segunda-feira, 13 de julho de 2009

Fraturas do Tornozelo (Maleolares)






Autoria: Sociedade Brasileira de
Ortopedia e Traumatologia
Colégio Brasileiro de Radiologia
Elaboração Final: 10 de setembro de 2007
Participantes: Giordano V, Giordano M, Mizusaki J, Mendes PH,
Skaf AY
Fraturas do Tornozelo no Adulto:
Diagnóstico e Tratamento
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Fraturas do Tornozelo no Adulto: Diagnóstico e Tratamento


INTRODUÇÃO

Fraturas maleolares são lesões extremamente freqüentes, causadas por traumas rotacionais na região do tornozelo. Apesar do mecanismo de trauma ser comum, caracteriza-se por enorme variação de lesões, fundamentalmente à custa da intrincada anatomia ósteo-cápsuloligamentar.
Lauge-Hansen descreveu quatro padrões distintos de lesão, considerando a posição do pé e a direção da força exercida no momento do trauma1(B). Posteriormente, Danis e Weber, baseando-se na altura e na direção do traço de fratura na fíbula, propuseram três padrões
diferentes de lesão2(D). Independentemente do sistema de classificação que se opte por utilizar, o objetivo do tratamento destas fraturas é a obtenção de uma superfície articular anatômica e congruente.
O diagnóstico das fraturas do tornozelo é, em geral, relativamente simples, baseando-se na história clínica, no exame físico e na avaliação por imagem da região. É importante lembrar que o aumento da atividade esportiva e o envelhecimento populacional em âmbito mundial podem
provocar fraturas por estresse ou por insuficiência do tecido ósseo, devendo ser suspeitadas na vigência de dor persistente no tornozelo.
Embora classicamente fraturas não-desviadas possam ser manejadas de forma não-cirúrgica, a maioria das fraturas bimaleolares desviadas deve ser abordada cirurgicamente. A decisão do momento e da tática cirúrgica depende de inúmeros fatores, como as condições de partes moles locais, os recursos técnicos e tecnológicos da equipe médica e o completo entendimento das lesões existentes.

NO DIAGNÓSTICO DAS FRATURAS DO TORNOZELO, A INCIDÊNCIA
RADIOGRÁFICA EM INCIDÊNCIA
ÂNTERO-POSTERIOR (AP) COM 15º DE ROTAÇÃO
INTERNA (MORTALHA) É NECESSÁRIA?

Aproximadamente 50% das radiografias do tornozelo solicitadas nos setores de emergência
são absolutamente desnecessárias3(B). A decisão de se avaliar radiograficamente pacientes
com trauma nesta região é baseada, atualmente, nas recomendações da Universidade de
Ottawa4(B). Indivíduos que apresentam aumento de volume e crepitação na margem posterior
dos seis centímetros distais ou na ponta do maléolo medial ou lateral, e/ou são incapazes
de fazer apoio ou dar quatro passos no setor de emergência devem ser radiografados4(B). Seguindo estas recomendações, foi observada redução estatisticamente significante no número
de exames realizados em caráter de urgência, o que gerou economia aproximada de £7500 em
um ano5(B).
Nos casos de suspeita de fratura do tornozelo, a avaliação diagnóstica e a decisão terapêutica
se baseiam principalmente em estudo radiográfico simples bem realizado, que inclui
as incidências em AP, MORTALHA e perfil6(B). É evidente que questionamentos em
torno desta conduta existam, uma vez que grande número de lesões é diagnosticado com apenas
duas incidências radiográficas. Parece lógico, no entanto, que, pela diversidade de padrões
de lesão encontrada na região do tornozelo, a obtenção de maior quantidade de imagens
minimize interpretações errôneas e falhas diagnósticas. Comparando-se a utilização de
duas incidências (AP e perfil ou MORTALHA e perfil) com três incidências (AP, MORTALHA
e perfil), observou-se que a tripla combinação permite a identificação de maior número
de fraturas de forma estatisticamente significante6(B). O uso de duas incidências (AP e perfil) resultou em não-diagnóstico das fraturas em 1,5% dos casos7(B).
É importante considerar o estudo radiográfico da articulação contralateral nas mesmas incidências, principalmente em situações que apresentem dificuldade ou dúvida diagnóstica8(D). Desta forma, assimetrias ou anormalidades na mensuração dos parâmetros radiográficos do tornozelo são mais facilmente detectáveis9(D).
NAS FRATURAS DO TORNOZELO, QUAL O PAPEL DAS RADIOGRAFIAS DE ESTRESSE, DA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA?

