quinta-feira, 11 de junho de 2009

Fraturas do Pilão Tibial

INTRODUÇÃO

As fraturas do pilão tibial envolvem a superfície articular da tíbia distal, que suporta o peso corporal, ou a etáfise adjacente, ou ambas as regiões. São relativamente pouco freqüentes, representandode 5% a 10% das fraturas da tíbia, e mais ou menos 1% das fraturas da extremidade inferior.

O nome pilão advém de uma analogia na qual o talo agindo como um martelo bate na superfície de carga da tíbia distal, produzindo a fratura. Como a região articular distal da tíbia se assemelha a um teto ou cobertura, essas fraturas também são chamadas, por analogia, de fraturas do “plafond” tibial. O que caracteriza radiograficamente a fratura é a falta de continuidade entre o fragmento metafisário e a diáfise da tíbia. A verdadeira fratura do pilão deve ser diferenciada das fraturas do tornozelo, onde os maléolos falham na estabilização do talo, tanto medial como lateralmente. Nem sempre a distinção é fácil.

Entretanto, as fraturas do tornozelo com fragmentos articulares, como do terceiro maléolo, geralmente causadas por forças rotacionais ou de cisalhamento, não devem ser consideradas fraturas do pilão tibial. As fraturas do pilão são resultado, geralmente, de traumas de alta energia, seja por acidentes com veículos automotores ou por queda de grandes alturas.

As fraturas podem ocorrer também com traumas de baixa energia, onde predominam forças rotacionais ou de cisalhamento, o que resulta em menos cominuição da superfície articular, menos envolvimento de partes moles e, portanto, com prognóstico melhor. O exemplo comum desta situação é a fratura que acontece no esquiador após um trauma rotacional com o esqui. Uma fratura problemática, tanto do ponto de vista de destruição da superfície articular quanto do comprometimento de partes moles, é aquela causada por forças de compressão axial, onde o talo empurra pedaços de cartilagem e osso subcondral para dentro do maciço metafisário. O exemplo comum é aquele da queda em pé de uma grande altura. Haverá sempre uma combinação de ambas as forças, tanto rotacionais como de compressão axial. Quanto maior o componente de compressão axial, pior o prognóstico.

COMO SE CLASSIFICAM AS FRATURAS DO PILÃO TIBIAL?

As fraturas do pilão tibial dividem-se, basicamente, em fraturas por mecanismo rotacional ou cisalhamento, geralmente sados por trauma de baixa energia cinética. É característica de acidentes de esquiadores e patinadores. O outro tipo é o causado por trauma de alta energia cinética onde fragmentos metáfise-epifisários são impactados no maciço metafisário. É também conhecido como trauma por compressão axial e geralmente causado por queda de grandes alturas ou acidentes de trânsito. A clássica classificação de Rüedi e Algöwer1(C), ainda muito utilizada, teve o mérito de descrever pela primeira vez os traumas por impacção axial. A classificação de Müller adotada pela fundação AO e, mais tarde, adaptada pela Orthopaedic Trauma Association introduziu as fraturas articulares parciais chamadas de tipo B, e as extra-articulares do tipo A, tornando-a mais completa. Devido à complexidade das fraturas, não há muita concordância intra e inter-observadores2(C).

É POSSÍVEL TRATAR CONSERVADORAMENTE?

É possível nas fraturas extra-articulares, mesmo com cominuição metafisária3(C), mas evidentemente com risco maior de consolidação viciosa por perda dentro do aparelho gessado ou por carga precoce4(A).

QUAL É A IMPORTÂNCIA DA INTEGRIDADE DAS PARTES MOLES NO TRATAMENTO CIRÚRGICO E O QUE FAZER ENQUANTO SE AGUARDA A REGENERAÇÃO?

