segunda-feira, 27 de julho de 2009

Os Princípios Gerais da Osteossíntese


INTRODUÇÃO

As fraturas incluem se entre os problemas médicos mais comuns, podendo ocorrer em pessoas jovens e sadias. Os idosos, entretanto, apresentam um risco especial para fraturas, porque seus ossos estão completamente enfraquecidos pela osteoporose. Os cuidados com as fraturas se concentram na identificação do tipo e da extensão do trauma e na criação de um ambiente biológico que maximize os processos normais de reparação do osso. Um dos principais objetivos do tratamento é evitar as muitas complicações que podem acompanhar a lesão musculoesquelética. Embora a maioria das fraturas cicatrize bem, mesmo em pacientes idosos, muitas podem resultar em perdas significativas e permanentes da função e incapacidade a longo prazo.

Na avaliação inicial de qualquer fratura, o examinador precisa determinar a localização da fratura no osso, o grau do dano associado às partes moles e o grau de desalinhamento. As fraturas podem ser alinhadas ou desalinhadas.

As fraturas alinhadas são freqüentemente difíceis de diagnosticar porque não existe deformidade associada, exceto edema dos tecidos moles, as fraturas desalinhadas são descritas pelo tipo de deformidade que o desalinhamento produz: angulação , rotação, alteração no comprimento e translação.

Há vários tipos de fratura como: impactada, avulção, compressão e patológica, porém este trabalho irá ater-se apenas à fratura transversa, obliquo ou espiral e fraturas segmentar, aja visto que estes são os principais casos onde a osteossíntese é indicada.



TIPOS DE CARGA E PADRÕES DE FRATURAS

O osso é um material viscoelástico. As fraturas estão, portanto, relacionadas não só com a força, mas também como grau de força aplicada. Se a força for aplicada vagarosamente e durante um longo período de tempo, será necessária uma força muito menor para quebrar o osso: este suporta com mais facilidade a aplicação rápida de uma força de grande intensidade. Esta força é armazenada e, quando o osso não pode mais suportar e, finalmente, quebra, ela é dissipada de forma explosiva, causando dano considerável ao tecido mole ao redor. Um bom exemplo disso é o esquiador que escapa de um tombo espetacular e acaba quebrando a perna em uma queda em baixa velocidade e com torção. Há, portanto, uma distinção entre lesões em alta e em baixa velocidade.

As lesões de baixa velocidade têm melhor prognóstico. Nas lesões de alta velocidade, as fraturas não são mais fragmentadas, como também estão associadas a um dano muito maior ao envoltório de tecido mole, devido à maior dissipação de energia e à aplicação direta de força. As lesões de baixa velocidade são, em geral, em espiras, sem cominuição excessiva.

Figura: 1.1 a-e


Figura: 1.2


CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS

Portanto, a classificação deve ser indicar a gravidade da fratura, que neste sistema indica a sua complexidade morfológica, bem como as dificuldades para se antecipar um método de tratamento e um prognóstico. Para tanto, a classificação foi formulada com base em três tipos de fraturas, A, B e C, com seus respectivos grupos e subgrupos. A, B e C representam os tipos de fratura na ordem ascendente de gravidade. Cada tipo de fratura tem três subgrupos, A1, A2 e A3, B1, B2 e B3 e C1, C2 e C3, e cada grupo, três subgrupos A1.1, A1.2 etc.

O diagnóstico de uma fratura é estabelecido através da combinação de sua localização com sua complexidade combinação de sua localização com sua complexidade morfológica. Para facilitar a entrada e a recuperação no computador de dados relativos aos casos, foi criado um código alfanumérico, atribuindo-se números aos ossos do esqueleto como na (fig. 1.8). Os segmentos foram numerados de um a três, partindo do proximal para o distal. Dessa forma, é possível expressar a localização da fratura através da combinação do número do osso com o número que designa o segmento envolvido: por exemplo, uma fratura do segmento proximal do número seria 11 – e uma fratura do fêmur distal seria 33 -. A natureza morfológica da fratura é expressa pela combinação das letras A, B e C com os números 1, 2 e 3, que, ao se combinarem de uma forma determinada, expressam o tipo, grupo e subgrupo da fratura. O diagnóstico pode ser codificado usando-se também um código alfanumérico (fig.1.9). Este código destina-se unicamente a entrada e recuperação de dados no computador.

Figura: 1.3 a esquerda e 1.4 a direita
Figura: 1.5
Figura: 1.6
Figura: 1.7
Figura: 1.8
Figura: 1.9 codificação do diagnostico
OSSO=1234 / SEGMENTO= 123(4) -------
TIPO=A B C / GRUPO=123 / SUB-GRUPO= .1 .2 .3


TRATAMENTO DAS FRATURAS

Os princípios básicos do tratamento da fratura são extremamente simples. Inicialmente se a fratura é deslocada ou angulada, ela é reduzida, de tal forma que os fragmentos da fratura estejam satisfatoriamente alinhados, essa etapa ajuda a prevenir ou minimizar deformidade resíduas. A fratura então imobilizada ou fixada, até que o processo de fixação natural una os ossos quebrados.

Uma vez atingido uma redução satisfatória, a fixação mantém a redução durante o processo de cicatrização com fraturas instáveis e fraturas intra-articulares desalinhadas, a fixação externa com gesso é geralmente insuficiente. Nestes casos, os fragmentos são cirurgicamente expostos, reduzidos e fixados com algum tipo de dispositivo interno de fixação. Muitos dispositivos diferentes, inclusive pinos, parafusos, hastes intramedulares e combinações de placas e parafusos, foram desenvolvidos para estabilizar os fragmentos das fraturas.

O tratamento da fratura por meios de osteossíntese tornou-se mais evidente a partir da Segunda guerra mundial quando a medicina avançou, principalmente com o uso de cobaias humanas e um dos principais grupos foram os alemães que formaram uma associação para otimizar o tempo de recuperação de um soldado fraturado e recoloca-lo de volta em atividade por um curto período de tempo. Esta associação é conhecida nos dias atuais como uma fundação AO especializada em osteossíntese.


OBJETIVO DO TRATAMENTO

A perda da função do envoltório de tecido mole devida à fibrose e à rigidez secundária da articulação somente pode ser evitada pela mobilização precoce. Assim, no tratamento moderno das fraturas, o foco principal não é a consolidação do osso em detrimento das funções, mas sim a restauração das funções dos tecidos moles e articulações adjacentes. Uma deformidade ou uma pseudo-artrose são relativamente fáceis de se corrigir, desde que se mantenha um bom funcionamento do tecido mole, enquanto que a fibrose, obliteração dos planos de deslizantes do tecido mole e a rigidez articular costumam ser permanentes. O cirurgião moderno portanto, direciona o tratamento para o retorno precoce às funções e aos movimentos e considera a união óssea de importância secundária.

O tratamento moderno das fraturas, com ênfase no aspecto funcional, não se resume a abordagem cirúrgica da fratura. Este tratamento utiliza a imobilização do osso por meio de suportes especiais que permitem um retorno imediato a função e ao movimento. Este método pode ser aplicado a fraturas nas quais angulação, rotação, e encurtamento podem ser encontrados ; desta forma sua aplicação está limitada a certas fraturas dos ossos longos. Sua utilização nas fraturas intra-articulares e periarticulares é muito restrita.

O retorno precoce à função total, após uma fratura, somente pode ser alcançado com uma fixação interna suficientemente estável, que elimina a dor e permite que o paciente retorne o movimento, com sustentação parcial de carga sem o risco de falha da fixação, que resultará em consolidação viciosa ou pseudo-artrose.com métodos não-funcionais, o total retorno as funções dificilmente é atingido e, mesmo assim somente depois de prolongado período de reabilitação.



REDUÇÃO ABERTA

É o processo de redução cirúrgico do foco de fratura para alinhar o osso fraturado. Este processo já é conhecido desde os tempos medievais, mais apenas nos últimos cinqüenta anos é que tem sido largamente utilizado.



PLACA DE COMPRESSÃO ÓSSEA.

A placa de compressão óssea é o tipo de redução aberta que foi desenvolvido por uma equipe suíça de cirurgiões e engenheiros que criaram um grupo de pesquisa denominado de Associação para a Investigação Científica das Fraturas (AICF). Na década de 60 e 70, essa equipe projetou placas, parafusos e outros instrumentos para permitir a fixação de fraturas com placas metálicas que fazem compressão das extremidades ósseas entre si. Suas condutas eram extensas inclusive tomando cuidados com relação aos tecidos moles, restabelecimento do contorno das superfícies articulares e uma reabilitação agressiva do paciente.

As técnicas descritas pelo grupo AICF são úteis especialmente em casos de fraturas articulares ou fraturas da diáfise muito complicadas, e suas contribuições fizeram evoluir para um melhor tratamento das fraturas por todo o mundo, nos últimos 20 anos o objetivo principal deste grupo era estimular o retorno precoce da função, o que é um conceito importantíssimo para todos os pacientes, especialmente para os atletas e idosos.

As placas de compressão envolvem a fixação direta do osso com um dispositivos intramedulares metálicos com as placas ou parafusos. Estes são fabricados com modernos materiais metálicos, como o aço inoxidável, ligas metálicas de cromo/cobalto e titânio, que são bem tolerados pelo organismo humano e produzem uma baixa incidência de reação tecidual. O procedimento da redução da fratura é realizado pelo ortopedista, geralmente após a fratura Ter sido bem analisada no pré-operatório e auxiliado pelas radiografias. Uma placa do tamanho adequado é selecionada, esterilizada e inserida através da incisão e fixada aos ossos com parafuso, com técnicas que são familiares a qualquer cirurgião experiente. Os objetivos principais são: restabelecer o comprimento e rotação óssea, o alinhamento adequado e, caso a fratura tenha afetado a superfície articular, restaurar a superfície articular ao seu contorno normal.

