons, com índice de infecção menor que 1%, inúmeros outros autores não conseguiram reproduzir estes resultados e relataram inaceitável índice de complicações sérias(9,26-28). Não há atualmente qualquer entusiasmo na sua aplicação, embora o uso da chamada “placa ponte” esteja sendo testado.

FIXADORES EXTERNOS

Os fixadores externos têm sido aplicados principalmente para o tratamento primário das fraturas expostas da tíbia, mas há autores(28) que advogam o seu uso também em fraturas fechadas. Os fixadores externos minimizam o trauma às partes moles ou à vascularidade dos fragmentos ou das estruturas ósseas; são os menos traumáticos na sua aplicação.

Primordialmente têm indicação nas fraturas expostas, proporcionando a estabilização sem grandes danos adicionais e facilitando os cuidados às partes moles sem o uso de grandes corpos estranhos(10).

Também têm indicação na estabilização de urgência nas fraturas fechadas acompanhadas de traços articulares, em que a osteossíntese estaria contra-indicada. Há indicação relativa na estabilização urgente nos politraumatizados, necessária para facilitar os cuidados das várias lesões traumáticas, evitando os efeitos deletérios de tração e repouso prolongado.

As complicações são geralmente relacionadas aos fios ou pinos usados: infecções, soltura, freqüentes consolidações retardadas, pseudartrose e consolidação viciosa. A aceitação social, emocional, familiar e profissional pelo paciente é diretamente relacionada ao tempo de seu uso. Uma porção razoável dos doentes necessita mudança do tipo de imobilização. Seu uso é bem mais aceito quando o tempo é predeterminado, substituindo-o por fixação intramedular ou mesmo imobilização gessada, antes da vigência de infecção dos pinos ou de sua soltura.

PINOS INTRAMEDULARES

O uso de fixação intramedular para as fraturas da diáfise tibial iniciou-se na era de Kuntscher e Lottes. O grande problema com estes tipos de fixação foi o controle das extremamente freqüentes fraturas cominutivas do 1/3 distal da diáfise, pois os pinos intramedulares não conseguiam controlar as rotações ou mesmo a instabilidade axial. O uso de múltiplos pinos de Ender contribuiu para aumentar expressivamente o controle rotacional das fraturas cominutivas do 1/3 distal da diáfise(29,30).

Estes problemas levaram ao desenvolvimento dos pinos intramedulares bloqueados (interlocking nail), expandin-do-se a sua indicação com a possibilidade de redução a foco fechado. Seu uso resulta em alta freqüência de consolidação e baixa incidência de consolidações viciosas e infecções. Bloqueando-se o pino intramedular o comprimento e o alinhamento podem ser mantidos, mesmo em fraturas cominutivas graves(31).

Os pinos intramedulares bloqueados são primariamente indicados na estabilização das fraturas diafisárias, quando restauram o alinhamento axial nos 1/3 médio e distal da tíbia, até a aproximadamente 4cm da articulação do tornozelo.

Seu uso nas fraturas do 1/3 proximal da diáfise tibial tem-se acompanhado de complicações importantes, principalmente consolidação retardada e em valgo(9). Isto se dá, geralmente, por erros técnicos de introdução do pino por portal muito medial ao tendão patelar, o que provoca direção muito lateralizada de sua trajetória. De qualquer maneira, métodos alternativos para o tratamento das fraturas do 1/3 proximal da diáfise devem ser investigados antes do seu uso, como, por exemplo, placa e parafusos de neutralização.

As dificuldades com o uso do interlocking são maiores nas fraturas metafisárias, tanto as proximais quanto as distais, nas quais os pinos não são suficientes para controlar a instabilidade(31). Nas fraturas distais acompanhadas de fraturas da fíbula, propugna-se(32) o uso de osteossíntese com placa na fíbula para tentar evitar os desvios em valgo ou varo.

Os pinos intramedulares bloqueados podem ser usados com ou sem a fresagem prévia do canal medular: as opções são ainda bastante polemizadas quanto às vantagens de cada um destes métodos. Um estudo comparativo(33) recente de 73 fraturas tratadas com pinos fresados e outras 63 com pinos não fresados demonstrou que o tempo cirúrgico, o tempo de uso do intensificador de imagens e a perda sanguínea foram idênticos. Também não houve diferença significativa nas consolidações: 96% dos fresados e 89% dos não fresados, nem tampouco na prevalência de infecção ou consolidação viciosa.

A única diferença foi a maior incidência de fratura dos parafusos ou mesmo do próprio pino no grupo dos não fresados: isto no entanto não foi estatisticamente significante e os dois métodos foram considerados como semelhantes.