O estado das partes moles fundamenta as opções de tratamento5(B)6(C). O tratamento cirúrgico imediato é indicado antes de seis horas decorridas do trauma, observando-se os critérios da cirurgia minimamente invasiva, ou seja, com menor desvitalização adicional dos tecidos, por meio de incisões mínimas, de preferência puntiformes7(C). Na dúvida, a cirurgia deve ser postergada por seis ou sete dias, quando a pele ao redor da fratura se torna mais flácida e enrugada. A colocação apenas de fixação externa (FE) transarticular permite a liberação do leito, enquanto se espera a reconstituição das partes moles, para procedimento definitivo com RAFI na tíbia8(C). A fixação da fíbula no primeiro tempo cirúrgico é vantajosa, por restituir o comprimento, com a colaboração do FE transarticular do lado medial. Fixa-se imediatamente a fíbula num primeiro tempo, colocando-se um FE temporário por seis-sete dias ou mais até a fixação definitiva da fratura da tíbia.
De 34 fraturas fechadas tratadas com este protocolo em etapas, houve apenas uma infecção
profunda, resolvida com a retirada do implante.
De 22 fraturas expostas, duas tiveram infecção profunda9(C). Em outro estudo de 22 fraturas
tipo C, nenhuma desenvolveu infecção profunda com este protocolo10(C).

COMO LIDAR COM AS FLICTENAS NA ÁREA DA FRATURA DO PILÃO TIBIAL?

Existem dois tipos de flictenas que aparecem numa média de dois dias e meio após o trauma: as com líquido citrino, menos graves, que conservam ligações entre a derme e a epiderme, e as com líquido hemorrágico, mais graves, e sem conexão entre derme e epiderme.
Deve-se evitar as incisões sobre as flictenas, pois aumentam o risco de complicações, como infecção e deiscência de sutura11(C). Num trabalho prospectivo, a presença de cicatriz pósflictena, mais comum após as hemorrágicas, diminuiu o grau de satisfação dos pacientes. O uso de “silver sulfadiazine” na flictena onde fora removida a epiderme solta minimizou as complicações de partes moles, pela promoção da reepitelização nos pacientes não-diabéticos. Nos diabéticos, a recomendação é redobrar os cuidados com incisões ao redor de qualquer flictena, pois a área de comprometimento das partes moles pode ir muito além dos limites das flictenas12(C).

HÁ LUGAR PARA A REDUÇÃO ABERTA E FIXAÇÃO INTERNA CLÁSSICA (RAFI)?

A redução aberta, com fixação interna, acarreta complicações inaceitáveis4(A). A realização imediata do procedimento exige boas condições de partes moles. Caso contrário, há que se esperar um tempo de, no mínimo, seis dias para se efetuar o procedimento. Entretanto, as abordagens têm que ser minimamente invasivas, não havendo mais lugar para o procedimento clássico com grandes incisões, desperiostizações e
agressões iatrogênicas das partes moles13(B).

QUAL É O PAPEL DA FIXAÇÃO HÍBRIDA NO TRATAMENTO DA FRATURA DO PILÃO TIBIAL?

Embora não sendo uma idéia nova, pois já havia sido descrita em 196514(C), a fixação hibrida surgiu como uma técnica bastante eficaz no tratamento das fraturas do pilão tibial15,16(C). Trata-se de um método onde freqüentemente se inicia pela reconstrução da fíbula. Caso as condições de partes moles permitam, passa-se à reconstrução da superfície articular da tíbia, com fixação rígida por intermédio de pequenas incisões estrategicamente colocadas, após um planejamento acurado, com o devido preenchimento dos espaços metafisários com enxerto ósseo esponjoso. A seguir, é aplicado fixador externo que, com o uso da ligamentotaxia, consegue-se o alinhamento dos fragmentos metafisários da fratura17(B). A técnica visa conjuntamente preservar o invólucro de partes moles ao redor da fratura metafisária, sendo instalado da tíbia ao calcâneo, mantido até a consolidação. A atenção às partes moles, propiciada pelos métodos de tratamento por etapas, fez diminuir dramaticamente o número de complicações graves18(C). Embora os resultados funcionais sejam equivalentes aos oriundos da RAFI, o método híbrido, pelo seu baixo índice de complicações graves com parte moles, permanece bastante válido atualmente19(C).

Bons resultados também se podem esperar com o emprego de fixadores externos circulares do
tipo Ilizarov combinado com cirurgia minimamente invasiva, 87% de bons resultados, quando
comparado ao uso de procedimento do tipo RAFI, ou FE tradicionais, com ou sem cirurgia
minimamente invasiva, com 38% de bons resultados20(B).