Ocasionalmente, radiografias de estresse são necessárias na investigação de possível nstabilidade lateral ou medial no tornozelo8(D). Nas fraturas da fíbula tipo B de Danis e Weber
(tipos supinação-rotação externa ou pronaçãoabdução de Lauge-Hansen), o status do ligamento
deltóide pode ser de difícil interpretação. Embora a presença de edema doloroso e de
equimose perimaleolar medial seja utilizada como sinais clínicos de rotura do ligamento
deltóide, não há evidência que suporte a adoção destes parâmetros. Além disto, sua ausência não
exclui a lesão desta estrutura ligamentar. Alguns estudos avaliam o uso de radiografias de
estresse com dorsiflexão e rotação externa máxima do tornozelo como medida diagnóstica para
lesão do ligamento deltóide10(D). A abertura do espaço claro medial (medial clear space) igual ou
superior a 5 mm é o dado mais preditivo de rotura deste ligamento11(D).
A tomografia computadorizada (TC) tem sido sugerida na avaliação pré-terapêutica de
fraturas maleolares com traços que se estendem à superfície articular distal da tíbia (pilão) e no
controle pós-operatório do posicionamento do parafuso supra-sindesmal. A associação entre
fraturas do tornozelo tipo supinação-adução de Lauge-Hansen e impacção marginal medial do
pilão tibial foi recentemente relatada12(C). Neste padrão de lesão do tornozelo, o tálus adota posição de inversão, colidindo contra a borda medial da superfície distal da tíbia, produzindo
uma área de afundamento. A realização de TC parece útil nos casos em que exista suspeita de
depressão articular, auxiliando não só o diagnóstico como permitindo adequado planejamento
operatório12(C). Outra indicação para o uso de TC nas fraturas do tornozelo é na avaliação
pós-operatória da posição do parafuso suprasindesmal.
O controle intra-operatório com fluoroscopia ou radiografias simples nem sempre é capaz de fornecer informação real sobre o posicionamento do parafuso passado acima da sindesmose, da fíbula para a tíbia. Por este motivo, tem sido sugerida a fixação prévia da fíbula à tíbia com fios de Kirschner, como forma de reduzir os erros de colocação do parafuso supra-sindesmal13(B). É sugerida a realização de TC em caso de dúvida sobre o posicionamento do parafuso supra-sindesmal ao término do procedimento cirúrgico13(B).
A ressonância magnética (RM) é sugerida no diagnóstico de fraturas por estresse e insuficiência,
e na identificação de lesões osteocondrais, tendíneas ou ligamentares8(D). Apesar disto, os benefícios desta conduta devem ser cuidadosamente avaliados até que se obtenha maior nível de evidência. Fraturas maleolares por estresse são incomuns e de difícil detecção.
Assim como em outras topografias, alto índice de suspeição é necessário para diagnosticá-las,
uma vez que as radiografias iniciais não evidenciam qualquer alteração14(D). A elevada sensibilidade e especificidade atribuída à RM no diagnóstico destas lesões têm tornado este exame de eleição no diagnóstico precoce das fraturas por estresse na região do tornozelo15(D). Nas fraturas osteocondrais e nas lesões ligamentares, sugere-se a realização de artro-RM. Em estudo recente, com o objetivo de avaliar a integridade do ligamento tibiofibular distal comparando radiografias simples, RM e artro-RM, concluiuse que as duas primeiras são insuficientes para detectar lesão desta estrutura16(B).

O EDEMA PRÉ-OPERATÓRIO EM PACIENTES PORTADORES DE FRATURA DO TORNOZELO É UMA CONDIÇÃO DETERMINANTE PARA O MOMENTO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO?