Ao contrário do uso dos pinos intramedulares nas fraturas diafisárias do fêmur, nas quais as reduções incruentas são feitas com alguma dificuldade, nas da tíbia, pelo fato dela ser subcutânea, a redução incruenta é, em geral, feita sem maiores dificuldades, mesmo quando não se usa o intensificador de imagens. O uso deste facilita bastante tanto a redução da fratura como os bloqueios distal e proximal.

O bloqueio proximal dos pinos é relativamente fácil com o uso da quase totalidade dos instrumentais existentes no mercado, raramente necessitando uso de controles radiográficos ou fluoroscópicos com o intensificador de imagens. A maior dificuldade está no bloqueio distal, em que o uso do intensificador de imagens é praticamente mandatório. Ora, a grande maioria das instituições hospitalares brasileiras não conta com a vantagem deste inestimável aparelho. A tentativa de bloqueio distal usando-se apenas controles radiográficos não é justificável, se levarmos em conta as cargas de irradiação sofridas pelos cirurgiões e também pelo paciente.

Há três anos desenvolvemos técnicas de bloqueio distal, usando pinos sólidos de 9mm, sem fresagem, sem uso de intensificador de imagens, com apenas radiografias confirmatórias do sucesso do bloqueio. Após curta curva de aprendizado, estamos hoje, um grupo de dez ortopedistas, conseguindo o bloqueio distal com a técnica por nós desenvolvida, em praticamente todos os casos. A avaliação dos primeiros 100 casos está sendo feita e será eventualmente publicada.

Nos casos em que se usam pinos bloqueados não fresados, nos quais a consolidação é dificultosa e demorada, há aumento da incidência de fratura dos parafusos transfixantes ou mesmo do próprio pino intramedular, o que propiciará a pseudartrose. Na tentativa de evitar a fadiga metálica, vários procedimentos poderão ser usados: dinamização com retirada dos parafusos, troca do pino não fresado por pino fresado não sólido, enxertia óssea, fibulectomia, tanto isolados quanto combinadamente e mais recentemente o uso de fator de crescimento vem sendo considerado como importante.

Em estudos comparativos(34) entre o tratamento com os pinos intramedulares e o tratamento incruento nas fraturas diafisárias instáveis, os resultados favorecem a alternativa cirúrgica, independentemente das fraturas serem fechadas ou expostas. A opção de usar fresagem do canal ou não continua em aberto(34-36).

Dor no joelho é uma seqüela comum após o tratamento com pinos(37) intramedulares, ocorrendo em algumas estatísticas em 60% dos casos. Estudo recente correlacionou a presença da dor com o uso de portal através do tendão patelar: 77% com dor no joelho quando usado o portal tendinoso e 50% quando ele não é usado. A maioria dos pacientes revelou melhora com a retirada do pino.

FRATURAS EXPOSTAS

O sucesso do tratamento das fraturas expostas da tíbia, assim como de qualquer outra fratura exposta, está no desbridamento sistemático e minucioso de todo tecido desvitalizado, ósseo ou de partes moles, assim como de corpos estranhos, além de copiosa irrigação. Embora no passado tenha sido recomendada a manutenção de fragmentos ósseos, mesmo desvitalizados mas de tamanho razoável, acredita-se hoje que estes devam ser excisados; a boa qualidade dos tecidos moles e ósseos é essencial para que se evite a infecção.

Também ao contrário do que se fez no passado, a tíbia deve ser estabilizada, preferentemente de imediato, após o devido desbridamento e lavagem, usando-se método o menos desvascularizante possível.

As fraturas mais sérias (Gustilo II e III) devem ser deixadas abertas; em caso de dúvida até mesmo as Gustilo I, repetindo-se o desbridamento e lavagem copiosa, diariamente ou cada 48h, até o fechamento por volta do quinto ou sexto dia.

O fechamento das feridas pode ser feito por sutura primária tardia, enxerto de pele ou mesmo usando-se retalhos cutâneos ou miocutâneos, de maneira a se conseguir cobrir completamente a zona fraturária no prazo o mais curto possível, de preferência dentro de uma ou duas semanas(7).

Os antibióticos devem ser ministrados por via endovenosa por até três dias após o fechamento da ferida, caso não haja sinais de infecção; os mais usados são as cefalosporinas, adicionando-se aminoglicosídeos nas fraturas Gustilo III. O uso de antibióticos locais é advogado por alguns, pois teria a vantagem de ser mais barato.

O meio de tratar os tecidos moles não é controverso; a totalidade dos autores sugere praticamente o mesmo método. Já o tratamento da parte óssea é sujeito a discussões, embora incline-se cada vez mais para o uso de pino intramedular bloqueado, de pequeno calibre (9mm) sem fresamento.

A fixação com placas e parafusos já se demonstrou ineficaz, com alta incidência de infecções e deve ser abandonada. O uso da “placa ponte” ainda não está definido.