QUE COMPLICAÇÃO PODE-SE ESPERAR COM O USO DO FIXADOR EXTERNO?

A análise de 83 casos tratados com fixadores externos circulares mostrou que a presença de
um “gap” de 3 mm ou mais entre os fragmentos e associação de fixação da fratura da fíbula
foram os fatores principais para o retardo de consolidação21(C). Em 49 casos de fraturas tratadas com osteossíntese da superfície articular da tíbia, minimamente invasiva, fixação da fíbula quando necessário e aplicação do método Ilizarov, houve 29% de infecção dos fios do
fixador como a complicação mais comum22(C).
Numa comparação entre as técnicas tradicionais e o método de Ilizarov, com cirurgia minimamente invasiva de reconstrução da superfície da tíbia, houve, em 42 casos de fratura C2/C3 (AO/OTA), 45% de infecção nos fios do fixador. Destes, 18% necessitaram de desbridamento cirúrgico, sendo esta a complicação mais freqüente20(B).

COMO SE REALIZAM REDUÇÃO ABERTA E FIXAÇÃO INTERNA (RAFI) ATUALMENTE?

Caso as partes moles permitam, a realização de RAFI deve ser feita antes de seis horas
após o trauma. A padronização do tratamento pelo chamado método em duas etapas foi um
marco na evolução da terapêutica das fraturas do pilão. Inicialmente, pode-se fixar a fíbula,
pois as partes moles laterais da região geralmente comportam uma incisão. Coloca-se um FE
transarticular e, depois de seis ou mais dias, fazse a fixação da fratura da tíbia. Começa-se pela
montagem da superfície articular, sempre com parafusos canulados e fios através de incisões
mínimas, ou puntiformes, para em seguida passar- se para estabilização da fratura metafisária
com placas, de baixo perfil, deslizadas percutaneamente por intermédio de pequenas incisões13(B). O método diminuiu também sensivelmente as complicações de partes moles, com resultados funcionais no mínimo equivalentes aos da fixação híbrida4(A).

AS PLACAS MODERNAS, NAS QUAIS OS PARAFUSOS SE FIXAM EM ORIFÍCIOS ROSQUEADOS, CHAMADAS “LCP”, OU LOCKING COMPRESSION PLATE, APRESENTAM VANTAGENS NO TRATAMENTO DAS FRATURAS DO PILÃO?

Em seis anos, 42 casos de fraturas fechadas do pilão tibial foram tratados em duas etapas.
Inicialmente, FE transarticular e, depois de uma média de 8,2 dias, foi efetuada redução aberta e
fixação interna com implante tipo LCP, em que os parafusos rosqueiam na placa, conferindo
estabilidade angular. Não houve nenhuma infecção profunda, houve três necroses superficiais
de pele. Dezessete pacientes tiveram amplitude de movimento normal, 21 tiveram perda
de 1/3, comparados ao lado normal, e quatro perderam 2/3 do movimento. A análise radiográfica de 31 fraturas mostrou 19 casos com nenhum ou discreto sinal de artrose; em nove casos, artrose de grau moderado, e três com artrose avançada. Os resultados foram convincentes no tocante à recuperação da função, e pelo número baixo de complicações8(C).

A PRESENÇA DE FRATURA DA FÍBULA INDICA MAIOR GRAVIDADE DAS FRATURAS DO PILÃO TIBIAL?

Um estudo demonstrou que, em média, as fraturas do pilão com fratura de fíbula associada foram consideradas radiograficamente mais graves do que aquelas sem. As fraturas da fíbula foram mais comumente associadas com fraturas do tipo C da classificação AO/OTA do que com as do tipo B. Dentro das do tipo C, não houve diferença de gravidade das fraturas do pilão, com ou sem fratura da fíbula23(B).

COMO TRATAR AS FRATURAS EXPOSTAS DO PILÃO TIBIAL?