Toda articulação normal é recoberta com uma fina camada de cartilagem, que é um tecido altamente especializado que age como uma proteção biológica. A cartilagem pode suportar grandes cargas por vários anos, mas, uma vez rompida por uma irregularidade pode-se degenera em poucos meses ou anos. Este tipo de destruição articular é denominado artrite degenerativa, e sua prevenção é uma das razões por que é tão essencial o restabelecimento da superfície articular fraturada para a integridade da articulação.

Algumas vezes, particularmente nos casos da placa metálica, o metal inserido precisa ser inserido após a consolidação da fratura (1 a 3 anos). Isto é necessário porque as extremidades da placa sofrem um processo de concentração de estresses aumentando as chances de novas fraturas. Quando as placas e parafusos são removidos, o osso passa por um período de enfraquecimento temporário, enquanto os orifícios produzidos pelos parafusos se preenchem, e o osso se remodela. Este efeito pode durar de seis a doze anos ou até mais e, durante este período o paciente pode precisar usar muletas ou um splint e iniciar o processo de recondicionamento.



PARAFUSO DE COMPRESSÃO

A compressão exerce seu efeito benéfico sobre a união óssea ao criar um ambiente de estabilidade absoluta onde não existe qualquer micromovimento relativo entre os fragmentos ósseos. A recuperação se dá por união primária. Portanto, a viabilidade dos fragmentos ósseos não é um pré-requisito para a união.


Figura: 1.10
Figura: 1.11



Mantida a estabilidade absoluta, os fragmentos serão revascularizados e remodelados e ocorrerá a consolidação primária. A cartilagem articular também se beneficia da compressão, uma vez que necessita de estabilidade absoluta para a sua regeneração e recuperação a compressão interfragmentária resulta na impactação dos fragmentos em acentuado aumento da resistência friccional ou cisalhamento ao movimento. Constitui, portanto, o mais importante e eficiente método de restauração da continuidade funcional e estrutural do osso. Também diminui bastante as forças resultantes da fixação externa, pois a transferência de carga ocorre diretamente de fragmento para fragmento. Dessa forma, a estabilidade é alcançada não pela rigidez do implante, mais sim pela compressão e contato ósseo. O meio mais simples de comprimir dois fragmentos ósseos é prendê-los com um para fuso de compressão. Este para fuso é o implante mais simples e eficiente em uso para garantir a compressão interfragmentária. (fig. 1.10)

A inserção de um parafuso no osso resulta em dano local, que aciona os mecanismos de reparo imediato. Histologicamente este processo é visto como a formação de osso novo, que acompanha de perto ao perfil das roscas dos parafusos. Assim, após a inserção de um parafuso, ocorrida a recuperação, o poder de fixação do parafuso aumento, alcançando o seu máximo entre a Sexta e oitava semana e declinando gradativamente atém um nível bem superior ao do momento da inserção. Isto ocorre porque, à medida que o osso amadurece e se torna organizado, a maior parte do novo osso depositado em torno do parafuso é reabsorvida.
Os parafusos podem ser auto perfurantes ou não auto perfurantes. Inicialmente, pensava-se que os parafusos alto perfurantes permitiam uma menor fixação no osso por causarem maior dano no momento da inserção e serem envolvidos mais em tecido fibroso do que no ósseo. Foi demonstrado, que isto não ocorria. O tecido fibroso se forma pela instabilidade e pelo movimento existente entre o implante e o osso. Histologicamente, a instabilidade consiste na reabsorção do osso e na formação do tecido fibroso, com ilhas ocasionais de cartilagem e células do tipo sinovial. Em termos de tamanho os diferentes perfis de roscas dos parafusos auto perfurantes e não auto perfurantes apresentam quase o mesmo poder de fixação. A vantagem dos não auto perfurantes é que eles podem ser inseridos no osso com muito mais facilidade e precisão, particularmente quando colocados obliquamente através da cortical espessa, o que ocorre com freqüência ao ser usado para comprimir os fragmentos. Os parafusos auto perfurantes oferecem a vantagem da velocidade e são mais adequados para fixação de placas ao osso.

A fim de se obter o mais eficiente grau de compressão interfragmentar, os parafusos de compressão devem ser inseridos no centro de fragmento e em ângulos retos com relação ao plano da fratura(fig.1.11). Para ser alcançar uma fixação estável dos fragmentos diafisários, não é suficiente o uso de um único parafuso de compressão. É necessário um mínimo de dois, preferivelmente três. Isto equivale a dizer que somente as fraturas longa oblíquas e espirais podem ser estabilizadas usando-se apenas parafusos de compressão e ainda sim, exclusivamente em ossos tubulares curtos, tais como falanges, metacarpianos, metatarsianos e maléolos. Se forem usados somente parafusos de compressão para a fixação dos ossos longos, como ,o fêmur ou o úmero, quase sempre ocorre falha precoce, devido à sobre carga mecânica. Portanto, na fixação de fraturas diáfise, o parafuso costuma ser usado em combinação com neutralização, suporte ou faixas de tenção que protegem a fixação com parafusos de sobre carga mecânica.


PARAFUSO DE COMPRESSÃO, NEUTRALIZAÇÃO E SUPORTE

As placas de neutralização ou placas de proteção são usadas para proteger a fixação primária com parafuso. Estas placas conduzem as forças total ou parcialmente de um fragmento para outro ponto, dessa forma protege a fixação da fratura das forças de cisalhamento e rotação (fig. 1.12).

Nas áreas metafisarias, a cortical é muito fina e, caso seja submetida a carga, pode haver falhas. Tais falhas resultam em deformação e sobre carga axial da articulação. Portanto, a fixação interna nessa área requer proteção com placas que se unem para proteção com placas que sirvam de suporte para cortical subjacente estas são denominadas placas de suporte (fig.1.13). O suporte pode também ser obtido com fixação externa.

Figura: 1.12



PLACA COM BANDA DE TENSÃO

As fraturas t6ransversas ou oblíquas curtas não se prestam a fixação com parafusos de compressão. Nas regiões diafisária da tíbia e do fêmur, e, ocasionalmente, do úmero, preferimos a fixação com hastes intramedulares. Há muitas fraturas transversas ou obliquas curtas da diáfise, como, por exemplo, do rádio e da ulna, do úmero ou de ossos longos próximos a metáfise ou envolvendo-a que não se adapta a colocação de hastes intramedulares, na verdade, estas fraturas requerem fixação estável. Tais padrões de fraturas podem ser estabilizados através de compressão que, no entanto, devem ser aplicados no eixo longo do osso. Esta compressão pode ser gerada apenas por uma placa. Se a fratura for reduzida e a placa for aplicada ao osso de forma a gerar compressão axial, seja por meio de dispositivo de tensão ou pelo principio de alta compressão das placas de compressão dinamizadas, a placa é denominada placa de compressão (fig.1.14 a,b).

Figura: 1.13



Certos ossos, como, o fêmur recebem carga excentricamente. Com isso, submete-se a superfície cortical a compressão e a outra tensão. Se uma placa for aplicada ao lado do osso do indivíduo a tensão é submetida, também, a tensão provocando a compressão do córtex subjacente, tal placa atinge a estabilidade não só em virtude da compressão axial por ela gerada, mas também pelo fato de estar localizada sobre o lado do osso que está sobre tensão; com as forças de curvaturas são geradas quando o osso está submetidos à cargas, ele é capaz de aumentar a intensidade da compressão axial, esta placa é denominada placa com banda de tensão(fig.1.15).

Figura: 1.14.a




MÉTODOS DE ESTABILIZAÇÃO RELATIVA OU IMOBILIZAÇÃO

Fixação externa do esqueleto

A compressão axial pode ser aplicada por meio de pinos que atravessam o osso e em seguida são comprimidos um contra o outro. Este tipo de fixação é estável apenas em uma pequena porção do comprimento do osso e somente quando à superfície esta sendo comprimida for ampla, achatada e esponjosa. Quando aplicada a ossos tubulares, essa fixação é relativamente instável. Apesar de não ser totalmente instável o fixador externo seja como uma estrutura completa ou como meia estrutura, é extremamente útil sob certas circunstâncias clínicas, como, no tratamento de fraturas às quais não podem ser aplicadas a fixação interna nas fraturas infeccionadas, nas fraturas em pseudo-artrose infeccionadas, nas fraturas fechadas de um segmento terminal ou quando se deseja retardar a reconstrução metafisária em razão da gravidade da lesão fechada do tecido mole. Sob tais circunstâncias o fixador externo oferece estabilidade suficiente para permitir o uso funcional da extremidade, mantendo os ossos em sua posição reduzida. Nas fraturas recentes, as estabilidade é suficiente para deixar a extremidade sem dor e estimular a reabilitação do tecido mole. Como a fixação externa não resulta em estabilidade absoluta seu comportamento é semelhante ao da fixação interna instável, retardando e desestimulando união óssea. Portando, quando usada como forma definitiva de fixação das fraturas de diafisárias abertas, este método, quase sempre, deve ser combinado com enxerto ósseo.

Figura: 1.15


HASTES INTRAMEDULARES

A maneira como uma haste intramedular age, dando suporte e estabilidade a fixação, se assemelha a um tubo dentro de outro tubo. Portanto, a haste depende da extensão de contato para uma maior resistência a inclinação ou à curvatura, bem como da fricção da interdigitação dos fragmentos da fratura, para alcançar a estabilidade rotacional. Freqüentemente emprega-se fresagem intramedular para aumentar área de contato. Este procedimento aumenta o canal medular o suficiente para permitir a inserção da haste que além de ser grande o bastante para dar estabilidade é também forte para assumir a função do osso. As pequenas hastes antigas, adaptadas ao tamanho do canal medular, costumavam Ter seu tamanho limitado ao diâmetro do istmo, que, nos pacientes jovens costuma ser estreito, por isso, estas hastes eram raramente fortes o bastante e, em geral, excessivamente flexíveis. Seu uso levava a complicações tais como a migração, curvatura e fratura da haste, além de retardamento de consolidação ou pseudo-artrose.