Nos anos 80, o uso de fixadores externos para o tratamento das fraturas expostas da tíbia, em regime de urgência e mesmo de maneira definitiva, foi o preferido. As técnicas de fixação externa usando-se fixadores de vários tipos é bem conhecida e documentada. Os seus problemas são freqüentes quando usados inicialmente e depois substituídos por aparelhos gessados inguinopodálicos.

Nos casos em que os fixadores externos são mantidos até a consolidação, são muito freqüentes os casos de infecção de pinos, tanto os uniplanares quanto os transfixantes, apesar deles terem a capacidade de dinamização e de transporte ósseo.

A tendência atual(35) para o tratamento das fraturas expostas da diáfise tibial é a aplicação imediata de pinos intramedulares bloqueados, sólidos, de pequeno calibre (9mm), não fresados, de maneira a não aumentar mais ainda o déficit circulatório cortical e sem uso de torniquete. Se relacionados aos fixadores externos a sua aplicação determina menor número de cirurgias adicionais, maior facilidade de cuidados de enfermagem e da ferida, além de proporcionar melhor resultado emocional, social e funcional, com incidência de infecção muito baixa.

Em nosso país, nem todos os ortopedistas e hospitais estão rotineiramente preparados para a aplicação, em regime de urgência, dos pinos intramedulares bloqueados; nestes casos, acho razoável a aplicação de algum tipo de fixador externo após os cuidados rotineiros da ferida. Num período não maior do que dez dias, preferentemente (caso contrário, a infecção dos pinos do fixador já estará se instalando). O fixador deverá ser substituído por pinos intramedulares bloqueados, fresados ou não, a foco fechado.

O uso de pinos não fresados, de pequeno calibre, se justifica por não destruírem tanto a circulação endosteal(36), o que é muito importante no tratamento das fraturas expostas. Já os pinos de maior calibre e usados após a fresagem do canal têm maior possibilidade de lesão do que resta da circulação cortical. Por outro lado, estes benefícios se contrapõem às vantagens biomecânicas dos fresados: o canal medular é mais bem preenchido, provocando maior interferência e melhor fixação, não expondo os parafusos bloqueadores aos estresses inerentes aos pinos não fresados, que provêem menor fixação e maiores estresses sobre os parafusos, que podem então se fraturar.

Como as fraturas expostas consolidam mais demoradamente do que as fechadas em função da lesão das partes moles, o uso dos pinos intramedulares bloqueados, de pequeno diâmetro, sólidos, sem fresagem, pode provocar-lhes fadiga e quebra. Isto seria problemático, pela dificuldade na remoção do fragmento distal; é um risco calculado.

As fraturas expostas Gustilo III são as mais difíceis quanto à definição do tratamento mais adequado: tentar salvar o membro ou amputá-lo de imediato é a grande questão. Os fatores particulares de cada ortopedista, sua experiência, hospital, meio social e familiar do paciente, profissão e idade devem ser considerados.

Estas fraturas são sabidamente problemáticas, graves, com tempo prolongado de tratamento, requerendo geralmente várias cirurgias, resultados definitivos nem sempre satisfatórios, função prejudicada. Caso se justifique a tentativa de manter-se a perna, o uso dos fixadores externos é provavelmente o tratamento de escolha. Está também indicado seu uso nas fraturas expostas Gustilo II, IIIA e IIIB, atendidas com grande demora para o tratamento inicial, nas quais a aplicação dos fixadores externos é mais razoável.

REFERÊNCIAS

1. Pramer A., Furner S., Rice D.P.: Musculoskeletal Conditions in the United States. Park Ridge, Ill, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1992.

2. Nelson G.E., Kelly P.J., Peterson F., Janes J.: Blood supply of the hu- man tibia. J Bone Joint Surg [Am] 42: 625-635, 1960.

3. Rhinelander F.W.: Tibial blood supply in relation to fracture healing. Clin Orthop 105: 34-81, 1974.

4. Macnab I., Haas W.G.: The role of periosteal blood supply in the healing of fractures of the tibia. Clin Orthop 105: 27-34, 1974.

5. Brumback R.J., Jones A.L.: Interobserver agreement in the classifica- tion of open fractures of the tibia. J Bone Joint Surg [Am] 76: 1162- 1166, 1994.

6. Muller M.E.: Klassifikation und Internationale AO – Dokumentation der Femurfracturem. Unfalheilkunde 83: 251-260, 1980.

7. Tscherne H., Gotzen L.: Fractures with Soft Tissues Injury. Berlin, Sprin-ger-Verlag, 1984.

8. Gustilo R.B., Anderson J.T.: Prevention of infection in the treatment of 1025 open fractures of long bones. J Bone Joint Surg [Am] 58: 453-458, 1976.