A utilização de dispositivos de impulsos artério-venosos intermitentes na região plantar,
acoplados à imobilização posterior, também apresenta vantagens com relação ao repouso e à
elevação do membro18(A).

QUAIS AS INDICAÇÕES PARA ESTABILIZAÇÃO DA SINDESMOSE TIBIOFIBULAR DISTAL?

A integridade entre a tíbia e a fíbula na região do tornozelo é essencial para o adequado funcionamento desta articulação9(D). Embora a lesão isolada da sindesmose tibiofibular distal não necessariamente produza instabilidade do tornozelo, a associação com lesão medial (rotura do ligamento deltóide ou fratura do maléolo medial) gera instabilidade franca
desta articulação. Por esta razão, a estabilização da sindesmose tibiofibular distal lesada é procedimento freqüente na maioria das fraturas tipos B e C de Danis e Weber8(D). Na avaliação radiográfica comparativa dos tornozelos, aumento do espaço claro tibiofibular distal (distal tibiofibular clear space), diminuição da sobreposição tibiofibular distal (distal tibiofibular overlap) e aumento do espaço claro medial (medial clear space) são achados comuns19(D). Radiografias
de estresse com rotação externa máxima do tornozelo são indicadas como medida adjuvante
no diagnóstico da lesão da sindesmose tibiofibular distal10(D). Classicamente, têm-se utilizado intraoperatoriamente o teste modificado de Cotton, realizado após a fixação do maléolo lateral. Por fim, estudos biomecânicos definem parâmetros radiográficos na indicação da estabilização das lesões da sindesmose. Indivíduos com traço de fratura da fíbula a 3,5 cm da superfície articular distal da tíbia e lesão do ligamento deltóide, ou com traço de fratura da fíbula a 15 cm da superfície articular da tíbia e fratura do maléolo medial devem receber fixação da sindesmose tibiofibular distal com parafuso20(D).

Cabe ressaltar que a estabilização da sindesmose tibiofibular distal não restitui a anatomia do tornozelo quando há redução inadequada da fíbula.

QUAL A TÉCNICA CIRÚRGICA ADEQUADA PARA A ESTABILIZAÇÃO DA SINDESMOSE
TIBIOFIBULAR DISTAL?

As recomendações técnicas para a estabilização da sindesmose tibiofibular distal são principalmente direcionadas para a quantidade e o diâmetro de parafusos e a posição destes. O uso de um parafuso cortical de grandes fragmentos, ancorado em quatro corticais, ou de dois parafusos corticais de pequenos fragmentos, ancorados em três corticais, apresenta resultados funcionais similares após um ano de seguimento21(A). Biomecanicamente, no entanto,
dois parafusos apresentam resistência superior a um parafuso22(D). Além disto, a remoção do
parafuso de grandes fragmentos quadricortical (procedimento realizado também quando se utilizam dois parafusos de pequenos fragmentos tricorticais) gera área de enfraquecimento, sendo recomendada descarga parcial de peso por duas a seis semanas após este procedimento2(D).
Quanto à posição dos parafusos (ou do parafuso), estes devem ser passados da fíbula para
a tíbia, paralelos à articulação tibiotalar. Não há diferença entre a colocação dos parafusos a
dois centímetros (transindesmais) ou a cinco centímetros (supra-sindesmais) da superfície
articular distal da tíbia23(B).
Por fim, com relação à posição do tornozelo no momento da colocação dos parafusos, não há evidência se deve ser mantido em dorsiflexão máxima ou se a posição não interfere na cinemática desta articulação. Tradicionalmente, baseado na assimetria anatômica da cúpula talar, existe uma recomendação para que o tornozelo esteja em máxima dorsiflexão durante a passagem dos parafusos sindesmais24(D).
Recente estudo em cadáveres, no entanto, indica que esta medida é desnecessária, pelo fato de que estes parafusos não exercem princípio de compressão interfragmentar25(D). Desta forma, não há fechamento do espaço tibiofibular distal, sem prejuízos à mobilidade do tálus dentro da pinça do tornozelo. A despeito da técnica e das indicações, a redução
anatômica da sindesmose é o fator preditivo mais significantemente associado à melhora na
função e na qualidade de vida do paciente26(B).