A manifestação biológica da fixação instável é a formação de um calo externo. A instabilidade associada a aplicação de haste intramedular reflete-se na quantidade de calosidade produzida, uma haste intramedular grande pode, quando bem ajustada, prover estabilidade suficiente para uma recuperação óssea primária, sem a formação de calosidade visíveis. Na maioria das vezes, no entanto, observa-se uma quantidade variável de calosidade periosteal.

Como forma de fixação das extremidades que sustentam o peso, as hastes intramedulares apresentam vantagens diversas. Por serem um dispositivo que compartilha a carga, e sendo muito mais forte do que a placa, após sua colocação, a sustentação de peso pode ser reassumida muito mais cedo do que com outros meios de fixação.

Em virtude do seu modo de fixação e da maneira como ela traz estabilidade, a haste intramedular é mais adequada para fraturas ocorridas no terço central do fêmur e da tíbia. As extremidades proximal e distal dos ossos tubulares se abrem em segmentos de ossos esponjosos. Nessas áreas, a haste não pode proporcionar estabilidade, que seja angular ou rotacional. A estabilidade axial da fratura tratada com haste depende da estabilidade cortical e também da capacidade da cortical de suportar cargas axiais. Assim, certos padrões de fraturas não são apropriados para a colocação de haste intramedular. Estes padrões são: fraturas oblíquas e espirais, além das fraturas cominutivas nas quais a área de contato da cortical é inferior a 50% do diâmetro do osso naquele nível.

Uma haste intramedular apresenta vantagens biológicas e mecânicas diversas. Por seu formato e modo de aplicação, este dispositivo é mais forte do que a placa. Consequentemente ela suportar carga por um período mais longo do que a placa que apresentará falhas mais rapidamente. A fresagem culminada com inserção fechada da haste, sem danificar os tecidos moles ao redor da fratura, foi associada ao aparecimento de calosidade mais rapidamente e em maior quantidade. Assim, trata-se de um dispositivo ideal para ossos tubulares.

As limitações impostas a hastes convencionais pela localização e pelo padrão da fratura levaram ao desenvolvimento de uma haste bloqueada. A primeira geração de hastes bloqueadas estendeu em grande medida as indicações de aplicação da haste intramedular nas fraturas das porções proximal e distal do segmento diafisário do fêmur e da tíbia. Certas fraturas do fêmur proximal, tais como as subtrocantéricas, envolvendo o trocanter menor ou associadas às fraturas intertrocantéricas, não podiam ser estabilizadas com as hastes de primeira geração. Com isso, estimulou-se o desenvolvimento de uma Segunda geração destas, tais como as destinadas à reconstrução ou a haste gama curta e longa.

Por muitos anos, a fresagem intramedular foi considerada um componente essencial das técnicas modernas de colocação de hastes, não só porque aumentava a estabilidade de fixação, mas, principalmente porque os cirurgiões podiam usar hastes maiores evitando, assim, as complicações advindas da sua quebra ou entortamento. Diversos estudos demonstraram que a fresagem produz grandes danos ao suprimento sangüíneo endósteo do osso.

A necessidade do uso de haste intramedulares para a fixação de fraturas abertas e o reconhecimento do fato de que o osso morto provoca infecção levaram ao desenvolvimento de hastes não fresadas. Graças aos avanços técnicos e metalúrgicos muitos dos problemas de quebras e curvaturas foram superados com o uso de hastes de pequeno diâmetro que recentes evidencias experimentais de que as hastes ocas parecem suportar a infecção permitindo o desenvolvimento das hastes não fresadas, maciças para o fêmur e para a tíbia. A haste maciça na fresada para o fêmur constitui o implante de Segunda geração, que congrega uma série de sofisticadas técnicas de bloqueio proximal.



COLOCAÇÃO DA PLACA EM PONTE

Figura: 1.16



Uma vez alcançada a redução, a fratura deve ser imobilizada. O método da antiga escola AO/ASIF para o tratamento de uma fratura multisegmentária consistia em segurar a fixação estável de cada um dos fragmentos e dessa forma, converter os vários pedaços em bloco sólido de osso. O método enfatizava a estabilidade absoluta e o objetivo da fixação interna era a consolidação primária do osso. Como a consolidação das fraturas multifragmenária era muito lenta, tornava-se indispensável à colocação de enxerto ósseo, afim de prevenir a falha da fixação devida a consolidação viciosa ou pseudo artrose. As experiências com hastes intramedulares bloqueadas sugeriam que o fato de os fragmentos serem deixados sem enxertos preservava seu suprimento sangüíneo e acelerava bastante sua consolidação.

Tentou-se a imobilização extra medular com uma placa (heitermeyer hierholzer, 1985). Nessa técnica a fratura é reduzida primeiramente por meio indireto. Coloca-se então uma ponte na zona de fragmentação na forma de uma placa fixada aos principais fragmentos proximais e distais. Com tal procedimento, mantém-se o comprimento, a rotação e o alinhamento axial, porém a redução não é anatômica. Este tipo de fixação interna é denominado placa em ponte. Trata-se de uma forma de imobilização que não apresenta imobilidade absoluta; a consolidação se dá através da formação de calosidade. A placa em ponte é indicada somente para a fixação de fraturas multifragmentárias. Se esta placa for usada em uma fratura obliqua ou transversa simples a estabilidade absoluta deverá ser obtida por meio de compressão intrafragmentar ou a tensão excessiva no local da fr4atura provavelmente levará a falha.

Na fixação estável de uma fratura de uma fratura multifragmentária a consolidação depende da revascularização dos fragmentos mortos. Por isso a consolidação é lenta e a falha na colocação de enxerto ósseo é a causa mais comum de resultados maus resultados da fixação interna estável. O enxerto ósseo forma uma ponte biológica oposta a placa e desta forma protege a fixação interna. Na colocação da placa em ponte, a consolidação é rápida e obtida através da formação de calosidade. Com o advento das técnicas de redução indireta e da placa em ponte, tornou-se desnecessário o enxerto ósseo das fraturas multifragmentárias diafisárias e metafisárias. Atualmente, o enxerto ósseo é reservado, principalmente, para os defeitos metafisários das fraturas articulares e para as fraturas abertas.

Nem todas as fraturas de ossos longos se prestam à aplicação dessas técnicas. A redução da diáfise do fêmur, da tíbia e do úmero, por exemplo, não é necessária. Uma vez restaurado o comprimento, a rotação e o alinhamento axial, a função não será prejudicada. O rádio e a ulna constitui em exceção. A pronação e supinação, bem como a função normal do punho e do cotovelo, dependem da preservação da forma anatômica e do relacionamento normal entre esses dois ossos. Portanto, sua redução anatômica é imprescindível e o objetivo neste caso, é alcançar a estabilidade absoluta da fixação interna. Por isso , a fratura multifragmentária do rádio e da ulna requer enxerto ósseo, além do uso de técnicas de redução indireta, afim de acelerara a consolidação.



MÉTODOS DE REDUÇÃO

A redução direta é a manipulação direta dos fragmentos ósseos durante a redução aberta de uma fratura. Como pré-requisito , o local da fratura deve ser exposto, o que resulta em exposição das inserções dos tecidos moles e periósteo. A redução costuma ser realizada com a ajuda de instrumentos cirúrgicos, tais como elevadores e pinças ósseas. Estes métodos constituem uma das principais causas da desvitalização dos fragmentos ósseos.

A redução indireta pé a redução de uma fratura por meio de tração. Nas fraturas que estão sendo tratadas por métodos fechados, constitui a principal forma de garantir a redução. A redução dos fragmentos é obtida pela aplicação de uma força externa e também por inserções de tecidos moles dos fragmentos. Quando a tração é aplicada, os fragmentos tendem a aproximarem-se um dos outros, levando a redução. Técnicas similares foram adaptadas à redução aberta, afim de se preservar o suprimento sangüíneo dos fragmentos ósseos e simplificar a redução. O simples puxar de um membro durante uma redução aberta ou a redução de uma fratura em uma mesa de fratura são exemplos clássicos de redução indireta. Os fragmentos não são manipulados diretamente e suas inserções de tecidos mole não são tocadas. Consequentemente, a interferência no seu suprimento de sangue é mínima.

Figura: 1.17


A redução indireta com uso de distrator (fig.1.17), é uma técnica muito eficiente, uma vez que o distrator é fixado aos fragmentos que estão sendo reduzidos em conseqüência a distração é controlada, sendo necessária uma força muito menor. O distrator pode ser usado isoladamente para ajudar na redução de uma fratura (fig.1.18), o que ocorre com maior freqüência nos casos de redução de fraturas diafisárias; porém sua utilização é mais eficaz em combinação com placas na redução de fraturas metafisárias, como por exemplo, as fraturas supracondilares do fêmur (fig. 1.19). É possível, também, utilizar o dispositivo de tensão articulada como distrator para obter uma redução indireta

Figura: 1.18


segura. Com tudo, este procedimento, requer, em primeiro lugar, a fixação de uma placa a um dos principais fragmentos da fratura (fig.1.20); em seguida, o implante propriamente dito é colocado afim de assegurar a redução da fratura. O exemplo clássico é a haste intramedular fresada. Por preencher o canal medular, a haste garante o realinhamento axial da fratura. Quando adequadamente contornada, pode também ser usada uma placa reta, para garantir a redução (fig. 1.21).

As técnicas de redução indireta são muito importantes, pois elas não só ajudam o suprimento sangüíneo do osso como também tornam a redução mais fácil e, consequentemente mais segura. Deve-se Ter em mente, no entanto, que a redução indireta, isoladamente, não levará a consolidação. Seja a fratura simples ou multifragmentada, a preservação do suprimento sangüíneo dos fragmentos é de grande ajuda na consolidação, mas, para que esta ocorra, é necessário que se escolha o modo correto de fixação. Conforme já escrito para as fraturas simples e fraturas articulares, é necessária a estabilidade absoluta. Para as fraturas multifragmentadas, a imobilização com uma haste ou com uma placa em ponte constitui o método mais adequado.