9. Joner R., Wruhs O.: Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation.

10. Russel T.A.: Fractures of the Tibial Diaphysis. Orthopaedic Knowledge Update, Trauma, AAOS, p. 174, 1996.

11. Russel T.A.: “Fractures of the tibia and fibula” in Fractures in adults, Rockwood and Green’s, p. 2137, 1996.

12. Sarmiento A., Gersten L.M., Sobol P.A., et al: Tibial shaft fractures treated with functional braces experience with 780 fractures. J Bone Joint Surg [Br] 71: 602-609, 1989.

13. Nicoll E.A.: Closed and open management of tibial fractures. Clin Or- thop 105: 144-153, 1974.

14. Sarmiento A.: Functional bracing of tibial fractures. Clin Orthop 105: 202-219, 1974.

15. Sarmiento A.: A functional bellow-the knee cast for tibial fractures. J Bone Joint Surg [Am] 49: 855-875, 1967.

16. Nicoll E.A.: Fractures of the tibial shaft: a survey of 705 cases. J Bone Joint Surg [Br] 46: 373-387, 1964.

17. Hughston J.C., Whatley G.S., Bearden J.M.: Tibia fractures. South Med J 62: 931-940, 1969.

18. Dehne, E., Metz, C.W., Deffer, P.A., Hall, R.M.: Nonoperative treat- ment of the fractured tibia by immediate weight bearing. J Trauma, 514- 533, 1961

19. Teitz C.C., Carter D.R., Frankel V.H.: Problems associated with tibial fractures with intact fibula. J Bone Joint Surg [Am] 62: 770-776, 1980.

20. Hoaglund F.T., States J.D.: Factors influencing the rate of healing in tibial shaft fractures. Surg Gynecol Obstet 124: 71, 1967.

21. Böstman O.M.: Spiral fractures of the shaft of the tibia: initial displace- ment and stability of reduction. J Bone Joint Surg 68: 462, 1986.

22. Bohler I.: The Treatment of Fractures. New York, Grune & Stratton, 1958.

23. Oni O.O.A., Stafford H., Gregg P.J.: An experimental study of the pat- terns on the periosteal and endosteal damage in tibial shaft fractures using a rabbit trauma model. J Orthop Trauma 3: 142, 1989.

24. Watson J.T.: Knee and leg bone trauma. Orthop Knowl Update 6: 526, 1998.

25. Ruedi T., Webb J.K., Allgöwer M.: Experience with the dynamic com- pression plate (DCP) in 418 recent fractures of the tibial shaft. Injury 7: 252-257, 1976.

26. Fischer W.D., Hamblen D.L.: Problems and pitfalls of compression fix- ation of long bone fractures: a review of results and complications. Inju- ry 10: 99-107, 1978.

27. Salam A.A., Eyres K.S., Cleary J., El-Sayed H.H.: The use of a tourni- quet when plating tibial fractures. J Bone Joint Surg [Br] 73: 86-87, 1991.

28. Smith J.E.M.: Results of early and delayed internal fixation for tibial shaft fractures: a review of 470 fractures. J Bone Joint Surg [Br] 56: 469, 1974

29. Mayer L., Werbie T., Schwab J.P., et al: The use of Ender nails in frac- tures of the tibial shaft. J Bone Joint Surg [Am] 67: 446-455, 1985.

30. Wiss D.A., Segal D., Gumbs V.L., et al: Flexible medullary nailing of tibial shaft fractures. J Trauma 26: 1106-1112, 1986.

31. Blachut P.A., O’Brien P.J., Meek R.N., Broekhuyse H.M.: Interlocking intramedullary nailing with and without reaming for the treatment of closed fractures of the tibial shaft: a prospective randomized study. J Bone Joint Surg [Am] 79: 640-646, 1977.

32. Kumar A., et al: Role of Fibular Fixation in Distal Tibial Fractures Stabilized with Static-locked Intramedullary Nails. ORS Paper 264, AAOS 66th Meeting, 1999.

33. Bhandari M., Guyatt G.H., et al: Reamed versus nonreamed intramedul- lary nailing of lower extremity long bone fractures: a systematic over- view and meta-analysis. J Orthop Trauma 14: 2-9, 2000.

34. Hooper, G.J., Keddell, R.G., Penny, I.D.: Conservative management or closed nailing for tibial shaft fractures: a randomized prospective trial. J Bone Joint Surg [Br] 73: 83-85, 1991.

35. Finkemeier C.G., Schimdt H., Kyle R.F., et al: A prospective random- ized study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fractures of the tibial shaft. Orthop Trauma 14: 187-193, 2000.

36. Henley M.B., Meier M., Tencer A.F.: Influences of some design param- eters on the biomechanics of the unreamed tibial intramedullary nail. Orthop Trauma 7: 311-319, 1993.

37. McConnell T.: Case controversies: isolated tibial shaft fracture. J Or- thop Trauma 14: 306-308, 2000.

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