EXISTE VANTAGEM NO USO DE IMPLANTES BIOABSORVÍVEIS NAS FRATURAS DO
TORNOZELO?

Apesar de os implantes metálicos serem o padrão-ouro na estabilização das fraturas do tornozelo, principalmente pela maior facilidade de obtenção do material e pelo aspecto econômico, as estratégias de tratamento destas lesões reservam espaço para a utilização de implantes bioabsorvíveis27(A). Os benefícios desta estratégia se baseiam principalmente
na necessidade de remoção dos parafusos metálicos, especificamente nas lesões da sindesmose
tibiofibular distal. Em particular, baseado em estudos biomecânicos de resistência e de
biocompatilidade, existe evidência de que implantes manufaturados com ácido poliláctico sejam mais eficientes e seguros na fixação de fraturas maleolares e lesões da sindesmose tibiofibular distal28(A). Comparando-se parafusos metálicos e bioabsorvíveis (ácido poliláctico), na fixação de lesões da sindesmose em indivíduos com fratura maleolar, observaram se melhores resultados clínicos e radiográficos com este último método29(A). Sugere-se que o uso de polímeros bioabsorvíveis permita completa remodelação óssea (por sua hidrolização e absorção)
e menor irritação das partes moles30(C).
Pacientes tratados com os implantes bioabsorvíveis apresentam menor edema perimaleolar
e retornam mais rápida e completamente a seu nível de atividade pré-lesão29(A).

NA FRATURA DO MALÉOLO LATERAL DO TIPO WEBER B OU C COM LESÃO DO
LIGAMENTO DELTÓIDE (DIAGNÓSTICO CLÍNICO-RADIOGRÁFICO), HÁ NECESSIDADE
DO REPARO LIGAMENTAR MEDIAL?

Fraturas do tornozelo foram descritas por Sir Percival Pott, em 1768, como fraturas da
fíbula com lesão do ligamento deltóide8(D). De fato, as fraturas do tornozelo Weber B e C decorrentes de força de pronação-abdução, pronação-rotação externa e supunação-rotação
externa podem estar associadas à lesão do ligamento deltóide ou avulsão do maléolo tibial1(B).
Na ausência de fratura medial, a lateralização ou rotação do tálus na pinça do tornozelo é considerada um sinal de lesão do ligamento deltóide31(D). Apesar de haver recomendações
isoladas para o reparo de todas as estruturas lesadas, incluindo este ligamento31(D), quando se
compara pacientes que apresentam fraturas dos tipos B e C de Danis e Weber, associadas à lesão
do ligamento deltóide, submetidos à redução aberta e fixação interna (RAFI) da fíbula e sutura
ligamentar com um grupo submetido exclusivamente à RAFI, não há diferença do ponto
de vista clínico e/ou radiográfico em seguimento médio de 17 meses32(D). Além disto, o
tempo cirúrgico do grupo submetido à sutura ligamentar é maior, sem, no entanto,
estar relacionado a maior incidência de complicações33(A).
Cabe ressaltar que não há evidência definitiva de qual seria a melhor abordagem destas lesões, no que diz respeito ao resultado em longo prazo.

QUAL O PAPEL DA ARTROSCOPIA NO TRATAMENTO DAS LESÕES ASSOCIADAS ÀS
FRATURAS DO TORNOZELO?


A RM é uma ferramenta valiosa para o diagnóstico de lesões de partes moles e osteocondrais associadas às fraturas do tornozelo, no entanto, as lesões condrais podem ser de difícil avaliação por este método, pois a cartilagem articular tibial e talar é muito delgada8(D).
A artroscopia, além de permitir o diagnóstico mais acurado destas lesões, permite ao cirurgião
intervir simultaneamente à fixação interna da fratura do tornozelo34,35(C).
Comparando-se pacientes tratados por artroscopia e RAFI (com intervenção nas lesões
associadas) com grupo submetido exclusivamente à RAFI, observou-se 80,5% de
lesões da sindesmose tibiofibular distal e 73,2% de lesões osteocondrais pósteromediais
e ântero-laterais da cúpula do tálus36(A). Além disto, os pacientes do primeiro
grupo, após seguimento médio de três anos e quatro meses, apresentaram resultados
funcionais superiores36(A).
Desta forma, apesar de a artroscopia associada à RAFI apresentar vantagens no acompanhamento em médio prazo, seguimento de pelo menos 10 anos seria necessário
para esclarecer os resultados dos benefícios da intervenção artroscópica nas lesões
osteocondrais36(A).