MUDANÇA NOS CONCEITOS

Figura: 1.19


O grupo AO percebeu que a imobilização resultava em doença do gesso, que se caracterizava pela atrofia dos tecidos moles, osteoporose grave, afinamento da cartilagem articular, rigidez articular grave e causalgia. Para lutar contra essa doença, o AO introduziu a reabilitação funcional. Um conceito de tratamento de fraturas baseado no fato de que a dor desaparecia completamente, se fosse alcançada a fixação absolutamente estável da fratura. Isto possibilitou ao paciente mover a extremidade quase imediatamente após a cirurgia.

Este tipo de tratamento de fraturas requer redução anatômica e a fixação deve ser não só suficientemente estável para eliminar a dor, mas também forte e duradoura o bastante para permitir o uso funcional sem o perigo da pseudo-artrose ou da consolidação viciosa. A estabilidade da fixação era atingida pela compressão que recriava a continuidade estrutural do osso. O parafuso de compressão tornava-se o bloco construtor de fixação interna em onde fosse necessário, era combinado com placas de proteção ou neutralização ou placas de suporte. Por não poder ser estabilizados por meio de parafusos e compressão, as fraturas obliquas ou transversas simples eram mantidas sobre compressão axial através de placas de compressão. No tratamento da fratura, dava-se ênfase a estabilidade mecânica e o objetivo da fixação interna era converter os diversos pedaços de ossos em um bloco sólido único.

Figura: 1.20


As fraturas simples da diáfise média dos ossos longos, como o fêmur e a tíbia podem, também ser tratadas com hastes intramedulares embora esta forma de tratamento chamada de imobilização permita atingir estabilidade suficiente para um tratamento funcional posterior, não possibilita imobilização absoluta dos fragmentos e, portanto, a recuperação se dá com a formação de calosidade, por outro lado, ossos imobilizados através de compressão interfragmentar e portanto, estável se recupera sem evidencia radiológica de calosidade, o que foi chamado de consolidação óssea primária.

Os enxertos ossos são usados, com freqüência, para garantir a consolidação de fraturas multifragmentárias tratadas com placa e para preencher defeitos tanto no osso cortical como no metafisário. Na verdade, a falha no enxerto ósseo constitui a causa mais freqüente de falha de uma fixação interna.

Mais de 30 anos se passaram desde a formulação dos princípios e métodos iniciais do grupo AO, a meta inicial desse grupo- o aprimoramento do tratamento das fraturas com ênfase na recuperação total da função- permanece a mesma. No entanto, as principais mudanças ocorreram nos princípios, técnicas e implantes. A alteração mais significativa, consistiu no deslocamento da ênfase do tratamento dos aspectos mecânicos para os aspectos biológicos da fixação interna., principalmente no que se refere à preservação do suprimento sangüíneo do osso e do tecido mole. Um desenvolvimento adicional foi o reconhecimento de que a estabilidade absoluta era necessária para revascularização consolidação do osso morto e, ainda, de que somente o osso vivo é capaz de sobrepor ao movimento na fratura e atingir a ,consolidação através da formação de calosidade. A avaliação dessa diferença é a chave para a escolha da técnica correta de fixação interna de uma fratura.

Nos anos 60 e 70, os princípios de fixação interna e de estabilidade eram os mesmos para as fraturas articulares e as da diáfise. Nos anos seguintes, passamos a considerar que os requisitos mecânicos e biológicos dessas fraturas eram diferentes. Esta consideração levou as principais alterações nos princípios e métodos do seu tratamento.


Figura: 1.21



FRATURAS ARTICULARES

Os princípios da cirurgia de fratura articular:

- Redução anatômica atraumática da superfície articular
- Fixação estável dos fragmentos articulares

Correção da deformidade axial

- Reconstrução metafisária dos defeitos com enxerto ósseo
- Suporte da metáfise
- Movimentação imediata

Ainda são aplicadas nos dias de hoje. O que mudou foi o momento de realização das diferentes etapas da reconstrução metafisária.

A reconstrução articular deve ser feita o mais rápido puxei, causando o mínimo de trauma nos tecidos. Um atraso levará a deformidade permanente, uma vez que os fragmentos articulares consolidam-se rapidamente e desafiam tentativas tardias de redução. Qualquer incongruência residual torna-se permanente e pode levar a artrite pós-traumática. Por outro lado, a diáfise e a metáfise detêm enorme capacidade de remodelação. Além disso, qualquer deformidade residual pode ser corrigida com relativa facilidade através de osteotomia.

A preservação da viabilidade e da integridade do envoltório do tecido mole dá metáfise é a chave do sucesso do tratamento. Assim, a fixação externa é usada com freqüência como medida temporária para alcançar o comprimento e alinhamento da metáfise, durante o período de recuperação do envoltório de tecido mole. Dessa forma, a reconstrução definitiva é retardada em duas a três semanas ou mais se necessária. Se o fragmento articular for pequeno e não comportar o fixador externo, é feita uma ponte temporária na articulação com fixador externo a fim de se obter a necessária imobilização. Sempre que for realizada a reconstrução definitiva, seja como procedimento imediato ou retardatário, são tomadas todas as medidas possíveis para minimizar o dano ao de suprimento sanguíneo do tecido mole e do osso. Dentre estas estão a redução indireta, exposição mínima e fixação dos fragmentos com pino percutâneo. O uso de suporte continua a ser importante na prevenção da deformação axial, porém, atualmente os métodos de suporte destinam-se a minimizar o trauma no tecido mole. Assim, hoje, o suporte pode consistir na colocação de placa ou pode ser obtido por meio de uma estrutura de fixação externa ou, ainda, por uma combinação de ambos.



FRATURAS DIAFISÁRIAS

A alteração mais marcante no tratamento das fraturas diafisárias foi à mudança da ênfase dos aspectos mecânicos da fixação externa, objetivando a estabilidade absoluta e a consolidação óssea primária, para os aspectos biológicos, com colocação de aparelho, estabilidade relativa e recuperação através da formação de calosidade, como método de preferência. Hoje em dia, o tema dominante na fixação de fraturas da diáfise é a biologia do osso e a prevenção do suprimento sanguíneo dos fragmentos ósseos. A estabilidade absoluta não é mais o objetivo da fixação externa.

Ouve um tempo em que placa-parafuso era o pilar da fixação interna estável das fraturas da diáfise; porém, atualmente, a haste intramedular bloqueada tornou-se o implante preferido para a fixação de tais fraturas. O desenvolvimento do bloqueio dos principais fragmentos pelo sistema haste-bloqueio aumentou enormemente o alcance da técnica de colocação das hastes intramedular. Enquanto, anteriormente, esta técnica era contra-indicada para as fraturas multifragmentárias, nos dias de hoje, ela é indicada exatamente para este tipo de fratura. O bloqueio tornou também, possível a estabilização de fraturas dos terço distal e proximal das fraturas da diáfise do trato subtrocantérico, com menor envolvimento de fraturas trocantéricas e ipsolaterais da diáfise e do colo do fêmur. Os eventos biológicos e mecânicos associados à fresagem e inserção de hastes, e os conseqüentes eventos cardiopulmonares, tornaram-se o alvo das maiores controvérsias entre os cirurgiões de traumato. A fresagem foi reconhecida como um dor grandes causadores de dano ao suprimento sanguíneo cortical. Foi, também, atribuído a fresagem o acentuado aumento da pressão intramedular do osso, bem como o significativo aumento da embolização associado do conteúdo medular no pulmão. Estas observações resultaram no desenvolvimento de hastes intramedulares nba fresadas para tíbia e o fêmur, que, no entanto, como era de se esperar, não eliminaram os eventos cardiopulmonares. Encontramo-nos no meio de um intenso debate para decidir sobre a conveniência da colocação de hastes nas fraturas de ossos longos politraumatizados , com alto escore de gravidade das lesões que se encontram em choque e apresentam concomitantes lesões na caixa torácicas e contusão no pulmão. Inicialmente, as fraturas nos ossos longos desses pacientes deveriam ser estabilizadas com placas ou por meio de um fixador externo.

Embora a colocação de hastes intramedular bloqueada seja um método preferível de fixação interna das fraturas diafisárias, há, ainda,uma série de indicações de colocação de placas.Sempre que opta pela colocação de placa, a fratura exposta. Nesse ponto, o cirurgião pode escolher entre a redução direta e a indireta. A redução direta é a principal causa de desvitalização dos fragmentos ósseos. As técnicas de redução indireta foram popularizadas por minimizarem os danos ao suprimento do osso e do envoltório de tecidos moles. Além disso, o método de redução não determina o grau de estabilidade. Embora a fixação estável seja, em geral, praticada em associação com a redução direta, e as técnicas de redução indireta são igualmente aplicáveis.

O método de aplicação de placa em ponte foi desenvolvido para auxiliar na prevenção da desvitalização dos fragmentos das fraturas multifragmentárias. Nessa técnica de colocação de placa, em primeiro lugar, as fratura é reduzida por redução indireta, a fim de minimizar a desvitalização dos fragmentos, uma vez que a colocação de placa em ponte

Figura: 1.22


depende, em grande medida, da viabilidade do osso para a formação de calosidade e para a consolidação. Uma vez restabelecido o cumprimento e a rotação, a zona de fragmentação, recebe uma placa em ponte que é fixada aos principais fragmentos proximais e distais. A orientação correta da placa restabelece o alinhamento ideal. Este tipo de fixação interna é uma forma de imobilização que não apresenta estabilidade absoluta e no qual a consolidação se dá pela formação de calosidade. Esta técnica de aplicação de placa é indicada somente para fixação de fraturas multifragmentárias. Nos casos em que o cirurgião optar por colocar placa em uma fratura transversa simples ou obliqua, a estabilidade absoluta deve ser atingida através da compressão intrafragmentar, pois, do contrario, a tensão excessiva no local da fratura provavelmente levará a um mal resultado.

