terça-feira, 2 de junho de 2009

Frauras do Platô Tibial - Capítulo 1

INTRODUÇÃO

A fratura do planalto tibial é intra-articular. O deslocamento do fragmento e a depressão da superfície articular, quando não tratados em tempo hábil e de maneira eficaz, levarão a artrose pós-traumática em articulação que suporta o peso(3,9,10).

Bohler, em 1958, relatou que os planaltos tibiais declinam no plano horizontal no sentido ântero-posterior, em aproximadamente 10º, formando ângulo de 80º com o eixo da tíbia. Em radiografia simples do joelho nessa incidência, esse detalhe anatômico pode subestimar uma depressão articular anterior ou central e exagerar a depressão posterior(1,4,6,7).

A indicação do tratamento operatório do planalto tibial baseia-se na depressão articular maior que 5mm(5,8), nas condições gerais do paciente, na demanda funcional e, sobretudo, no tipo de fratura(1,2,7).

O objetivo deste trabalho foi verificar a importância da tomografia computadorizada em fraturas do planalto da tíbia.

CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foram estudados 21 pacientes com fratura do planalto tibial. Quatorze (66,7%) eram homens e 7 (33,3%), mulheres, com idade média de 46 anos (variação: 16-74). O joelho direito foi afetado em 8 (38%) pacientes e o esquerdo em 13 (62%).

As fraturas foram classificadas conforme preconizado por Shatzker et al.(9) (figura 1).



Todos os pacientes foram submetidos a radiografias em ântero-posterior e em perfil e à tomografia axial computadorizada com o aparelho Shimadzu SCT 3.000T, que fornece cortes axiais e não permite os biplanares sagitais e coronais.

Durante esse exame foram realizados dois cortes: um ao nível da superfície dos côndilos femorais e o outro, na base da espinha tibial do planalto não fraturado. Esses parâmetros serviram de referência para cálculo da depressão do planalto fraturado. Se ambos os planaltos estivessem fraturados, a linha referencial era a superfície dos côndilos femorais, sendo o espaço articular normal de 5mm. Para esse cálculo, os cortes axiais foram de 2mm de espessura a cada 2mm no senti-do distal (figuras 2 e 3).

As características gerais dos pacientes encontram-se na tabela 1.

RESULTADOS
Das 21 fraturas, o planalto lateral foi acometido em 16 (76,2%), o medial em 2 (9,5%) e ambos em 3 (14,3%) (tabela 1).

A tomografia axial computadorizada em 18 (85,7%) fraturas evidenciou maior depressão da superfície articular em relação ao estudo radiológico. Em 1 (4,8%) não houve diferença, em 2 (9,5%) não foi possível aferir devido à má qualidade das radiografias (tabela 2).

Em 1 (4,8%) a classificação do tipo de fratura, após a avaliação com tomografia computadorizada, alterou-se, do tipo I para o tipo II de Shatzker.

Dos 19 pacientes, em 11 (58%) a tomografia computadorizada evidenciou maior fragmentação, quando comparada com as radiografias, e em 8 (42%) não houve alterações (tabela 3).

DISCUSSÃO
As fraturas do planalto tibial constituem 1% das fraturas do esqueleto e em 8% nos pacientes idosos, com variadas configurações da topografia anatômica. Comprometem o planalto medial em 10 a 23%, o lateral de 55 a 79% e ambos de 11 a 31%(9,10). Em nosso estudo, o planalto tibial estava fraturado em 2 (9,5%) casos, o lateral em 16 (76,2%) e ambos em 3 (14,3%).

Embora a tomografia axial computadorizada tenha demonstrado maiores valores de depressão articular em 18 (85,7%) pacientes, a classificação da fratura foi alterada, em um caso, do tipo I para o tipo II de Shatzker.

O aparelho de tomografia utilizado não realizou os cortes biplanares sagitais e coronais, não aferindo o deslocamento da fratura; entretanto, permitiu verificar a cominuição e a localização da fratura, caracterizando a topografia da lesão.

Concluímos que a tomografia axial computadorizada é de grande valor na avaliação da fratura do planalto tibial, fornecendo identificação nítida dos fragmentos, grau de cominuição e a depressão articular, proporcionando maiores detalhes quando comparada com as radiografias convencionais.