REFERÊNCIAS
1. Lauge-Hansen N. Fractures of the ankle:
analytic historic survey as a basis of new
experimental, roentgenological and clinical
investigations. Arch Surg 1948;56:259-
315.
2. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R,
Willenegger H. Manual of internal fixation.
New York:Springer;1991.
3. Auletta AG, Conway WF, Hayes CW,
Guisto DF, Gervin AS. Indications for
radiography in patients with acute ankle
injuries: role of the physical examination.
AJR Am J Roentgenol 1991;157:789-91.
4. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD,
Nair RC, McDowell I, Worthington JR. A
study to develop clinical decision rules for
the use of radiography in acute ankle injuries.
Ann Emerg Med 1992;21:384-90.
5. Keogh SP, Shafi A, Wijetunge DB.
Comparison of Ottawa ankle rules and
current local guidelines for use of
radiography in acute ankle injuries. J R Coll
Surg Edinb 1998;43:341-3.
6. Brandser EA, Berbaum KS, Dorfman DD,
Braksiek RJ, El-Khoury GY, Saltzman CL,
et al. Contribution of individual projections
alone and in combination for radiographic
detection of ankle fractures. AJR Am J
Roentgenol 2000;174:1691-7.
7. De Smet AA, Doherty MP, Norris MA,
Hollister MC, Smith DL. Are oblique views
needed for trauma radiography of the distal
extremities? AJR Am J Roentgenol
1999;172:1561-5.
8. Lesic A, Bumbasirevic M. Ankle fractures.
Curr Orthop 2004;18:232-44.
9. Walker CA, Vieira JSL, Endres G, Saraiva
JF. Sindesmose tibiofibular distal: correlação
entre medição radiográfica e anatômica.
Rev Bras Ortop 2003;38:607-16.
10. Michelson JD, Varner KE, Checcone M.
Diagnosing deltoid injury in ankle fractures:
the gravity stress view. Clin Orthop Relat
Res 2001;387:178-82.
11. Park SS, Kubiak EN, Egol KA, Kummer
F, Koval KJ. Stress radiographs after ankle
fracture: the effect of ankle position and
deltoid ligament status on medial clear space
measurements. J Orthop Trauma
2006;20:11-8.
12. McConnell T, Tornetta P 3rd. Marginal
plafond impaction in association with
supination-adduction ankle fractures: a
report of eight cases. J Orthop Trauma
2001;15:447-9.
13. Schwarz N, Köfer E. Postoperative
computed tomography-based control of
syndesmotic screws. Eur J Trauma
2005;31:266-70.
14. Sherbondy PS, Sebastianelli WJ. Stress
fractures of the medial malleolus and distal
fibula. Clin Sports Med 2006;25:129-37.
15. Weishaupt D, Schweitzer ME. MR imaging
of the foot and ankle: patterns of bone
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
10 Fraturas do Tornozelo no Adulto: Diagnóstico e Tratamento
marrow signal abnormalities. Eur Radiol
2002;12:416-26.
16. Muratli HH, Biçimoglu A, Çelebi L,
Boyacigil S, Damgaci L, Tabak AY. Magnetic
resonance arthrographic evaluation of
syndesmotic diastasis in ankle fractures. Arch
Orthop Trauma Surg 2005;125:222-7.
17. Mora S, Zalavras CG, Wang L, Thordarson
DB. The role of pulsatile cold compression
in edema resolution following ankle
fractures: a randomized clinical trial. Foot
Ankle Int 2002;23:999-1002.
18. Caschman J, Blagg S, Bishay M. The
efficacy of the A-V impulse system in the
treatment of posttraumatic swelling
following ankle fracture: a prospective
randomized controlled study. J Orthop