As técnicas de redução indireta e de placa em ponte tornaram desnecessário o enxerto ósseo das fraturas multifragmentárias da diáfise e da metáfise. Os enxertos ósseos estão, agora, reservados principalmente para defeitos metafisários das fraturas articulares e para as fraturas abertas.

A redução anatômica da diáfise do fêmur, da tíbia e do úmero não é necessária. Uma vez restaurados o comprimento, a rotação e o alinhamento axial não haverá interferência na função. O rádio e a ulna constituem exceção. A pronação e a supinação, bem como a função normal do punho e cotovelo, dependem da preservação da forma anatômica normal e do relacionamento entre esses dois ossos. Portanto, a redução anatômica do rádio e da ulna é imprescindível e a estabilidade deve ser atingida através da técnica apropriada de colocação de placa.

A preservação do suprimento sanguíneo dos fragmentos ósseos tem sido conseguida não só através de redução indireta e da mudança dos métodos de fixação interna, mas também pela alteração do modelo dois implantes. A haste intramedular não fresada foi desenvolvida para minimizar o dano ao suprimento sanguíneo endógeno dos ossos longos. . A observação de Perren que estudou os efeitos da placa sobre o suprimento sanguíneo do osso, levou a descoberta de que a porosidade cortical da profundidade onde são colocadas as placas não resultava da proteção contra e estresse, mais sim da necrose óssea local e de sua remodelação haversiana acelerada. O grau de necrose era determinado pelo grau de contato da placa com o osso. Isso explica o aparente paradoxo de que a chamada remodelação haversiana é maior com as placas flexíveis e elásticas, que vem sendo usadas para substituir contra estresses das placas metálicas rígidas. As placas flexíveis mantêm maior contato com o osso e tem maior grau de interferência no suprimento sanguíneo da cortical subjacente. Essas observações levaram ao desenvolvimento de placas desenhadas de modo a minimizar o seu contato com o osso subjacente. A placa de compressão dinamizada de contato limitado é a versão atualmente em uso. Sua sucessora, a placa de ponto de contato, ou PCP, que está em fase desenvolvimento., Será estruturada de modo a não manter qualquer contato com o osso. Estes métodos deverão diminuir qualquer dano ao suprimento sanguíneo cortical, e, teoricamente, tornarão o uso de placas tão vantajoso quanto à colocação de hastes no tratamento de fraturas da diáfise.



FALHA DO IMPLANTE E ENXERTO ÓSSEO

As placas de metal ou outros dispositivos, sejam quais for o seu nível de rigidez, sua espessura ou força, sofrerão falhas por fadiga ou fratura se forem submetidas à carga cíclica. O metal é o mais apropriado para suportar a pressão, o osso suporta melhor a compressão. Assim, numa fixação interna ideal, deveria ser feito um arranjo biomecânico no qual o osso fosse submetido à compressão no metal, atenção. Se for verificado um defeito na cortical oposta à placa e o osso estiver submetido à curvatura o fulcro se aproximará cada vez mais da placa até, cair sobre ela (fig.1.23). Consequentemente, com cargas repetidas, mesmo devidas unicamente à contração muscular o implante é repetidamente solicitado e pode falhar. A fixação interna, pode, portando, ser vista como uma luta entre a recuperação do osso e a falha do implante.

Figura: 1.23


A fim de se evitar a possibilidade de falha do implante após a fixação estável, a fratura deve receber enxerto sempre que houver cominuição, no defeito na cortical oposta à placa, desvitalização dos fragmentos necessidade de superar forças intensas, como na aplicação de placas nas fraturas da diáfise femoral, tal enxerto uma vez incorporado à ponte osteóide oposta à placa, ele age como uma segunda placa e evita a clivagem e a inevitável falha por fadiga do implante (fig.1.24).

Figura: 1.24

Na fixação estável de fratura multifragmentária, a consolidação depende da revascularização dos fragmentos mortos. Em conseqüência, a consolidação é rápida e se da pela formação de calosidade. Por isso, as técnicas de redução indireta e placa em ponte tornaram desnecessário o enxerto ósseo das fraturas multifragmentárias diafisária e metafisária. Atualmente, o enxerto ósseo é reservado aos defeitos metafísicos das fraturas articulares e as fraturas abertas.



REMOÇÃO DO IMPLANTE

Logo após a fratura, o osso que consolidou por recuperação primária é mais fraco do que aqueles que consolidaram por calosidade. Uma calosidade, em razão de sua disposição espacial, está muito mais distante do eixo central do osso do que a placa e, portanto, em posição mecanicamente mais vantajosa para suportar a força. Os ósteons da recuperação primária estão mais próximos do eixo central e, por isso, a consolidação é mecanicamente mais fraca.

A recuperação óssea primária é, também, mais fraca do que a obtida com a formação da calosidade, pois é submetida a uma intensa remodelação, que se manifesta por uma intensa remodelação, que se manifesta por uma proliferação dos canais haversianos. Assim, estes ossos, embora inalterados no diâmetro de sua seção cruzada, contêm menos osso por área de seção cruzada, pela proliferação dos canais haversianos. Este quadro continua até que a aceleração da remodelação diminua e a estrutura retorne gradualmente ao normal. Com base em seus estudos sugeriram que a remodelação intensa persistisse por doze meses ou mais após fratura. Entre os fatores que prolongam a fase de remodelação, estão a idade do paciente, o grau de cominuição, de desvitalização, o tamanho dos intervalos a precisão da redução, a estabilidade da fixação e o fato de a fratura Ter sido ou não enxertada. Além disso, é importante observar se há algum sinal de instabilidade durante o período de recuperação ou se a fratura evoluiu até a consolidação sem qualquer intercoerência.

Todos estes fatores devem ser levados em conta quando se está realizando a remoção do implante. Se o implante for removido prematuramente, haverá falha na recuperação do osso e ele voltará a se fraturar. Consideramos que a maioria dos implantes deve ser deixada no lugar por dois anos. Este período pode ser modificado pelos fatores indicados no parágrafo precedente.

Após a remoção do implante, o osso deve ser protegido contra a sobrecarga. Os orifícios e parafusos agem como causadores de estresses e, se o osso for subitamente carregado antes que estes orifícios tenham sidos preenchidos – um processo que leva de 6 a 8 semanas em experiências coma animais - poderá haver falha. Da mesma forma, as cristas que se desenvolvem com freqüência em cada lado da placa não devem ser osteomizadas, pois isto enfraquece ainda mais o osso e pode contribuir para sua falha.

A remoção do implante deve ser realizada somente se houver indicações específicas. Trata-se de um procedimento com riscos inerentes, que não deve ser realizado displicentemente.



BIBLIOGRAFIAS

Tratamento Cirúrgico das Fraturas
Autor: Joseph Schatzker e Marvin Tile
Editora: Revinter
Segunda edição de 2002


Clinical Symposia – fraturas cuidados de emergência e complicações
Autor: James d. heckman, MD
Editora Novartis
Volume 43 n3 1992

FISIO-WEB

sábado, 25 de julho de 2009

Lesão do Tendão Calcâneo ("Aquilles")


INTRODUÇÃO

A lesão do tendão de Aquiles é uma entidade relativamente freqüente, causada por lesões abertas ou por rupturas fechadas, devido a trauma direto sobre a região, microtraumas repetidos ou a presença de patologias prévias com tendinite crônica, artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, dentre outras. O uso de corticóides sistêmicos e principalmente as infiltrações de corticóides são referidos como causas ou fatores predisponentes de ruptura. Existe também uma zona de menor vascularização na porção distal do tendão, a qual leva-ria a isquemia, degeneração e eventual ruptura(1-3).

Quando o tendão de Aquiles se rompe, suas fibras se esgarçam longitudinalmente e de forma irregular, próximo à junção miotendinosa ou então junto a sua inserção no calcâneo(4). A primeira é mais freqüente em jovens e a segunda mais co-mum depois da meia-idade. Em ambas as localizações e em todas as idades o tendão roto é difícil de ser reparado. A tensão muscular exercida pelo complexo gastrocnêmio-solear afasta os cotos tendinosos progressivamente; as fibras tendinosas apresentam-se em várias direções, levando à cicatrização de má qualidade e inelástica, resultando na diminuição da potência funcional e alongamento do tendão(4,5).

O tratamento cirúrgico da lesão é, atualmente, o mais aceito pela maioria dos autores. Iniciado em 1920, tornou-se mais difundido após trabalho de Lindholm(6), em 1959. Várias técnicas descritas para a reconstrução tendinosa, a fim de proporcionar resultados funcionais e estéticos satisfatórios. Ape-sar do uso de materiais sintéticos, como polímero de fibra de carbono(7), dácron(8) e tela de márlex(9), ou estruturas não regionais, como lâmina de fascia lata(10), ter sido descrito na literatura para reforço tendinoso, as técnicas mais aceitas são aquelas que utilizam tecido regional, anatomicamente semelhante ao tendão roto.

Bosworth(11), em 1956, utilizou uma tira central do tríceps sural. Lyndholm(6), em 1959, preconizava, para o reforço tendinoso, a utilização de duas tiras de tríceps sural. Lynn(12), em 1966, passou a utilizar, quando intacto, o tendão do plantar delgado. Teuffer(13), em 1977, utilizou o tendão do curto fibular “laçado” em orifício no calcâneo; esta técnica foi modificada por Turco e Spinella(14), em 1987, passando o tendão transposto pelo coto distal do tendão lesado, e não pelo calcâneo. Autores recomendam a utilização do flexor longo do hálux(5) e, outros, do flexor longo dos dedos(15).

Das técnicas descritas, o uso do tendão do curto fibular é defendida por vários autores(3,13,14,16-18), sendo que o mesmo é utilizado em forma de alça, laçado ao coto distal da lesão ou tunelizado através do calcâneo de lateral para medial.