REFERÊNCIAS
1. Dias, J.J., Stirling, A.J., Finlay, D.B. et al: Computerized axial tomography for tibial plateau fractures. J Bone Joint Surg [Br] 69: 84-88, 1987.

Elstrom, J., Pankovich, A.M., Sassoon, H. et al: The use of tomography in the assessment of fractures of the tibial plateau. J Bone Joint Surg [Am] 58: 551-555, 1976.

Hohl, M.: Tibial condylar fractures long term follow-up. Tex Med 70: 46-56, 1974.

Kode, L., Leberman, J.M., Motta, A. et al: Evaluation of tibial plateau fractures: efficacy of MR imaging compared with CT. AJR Am J Roentgenol 163: 141-147, 1994.

McEreny, K.W., Wilson, A.J., Pilgram, T.K. et al: Fractures of the tibial plateau: value of spiral CT coronal plane reconstructions for detecting displacement in vitro. AJR Am J Roentgenol 163: 117-181, 1994.

Newber, A.H. & Greenstein, R.: Radiographic evaluation of tibial plateau fractures. Radiology 126: 319-323, 1978.

Raffi, M., Firooznia, H., Golimbu, C. et al: Computed tomography of tibial plateau fractures. AJR Am J Roentgenol 142: 1181-1186, 1984.

Roberts, J.: Fractures of the condyles of the tibia. J Bone Joint Surg [Am] 50: 1505-1521, 1968.

Schatzker, J., McBroom, R. & Bruce, D.: The tibial plateau fracture. The Toronto Experience 1968, 1975. Clin Orthop 138: 94-104, 1979.

Tscherne, H. & Lobenhoffer, P.: Tibial plateau fractures. Management and expected results. Clin Orthop 262: 87-100, 1993.

Generalidades

As fraturas do planalto tibial, segundo dados americanos, “correspondem a 1% de todas as fraturas e cerca de 8% das fraturas ocorridas em idosos”(1).
A distribuição em relação a idade e ao sexo dos pacientes com esta lesão parece mostrar
um padrão bimodal. O pico de incidência em homens ocorre na quarta década de vida,
causado geralmente por um trauma de alta energia; o pico de incidência nas mulheres
ocorre na sétima década de vida e são fraturas tipicamente de baixa energia em ossos com grau avançado de osteoporose (2).
A maioria das lesões afeta o platô lateral isoladamente ( 55-70%). Lesões apenas do
platô medial ocorrem em 10-23% dos casos, enquanto o envolvimento de ambos os platôs (lesões bicondilares) são encontradas em 10- 30%(2) .
Muitas classificações foram desenvolvidas para as fraturas do planalto tibial ( Hohl , Hohl
e Luck , Moore e ASIF-AO ), porém a mais amplamente aceita e utilizada mundialmente
nos dias de hoje é a proposta por Schatzker(3) em 1974.
Ela aborda com maior precisão as idiossincrasias regionais das fraturas do platô
tibial. Em geral, as seis categorias de fraturas indicam gravidade crescente, refletindo não somente um dispêndio aumentado de energia no que se refere ao mecanismo da lesão mas também um prognóstico pior .

Ela divide as fraturas do platô tibial em seis tipos :
tipo I – fratura em cunha do platô lateral,
tipo II – fratura em cisalhamento-depressão do platô lateral,
tipo III – fratura com depressão pura do platô lateral,
tipo IV - fratura do platô medial,
tipo V - fratura bicondiliana e
tipo VI – fratura com dissociação metáfiso-diafisária.

Para ter significado, ” uma classificação deve ser simples, fácil de ser lembrada e ter
relevância tanto na escolha do tratamento quanto ao prognóstico”(1).
Uma característica fundamental, que deve estar presente em qualquer classificação
proposta, é a sua capacidade de ser reproduzida entre observadores, ou seja, que haja
concordância entre eles quanto ao tipo de fratura em questão.
Uma classificação ser reprodutível entre observadores é de suma importância durante
um projeto científico de pesquisa onde basicamente se comparam resultados,
complicações e métodos de tratamento .
No Brasil, podemos afirmar que poucos serviços de ortopedia dispõem do recurso da
Tomografia computadorizada de rotina, que poderia complementar a avaliação radiográfica no estudo das fraturas do planalto tibial. Com isso vemos como é importante o estudo radiográfico e sua correta avaliação e classificação na condução fraturas .