As fraturas expostas também podem ser tratadas com o protocolo em duas etapas. Num primeiro
tempo, após amplo desbridamento com lavagem profusa, faz-se a fixação da fíbula, colocando-
se FE do lado medial. Após período de 6 dias ou mais, promove-se o fechamento da ferida e a
reconstrução da fratura da tíbia com técnicas minimamente invasivas. De 22 fraturas expostas tratadas desta forma, um paciente apenas exigiu desbridamentos seriados por infecção profunda e outro foi à amputação pela combinação de uma fratura de calcâneo exposta homolateral9(C). Em defeitos ósseos maiores de fraturas expostas, também tratadas com o protocolo em duas etapas, o uso de pérolas de antibiótico seguidas de enxerto ósseo autógeno provou ser efetivo no tratamento das perdas ósseas. Debelada a infecção, promovida enxertia, o potencial regenerativo da região do pilão seria equivalente ao do restante da tíbia21(C).

QUAL PROGNÓSTICO ESPERAR DA FRATURA POR ALTA ENERGIA DO PILÃO TIBIAL?

Mesmo bem conduzida, as fraturas de alta energia do pilão apresentam um prognóstico reservado quanto à preservação da articulação. Num seguimento médio de 10 anos, a artrose é conseqüência freqüente, de aparecimento progressivo no longo prazo18(C). Num seguimento médio de 3,2 anos, houve queixa de rigidez de tornozelo em 35%, edema persistente em 29%, e dor contínua em 33%. Dos que estavam empregados na época do acidente, 43% já não o estavam mais na época da revisão, e destes, 68% achavam que era devido às seqüelas das fraturas. A presença de duas comorbidades, ser casado, ter renda baixa, pouca escolaridade e o uso do fixador externo, com ou sem cirurgia minimamente invasiva, foram outras variáveis que contribuíram para os piores resultados.

Os fatores sociais interferem no prognóstico de recuperação funcional dos portadores desta fratura, com potencial efeito devastador no bem-estar e saúde geral do paciente7(C).

QUAIS SÃO AS CHANCES DE SER NECESSÁRIA A ARTRODESE TÍBIO-TÁRSICA COMO TRATAMENTO DA ARTROSE PÓSTRAUMÁTICA DA FRATURA DO PILÃO TIBIAL?

Avaliação após 10 anos de 39 pacientes com tipo I, 62 com tipo II, e 27 com tipo III na classificação de Rüedi & Allgöwer mostrou resultados piores no grupo III. Os grupos II e III, com fraturas mais graves, tiveram mais artrose progressiva do que o grupo I, com fraturas menos graves. Fraturas expostas tiveram desfecho menos satisfatório do que as fechadas. A fratura da fíbula operada concomitantemente propiciou melho desfecho do que nos casos onde não houve a fixação18(C). Outros 31 casos operados com placa, após um período com FE, mostraram ausência ou discreta artrose em 19 tornozelos, nove artroses de média gravidade e três artroses graves8(C). A análise de fraturas operadas por várias técnicas do tipo RAFI, FE com ou sem síntese mínima e a técnica de fixação somente com parafusos mostrou incidência
de 8% de artrodese tíbio-társica, em seguimento médio de 2,5 anos20(B). Observação prospectiva mostrou algum grau leve de osteoartrose, após 3,3 anos de seguimento médio de pacientes com fraturas tipo II e III de Rüedi & Allgöwer. A aparência radiográfica da artrose não corresponde aos achados clínicos subjetivos do paciente. Artrose moderada ou grave no exame radiográfico, freqüentemente, possui escore alto de bom resultado clínico4(A). Artroses graves não significam um resultado clínicofuncional pobre. A decisão pela artrodese deve ser baseada na presença de dor, limitação funcional e incapacidade física, e nunca pelo aspecto da adiografia24(B). A indicação de artrodese tíbio-társica para seqüela de fratura do pilão é procedimento complexo, com chances substanciais de falha, cujos defeitos ósseos devem ser preenchidos com enxerto ósseo. A possibilidade de falha desse procedimento, considerado de salvação, deve ser discutida com o paciente25(C).

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Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Autoria: Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
Elaboração Final: 16 de outubro de 2007
Participantes: Canto RST, Pereira CJ, Canto FRT