Conforme observação feita por Mann et al.(15), essa transferência não seria adequada do ponto de vista funcional, já que sua passagem distal, feita de lateral para medial, acarretaria perda de força na porção medial do tendão, sendo que, no tendão normal, a força medial é maior que a lateral(15); do ponto de vista anatômico a técnica também seria inadequada, já que o tendão de Aquiles, quando recebe o tendão do plantar delgado, tem suas fibras distribuídas principalmente pela face posterior e medial(3). Daí sua preferência em utilizar o flexor longo dos dedos que, passado de medial para lateral, simularia mais fielmente o esforço do tendão normal.

O presente trabalho tem como objetivo avaliar a eficácia da reconstrução do tendão de Aquiles utilizando-se o tendão do curto fibular, sendo apresentada uma modificação técnica, na qual o mesmo é passado diagonalmente ao coto proximal da lesão e laçado distalmente de medial para lateral, sendo teoricamente mais eficaz em duplicar a força de ação medial.

CASUÍSTICA E MÉTODO
Foram estudados 14 pacientes operados no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário Presidente Dutra e Hospital São Domingos, no período de janeiro de 1991 a janeiro de 1997, portadores de rupturas de tendão de Aquiles, submetidos à reconstrução cirúrgica deste tendão através da utilização do tendão do fibular curto com modificação técnica a ser apresentada.

Onze pacientes (78,5%) eram do sexo masculino e três (21,5%) do feminino. A idade média foi de 44 anos, sendo a mínima de 36 e a máxima de 58 anos. Doze pacientes (86%) eram da raça branca e dois (14%) da raça negra.

O lado direito foi acometido em oito pacientes (57%) e o esquerdo em seis (43%). Nenhum caso foi bilateral. Somente um paciente (7%) sofreu lesão aberta, causada por mordedura de animal; dos 13 pacientes com lesão fechada, seis sofreram lesão durante jogo de futebol e três referiram tendinite prévia, sendo que um destes havia sofrido várias infiltrações locais de corticóides.

Dez pacientes (71,5%) foram operados na fase aguda, isto é, até o 15º dia após a lesão, e quatro (28,5%) na fase crônica. O tempo médio decorrido entre a lesão e a cirurgia foi de 6,7 dias, sendo o mínimo de 48 horas e o máximo de 39 dias.

Três pacientes foram submetidos a tratamento prévio da lesão: dois fizeram uso de aparelho gessado do tipo bota durante um mês, associado a antiinflamatório não hormonal, e outro foi submetido a cirurgia anterior, com sutura simples do tendão, ocorrendo re-ruptura. Onze pacientes não referiram qualquer tipo de tratamento prévio.

O tempo de seguimento médio foi de 38 meses, sendo o máximo de 72 e o mínimo de 9 meses.

Os resultados foram avaliados conforme os critérios estabelecidos por Mann et al.(15), que consideram resultado excelente a ausência de dor, de limitação funcional e complicações da ferida operatória, com retorno às atividades profissionais e desportivas pré-lesionais; resultado bom, a ausência de dor, restrição da mobilidade ou decréscimo funcional da força; entretanto, existe inabilidade para retorno às atividades físicas ou complicações com a ferida operatória; resultado regular quando ocorre referência de dor, diminuição da força, claudicação ou deiscência da ferida; entretanto, com retorno às atividades usuais; resultado ruim quando ocorre presença de deformidades ou re-rupturas.

Foi avaliada também a força de inversão e eversão do pé comparada com o contralateral.

TÉCNICA OPERATÓRIA

Com o paciente em decúbito ventral realizam-se os cuidados de assepsia e anti-sepsia no membro a ser operado. Através de via de acesso posterior no terço distal da perna é feita abertura da pele e subcutâneo até a bainha tendinosa; esta é aberta e dissecada longitudinalmente, expondo a lesão (fig. 1). Uma via de acesso é então realizada sobre a inserção do curto fibular na base do quinto metatarsiano, procede-se à tenotomia deste o mais próximo possível à sua inserção, após o que o mesmo é dissecado e isolado através da incisão posterior, sendo feita abertura de sua bainha até o nível mais proximal (fig. 2). É feita então a transferência para o tendão de Aquiles, passando diagonalmente através de um túnel criado no coto proximal, de lateral para medial, e daí ao coto distal, de medial para lateral, ou tunelizado através do calcâneo quando o coto distal é insuficiente (fig. 3); é feita a sutura em forma de alça no coto proximal e distal, ajustando-se a tensão que permita dorsiflexão mínima de 90º (fig. 4). Realiza-se após a sutura da bainha tendinosa, subcutâneo e pele. No pós-ope-ratório os pacientes permanecem com bota em eqüino durante quatro semanas, seguindo-se duas semanas com bota a 90º, após o que se inicia o tratamento fisioterápico e o apoio com uso de muletas. Marcha sem apoio é permitida após a 10ª se-mana. Atividades físicas só foram permitidas após o quarto mês de pós-operatório.

RESULTADOS
Em nosso estudo, sete pacientes (50%) foram considerados excelentes, cinco (35,7%) bons e dois (14,3%) regulares; não houve nenhum resultado ruim, não ocorreram re-rupturas, deformidade articular ou infecção pós-cirúrgica. Todos retornaram a suas atividades habituais e profissionais pré-operatórias. Nenhum paciente apresentava patologia sistêmica concomitante.

Um espessamento do tendão foi observado em todos os pacientes, em relação à espessura do tendão contralateral, sem comprometimento do resultado final (fig. 5a e 5b).

Somente um paciente era atleticamente ativo, retornando plenamente a suas práticas desportivas, apesar de não ter recuperado completamente a flexão plantar ativa. Seis pacientes desenvolviam esporte por lazer, cinco retornaram às práticas prévias, e um, por opção pessoal, deixou de praticá-las.

Em quatro pacientes foi necessária a tunelização do tendão do fibular curto no calcâneo, sendo que um caso foi de reincidência da lesão após sutura simples sem reforço, ocorrendo re-ruptura. Em um paciente o comprimento do tendão transferido foi insuficiente para completar a laçada, sendo realizado pull-out com botão aposto à face lateral da pele da região calcânea, retirado após oito semanas.

Um paciente sofreu lesão aberta por mordedura de animal (cutia), com perda de substância tendinosa e cutânea. Foi realizado debridamento e transferência do curto fibular; no en-tanto, houve evolução para deiscência da ferida e exposição tendinosa. Encaminhado ao setor de cirurgia plástica, foi realizado retalho pediculado do tipo cross-leg. Ao término do tratamento o paciente encontrava-se assintomático, tendo re-tornado a suas atividades profissionais e desportivas.

A flexão plantar ativa do tornozelo foi recuperada total-mente em relação ao tornozelo contralateral em nove pacientes (64%) e, parcialmente, em cinco (36%).

Não ocorreram alterações significativas da dorsiflexão quando comparada com o lado contralateral. Não ocorreu perda da força de inversão ou eversão nos pés operados, se comparados com os contralaterais.

DISCUSSÃO
A lesão de tendão de Aquiles já era conhecida na época de Hipócrates, que, citado por Carden et al.(19), afirmava que, “se o tendão de Aquiles é traumatizado ou cortado, causará febre aguda, induzirá o choque, confundirá a memória e chegará à morte”.

Atualmente, essa lesão é mais relacionada às atividades desportivas ou de trabalho e a importância de sua reconstrução para o retorno das atividades normais do pé e tornozelo é indiscutível, sendo ainda muito controversa a metodologia adequada.

Neste trabalho verificou-se que a faixa etária mais acometida estava entre 30 e 50 anos de idade; houve preferência pelo sexo masculino em relação ao feminino, talvez pelo primeiro ser mais relacionado a esporte, principalmente o futebol. A raça branca predominou em relação à negra, concordando assim com os dados revistos na literatura.

A literatura sobre o assunto é unânime em afirmar a necessidade de ser resgatada a continuidade da área lesada, com restabelecimento da função do tríceps sural e recuperação da força e mobilidade normal do tornozelo(20). A metodologia, no entanto, é controversa.

O tratamento conservador apresenta altos índices de re-rup-tura, alongamento residual do tendão com conseqüente fraqueza muscular(19,21,22). A sutura percutânea, idealizada por Ma e Griffith(23), também não se estabeleceu como método de primeira escolha nas lesões do tendão de Aquiles; complicações como infecção na emergência do fio e compressão do nervo sural têm sido relatadas(22). A utilização de tendões locais para reforço é uma técnica que tem sido adotada por muitos auto-res e aceita como sendo a ideal para as lesões completas do tendão de Aquiles, principalmente quando o mesmo apresenta sinais degenerativos por tendinites crônicas, infiltrações locais, doenças sistêmicas, dentre outras.

O uso de tendões como o flexor longo dos dedos e flexor longo do hálux produz certo grau de limitação da flexão dos dedos e hálux. Na transferência do flexor longo do hálux pode ocorrer comprometimento da marcha, corrida ou salto, porém há ainda controvérsias a esse respeito(5); há relato, porém, de perda de flexão ativa das articulações metacarpofalangiana e interfalangiana do hálux após essa transferência(5).

A escolha do tendão do fibular curto oferece, teoricamente, algumas vantagens: é um tendão relativamente forte se comparado com outros utilizados com a mesma finalidade; sua transferência não acarreta perda funcional nem alteração da marcha ou no desempenho de outras funções do pé(3,14,16), já que sua perda funcional é compensada pela ação do longo fibular.

A observação feita por Mann et al.(15) de que a utilização do curto fibular acarretaria mudança no balanço entre os inver-sores e eversores do pé não encontrou, neste trabalho, comprovação prática, já que a força de eversão e inversão, bem como a varização do calcâneo, quando se realizava a flexão plantar ativa, encontrava-se normal e simétrica quando comparada com o lado contralateral. Nery et al.(3), em uma avaliação rigorosa de seis pacientes tratados com transferência do fibular curto, não constataram diminuição do torque máximo de eversão quando comparado com o lado contralateral.