Trauma 2004;18:596-601.
19. Zalavras C, Thordarson D. Ankle
syndesmotic injury. J Am Acad Orthop
Surg 2007;15:330-9.
20. Boden SD, Labropoulos PA, McCowin P,
Lestini WF, Hurwitz SR. Mechanical
considerations for the syndesmosis screw.
A cadaver study. J Bone Joint Surg Am
1989;71:1548-55.
21. Høiness P, Strømsøe K. Tricortical versus
quadricortical syndesmosis fixation in ankle
fractures: a prospective, randomized study
comparing two methods of syndesmosis
fixation. J Orthop Trauma 2004;18:331-7.
22. Xenos JS, Hopkinson WJ, Mulligan ME,
Olson EJ, Popovic NA. The tibiofibular
syndesmosis. Evaluation of the ligamentous
structures, methods of fixation, and
radiographic assessment. J Bone Joint Surg
Am 1995;77:847-56.
23. Kukreti S, Faraj A, Miles JN. Does position
of syndesmotic screw affect functional and
radiological outcome in ankle fractures?
Injury 2005;36:1121-4.
24. Olerud C. The effect of syndesmotic screw
on the extension capacity of the ankle joint.
Arch Orthop Trauma Surg 1985;
104:299-302.
25. Tornetta P 3rd, Spoo JE, Reynolds FA, Lee
C. Overtightening of the ankle sysndesmosis:
is this really possible? J Bone Joint
Surg Am 2001;83:489-92.
26. Weening B, Bhandari M. Predictors of
functional outcome following transsyndesmotic
screw fixation of ankle fractures. J Orthop Trauma
2005;19:102-8.
27. Böstman O, Vainionpää S, Hirvensalo E,
Mäkelä A, Vihtonen K, Törmälä P, et al.
Biodegradable internal fixation for
malleolar fractures. A prospective
randomized trial. J Bone Joint Surg Br
1987;69:615-9.
28. Joukainen A, Partio EK, Waris P, Joukainen
J, Kröger H, Törmälä P, et al. Bioabsorbable
screw fixation for the treatment of ankle
fractures. J Orthop Sci 2007;12:28-34.
29. Kaukonen JP, Lamberg T, Korkala O,
Pajarinen J. Fixation of syndesmotic
ruptures in 38 patients with a malleolar
fracture: a randomized study comparing a
Fraturas do Tornozelo no Adulto: Diagnóstico e Tratamento 11
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
metallic and a bioabsorbable screw. J Orthop
Trauma 2005;19:392-5.
30. Hovis WD, Kaiser BW, Watson JT, Bucholz
RW. Treatment of syndesmotic disruptions
of the ankle with bioabsorbable screw
fixation. J Bone Joint Surg Am 2002;84:
26-31.
31. Lindsjö U. Operative treatment of ankle
fractures. Acta Orthop Scand Suppl
1981;189:1-131.
32. Curtis MJ, Michelson JD, Urquhart MW,
Byank RP, Jinnah RH. Tibiotalar contact and
fibular malunion in ankle fractures: a cadaver
study. Acta Orthop Scand 1992;63:326-9.
33. Strömsöe K, Höqevold HE, Skjeldal S,
Alho A. The repair of a ruptured deltoid
ligament is not necessary in ankle fractures.
J Bone Joint Surg Br 1995;77:920-1.
34. Thomas B, Yeo JM, Slater GL. Chronic
pain after ankle fracture: an arthroscopic
assessment case series. Foot Ankle Int
2005;26:1012-6.
35. Takao M, Ochi M, Naito K, Uchio Y,
Kono T, Oae K. Arthroscopic drilling
for chondral, subchondral, and
combined chondral-subchondral lesions
of the talar dome. Arthroscopy 2003;
19:524-30.
36. Takao M, Uchio Y, Naito K, Fukazawa I,
Kakimaru T, Ochi M. Diagnosis and
treatment of combined intra-articular
disorders in acute distal fibular fractures. J
Trauma 2004;57:1303-7.