A modificação técnica apresentada obteve, através dos resultados apresentados, constatação de sua eficácia; a mesma tem como objetivo simular mais fielmente a função do tendão de Aquiles normal, que exerce maior força de tração em sua porção medial e tem distribuição de suas fibras na porção mais medial que lateral na tuberosidade do calcâneo. O direcionamento em diagonal através do coto proximal e sua passagem de medial para lateral no coto distal cumpre esse requisito. Apesar da casuística pequena, os resultados obtidos foram satisfatórios, o que nos leva a continuar executando a técnica.

REFERÊNCIAS

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RBO

Sutura percutânea do tendão calcâneo pela técnica de Ma e Griffith modificada: avaliação dos resultados*

DAVI DE PODESTÁ HAJE, SYDNEY ABRÃO HAJE, ANGELO OLIVEIRA PORTO, CAIO FERNANDO VICENTE SILVA

INTRODUÇÃO

As rupturas do tendão calcâneo são relativamente comuns. Leppilahti et al estimaram que a incidência dessa lesão na Finlândia é de 18 para 100.000 habitantes. É mais comum no sexo masculino, refletindo a prevalência de homens envolvidos em atividades esportivas, embora outros fatores ainda não identificados possam contribuir(1). O lado mais acometido é o esquerdo, provavelmente pela maior carga no tendão esquerdo quando é usado o lado direito, normalmente dominante. Tipicamente, a ruptura ocorre em trabalhadores de escritório, da terceira ou quarta década de vida e que praticam esportes ocasionalmente(2).

A etiologia da ruptura espontânea do tendão calcâneo vem sendo debatida desde o primeiro caso descrito por Ambroise Paré, em 1575(3,4), e tem sido associada a doenças inflamatórias, infecciosas, neurológicas, auto-imunes(2,3), ao uso de qui-nolonas(2,5) e de corticosteróides locais e sistêmicos(2,3,6).

Não existe consenso quanto ao melhor tratamento para a ruptura do tendão calcâneo. A técnica de sutura percutânea foi idealizada por Ma e Griffith(7) em 1977, com alguns trabalhos descrevendo bons resultados com essa técnica(7,8,9) e outros criticando-a, principalmente quanto à possibilidade de rerruptura(2,10) e de lesão do nervo sural(2,11).

A ressonância magnética (RM) tem sido utilizada para avaliar a aparência do tendão calcâneo após sutura operatória (12,13,14). Não há publicações sobre o uso da RM para avaliação da aparência do tendão calcâneo após tratamento com sutura percutânea e que correlacionem as imagens desse exame com a avaliação clínica dos pacientes operados por essa técnica.

O objetivo deste trabalho foi avaliar o tratamento das rupturas fechadas do tendão calcâneo com sutura percutânea, pela técnica de Ma e Griffith modificada, mostrando o resultado clínico e correlacionando-o com a imagem pós-operatória do tendão na RM.

MATERIAIS E MÉTODOS
No período de março de 2000 a agosto de 2002, no Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF), foram avaliados 35 pacientes com ruptura aguda do tendão calcâneo. Dos pacientes – um caso de ruptura bilateral, em épocas diferentes – 19 fo-ram tratados com sutura percutânea por um mesmo cirurgião ortopedista e acompanhados prospectivamente. Foram excluídos 16 pacientes do estudo, por apresentar tempo de acompanhamento inferior a oito meses (sete casos), feridas abertas (três casos), tempo de ruptura maior do que cinco dias (três casos), rupturas altas próximas à junção musculotendinosa (um caso) ou baixas com lesão na inserção do calcâneo ou avulsão óssea (um caso) ou por se tratar de atletas profissionais (um caso). O trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética do HBDF. O grupo de pacientes constituiu-se de 15 ho-mens (79%) e quatro mulheres (21%), com idade variando de 28 a 48 anos (média de 37,7 anos).

Foram pesquisados, pré-operatoriamente: profissão, mecanismo da lesão, esporte praticado, nível de atividade esportiva prévia (sedentário, atividade irregular ou regular), dor ou desconforto prévio no tendão roto e contralateral, uso prévio de corticóides locais ou sistêmicos e quinolonas, e patologias concomitantes.

Em relação à atividade profissional, 15 pacientes (79%) trabalhavam em escritório. A história clínica revelou um mecanismo indireto de trauma em todos os casos. Quatro pacientes (21%) eram sedentários e 15 (79%) tinham o futebol como o único esporte praticado; 12 rupturas (60%) ocorreram durante a prática desse esporte. A freqüência de atividade esportiva era irregular em 12 pacientes (63,2%) e regular em três (15,8%). O tendão rompido foi do lado dominante em seis casos (30%). Houve história de dor prévia no tendão roto e contralateral em um caso (5%). O uso prévio de corticóides locais ou sistêmicos e quinolonas e história de patologias concomitantes não foram relatadas. O nível da ruptura ocorreu em média a 3,3cm (variando de 2 a 5cm) da inserção do tendão no calcâneo.

O diagnóstico da ruptura foi clínico e baseado na anamnese e exame físico (limitação da flexão plantar, teste de Thompson e palpação do gap no tendão). Foi medida a distância, em centímetros, do nível da ruptura à inserção tendínea no calcâneo.

Técnica cirúrgica – Após assepsia e anti-sepsia, foi realizada marcação da topografia do tendão calcâneo e dos pontos de entrada do fio de poliéster (Ethibond® 5), com o paciente em decúbito ventral, sob anestesia local (lidocaína a 2%) e sem torniquete. A técnica original de Ma e Griffith(7) foi modificada, com a passagem de um segundo fio, no intuito de minimizar a probabilidade de rerruptura (fig. 1). Ao final do procedimento, o tornozelo era imobilizado com bota gessada em eqüino gravitacional e o paciente recebia alta hospitalar. Na primeira troca do gesso, com duas semanas, foi diminuído o eqüinismo, e na segunda troca, com quatro semanas, o tornozelo foi colocado em posição neutra e iniciada carga progressiva. Após seis semanas, foi retirada a bota gessada e o paciente, encaminhado para programa de reabilitação assistida.

Avaliação pós-operatória –O questionário e exame físico pós-tratamento, a análise da força muscular, a avaliação funcional e a RM foram realizados em tempos variáveis do pós-operatório, com um mínimo de oito meses e um máximo de 29 meses (média de 17,3 meses).

Foram avaliados no pós-tratamento: tempo de retorno ao trabalho e às atividades físicas; limitações funcionais; sintomas persistentes; satisfação ou insatisfação com a anestesia local, com a cicatriz cirúrgica e com o resultado do tratamento. No exame físico, pesquisaram-se: a posição do tornozelo em repouso; a sensibilidade do tendão à palpação; a espessura do tendão suturado e contralateral, aferida por paquímetro, em milímetros, 4cm acima de sua inserção no calcâneo, com tornozelo em flexão dorsal máxima ativa; a mobilidade das articulações tibiotársica e subtalar direita e esquerda (classificada como sem restrição, restrição leve ou acentuada); a medida da circunferência das pernas direita e esquerda, com fita métrica 15cm abaixo do pólo inferior da patela, com joelho em 90º de flexão e tornozelo em posição neutra; e a sensibilidade no território do nervo sural.

A análise do potencial de força de flexão plantar, comparativa entre o tornozelo afetado e contralateral, foi realizada por meio de um aparelho com dinamômetro (Takei Kiki Kogyo®, Japão) acoplado. O aparelho consistiu de um pedal suspenso por uma corrente ligada ao dinamômetro. Esse pedal era de altura regulável, com o tornozelo posicionado em dorsiflexão máxima. O joelho era bloqueado em 90º e a altura do assento, regulada de forma a manter o quadril ipsilateral em 90º, evitando substituição muscular (fig. 2). A força do lado afetado foi expressa como percentagem da força do não afetado. Não houve preocupação com a dominância dos membros, pois não há diferença estatisticamente significante entre os mesmos(15,16). Seguimos Damholt e Termansen, que interpretam diferença superior a 15%, na força dos músculos flexores plantares, como patológica(17).

Para a avaliação funcional, adotaram-se os critérios de Coelho et al, por serem os que mais se adequaram às variáveis aferidas em nosso trabalho (quadro 1). Os critérios foram modificados pela inclusão da análise objetiva da força muscular(8).

Foram obtidas imagens de ressonância magnética (RM) por meio de aparelho Magnetom Symphony 1,5 Tesla (Siemens®, Alemanha). No plano sagital, foram obtidas imagens ponderadas em T1 (tempo de repetição – TR: 640ms; tempo de eco – TE: 20ms; matriz: 154 x 256 pixels; campo de visão – CV: 240mm; e tempo de aquisição – TA: 2’22") e T2 (TR: 3000ms;TE: 96ms; matriz: 154 x 256 pixels; CV: 240mm; e TA: 2’58"), com espessura de corte de 3mm. No plano axial, foram obtidas imagens ponderadas em T1 (TR: 715ms; TE: 20ms; matriz: 256 x 512 pixels; CV: 150mm; e TA: 3’59"), T2 (TR: 3000ms; TE: 96ms; matriz: 154 x 256 pixels; CV: 240mm; e TA: 2’58") e STIR (TR: 2.100ms; TE: 20ms; matriz: 154 x 256 pixels; CV: 150mm; e TA: 3’29"), com espessura de corte de 4mm. Analisamos: 1) a medida da maior espessura ântero-posterior do tendão; 2) a presença de áreas de alteração de sinal (quantificado em baixo, intermediário ou alto) ao nível da aposição dos cotos tendinosos; 3) a presença de outras áreas de hipersinal na substância do tendão; 4) o contorno do tendão (avaliado como ondulado ou liso); e 5) afecções associadas (lesão osteocondral do tálus, da fáscia plantar e dos ligamentos do tornozelo; coalizão nos ossos do tarso; e varizes no canal do tarso).

RESULTADOS
O tempo de retorno ao trabalho foi mais longo para os trabalhadores ditos braçais, ocorrendo em média após 19 semanas do início do tratamento para estes e em média após 8,8 semanas para os de escritório. A média geral de retorno ao trabalho foi de 10,9 semanas. Dos 15 pacientes que praticavam esportes, 10 (75%) retornaram às atividades, em um tempo médio de 20,8 semanas. Um paciente não retornou à prática esportiva, devido à queixa de diminuição de força e instabilidade do tornozelo, e os outros quatro, por opção pessoal, ape-sar de clinicamente autorizados. Dois pacientes (10%) relata-ram dor no tendão ao correr longas distâncias. Outros dois pacientes (10%) relataram dificuldade para subir escadas e incapacidade para a corrida.

A anestesia utilizada e a cicatriz cirúrgica foram consideradas satisfatórias em todos os casos. A satisfação geral com o resultado do tratamento foi obtida em 18 casos (90%).

A palpação do tendão foi dolorosa em dois pacientes (10%). A posição do tornozelo em repouso não foi igual à do lado contralateral em apenas um caso (lado operado com 10º a menos de flexão plantar). A espessura do tendão afetado variou de 25 a 30mm (média de 27,1mm); em todos os casos houve aumento em relação ao tendão contralateral (média de 5mm). Em sete casos (35%) e em 11 casos (55%), em relação ao lado contralateral, houve restrição leve da flexão plantar e da dorsiflexão, respectivamente. Em um caso, houve aumento de 10º da dorsiflexão. Em dois casos (10%) e em seis casos (30%), ocorreu restrição leve da eversão e inversão, respectivamente. Para a análise da espessura e da amplitude articular, foi excluído o caso de ruptura bilateral.



Observou-se que 16 pacientes (84,2%) apresentaram hipotrofia da panturrilha, com mensuração média de 1,2cm a me-nos em relação ao lado não operado. Em dois pacientes (10,5%) não houve diferença no trofismo dos membros inferiores (incluindo o caso com ruptura bilateral), e um paciente (5,3%) apresentou a panturrilha operada, com 1,5cm de aumento de diâmetro em relação ao lado não operado.

Ocorreu hipoestesia no território do nervo sural em oito casos (40%); em sete deles não houve queixa de incômodo pelo paciente. Não ocorreram casos de rerruptura ou infecção profunda. Houve um caso de infecção superficial, tratada com antibióticos.

O potencial da força de flexão plantar média obtida nos membros operados foi de 98,6%. Três pacientes obtiveram potencial de força menor do que 85%.

Na avaliação final, classificamos cinco casos (25%) como de resultado excelente, 11 casos (55%) como de resultado bom, dois casos (10%) como de resultado regular e dois casos (10%) como de resultado ruim.

A RM mostrou que: 1) o maior diâmetro ântero-posterior do tendão variou de 11 a 20mm (média de 14,6mm); 2) ocorreu alteração de sinal em imagens ponderadas em T1, T2 e STIR ao nível da aposição dos cotos em todos os pacientes (dois com hipersinal e o restante com sinal intermediário); 3) nas outras áreas da substância do tendão ocorreu a presença de hipersinal em imagens ponderadas em T1, T2 e STIR em seis casos (30%), sendo três de tamanho discreto; 4) o contorno do tendão foi ondulado em três casos (15%) (figs. 3 e 4); 5) em dois casos observou-se a presença de focos de ossificação heterotópica na inserção do tendão calcâneo e fáscia plantar e, em outros dois casos, a presença de varicosidades no canal do tarso.

DISCUSSÃO
É descrita incidência aumentada da ruptura do tendão calcâneo entre a terceira e quinta décadas de vida(2,3). Essa incidência é compatível com a média de idade de nossos pacientes (37,7 anos). A ruptura em adultos dessa faixa etária pode ser justificada pelo fato de que, com o envelhecimento, ocorrem alterações histológicas no colágeno do tendão calcâneo e diminuição da sua vascularização(18,19).

A ocorrência da ruptura espontânea do tendão calcâneo sugere a existência de processo degenerativo prévio no local, secundário a um fator predisponente(2,3). Kannus e Józsa nota-ram que um terço de seus pacientes tinha sintomas antes da ruptura do tendão(20). Dos nossos pacientes, apenas um (5%) tinha a história de dor prévia à lesão.

O fato de a ruptura do tendão calcâneo nos pacientes estudados ter ocorrido de 2 a 5cm da inserção do calcâneo (média de 3,3cm) pode ser explicado por estudos microangiográficos que indicam que a área de menor suprimento sanguíneo do tendão é de 2 a 6cm proximais à sua inserção(21).

Em revisão da literatura, Wills et al referiram que a atividade esportiva esteve presente em 74% dos casos(22). Salomão et al relacionaram o futebol como o esporte mais praticado (86%) durante a ruptura(23). O mecanismo de trauma predominante é indireto, com combinação de contração do tríceps sural e estiramento forçado do tendão. A lesão ocorre quando o joelho é estendido com o pé e tornozelos fixos ou quando o tornozelo é forçado em dorsiflexão com joelho fixo em extensão(3). Nossos dados são compatíveis com a literatura, já que 60% de nossos casos ocorreram durante a prática de futebol e em todos o mecanismo de trauma foi indireto.

Com relação ao tratamento, foram aspectos favoráveis da técnica de sutura percutânea a aparência da cicatriz e a possibilidade de realização da cirurgia com anestesia local, sem torniquete e internação hospitalar. Cetti et al relataram que a anestesia local foi bem tolerada em 91% de seus pacientes(24). Sejberg et al concluíram, após operar 81 pacientes com anestesia local, que não houve necessidade de internação hospi-talar(25). A grande dificuldade transoperatória da técnica percutânea foi o fato de os cotos tendinosos não poderem ser posicionados sob visão direta.

No estudo, foram encontrados espessamento do tendão e atrofia da panturrilha, achados comuns após qualquer forma de tratamento(4,8,22).

Em alguns trabalhos, a força muscular é avaliada por meio de testes clínicos (distância calcâneo-solo, flexão e extensão contra-resistência, caminhar na ponta dos pés)(26,27). A mensuração quantitativa da força muscular permite avaliação mais fidedigna dessa variável. Isso pode ser realizado com aparelhos acoplados a dinamômetro(8,28). Outra forma é o uso do dinamômetro isocinético (Cibex II®)(15,29). Interpretou-se que a manutenção da média da força do lado operado em relação ao lado oposto no presente estudo (98,6%) relacionou-se ao fato de a técnica cirúrgica ter mantido a tensão apropriada na junção musculotendínea e também o comprimento do tendão.

O tempo de retorno ao trabalho e à prática de esportes foi de, respectivamente, 10,9 e 20,8 semanas, semelhante ao encontrado na literatura(9,30).

Em revisão da literatura, totalizando 237 pacientes tratados com a técnica de sutura percutânea, identificamos que ocorreu rerruptura em 3% e outras complicações em 14,4%(7,8,9,10, 30,31,32,33,34,35) (tabela 2). Foi alto o percentual – 40% – de nos-sos pacientes com hipoestesia no território do nervo sural. Coelho et al identificaram hipoestesia no território desse nervo em 44,4% de seus pacientes(8). Observamos que a maioria dos pacientes não se queixou da hipoestesia espontaneamente e a alteração sensitiva só foi notada após exame neurológico do membro operado. Hockenbury e Johns, após suturar com a técnica percutânea cinco lesões provocadas em tendão calcâneo de cadáver, mostraram que a sutura englobou o nervo sural em quatro espécimes(11).

Os dois pacientes insatisfeitos com o tratamento foram avaliados como resultado ruim e em ambos houve incapacidade para exercer atividades habituais. Em um deles se detectou infecção superficial e instabilidade do tornozelo. Em dois outros pacientes com resultado regular, um relatou parestesia insuportável no território do nervo sural e o outro, redução incapacitante da força plantar.

Apenas nos pacientes com resultado clínico considerado ruim foram observadas, nas imagens ponderadas em T1, T2 e STIR obtidas pela RM, áreas irregulares de hipersinal no nível da união dos cotos; essas alterações sugerem reação ao fio Ethibond® em áreas de ruptura parcial, tendinose ou tendão em cicatrização(12,14). Outras áreas de hipersinal na substância do tendão, detectadas por RM, foram observadas nos dois pacientes com resultado clínico ruim, podendo sugerir tendinose ou ruptura parcial fora do sítio cirúrgico. Foram vistas áreas de hipersinal na substância do tendão em um paciente com resultado regular e áreas de tamanho discreto em três pacientes com resultado bom. Esses achados são compatíveis com os de Karjalainen et al, que relataram mau resultado na avaliação clínica em dois pacientes, os únicos com áreas de hipersinal na substância do tendão(13). Outros dois pacientes de Karjalainen et al que obtiveram bom resultado apresentaram tais áreas de tamanho reduzido(13).

O contorno ondulado do tendão ocorreu apenas naqueles pacientes com resultado considerado mau ou regular no critério de avaliação final. A média do maior diâmetro ântero-pos-terior do tendão foi de 14,6mm. Soila et al obtiveram média de 5,2mm após analisar as RM de 100 tendões calcâneos clinicamente assintomáticos(36).

Salientamos que a RM pós-operatória não alterou a conduta clínica no seguimento de nenhum dos pacientes estudados, apenas confirmou a presença de alterações morfológicas no tendão calcâneo naqueles com mau resultado funcional.

CONCLUSÕES
1) A técnica da sutura percutânea modificada do tendão calcâneo foi opção simples e viável de tratamento, apresentando, na maioria dos casos, bom resultado funcional e estético.

2) A modificação da técnica não alterou a incidência de lesão do nervo sural.

3) A maioria dos pacientes não valorizou as conseqüências da lesão do nervo sural.

AGRADECIMENTO
Agradecemos aos médicos da Unidade de Radiologia do HBDF pela realização e análise das RM.

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