sábado, 25 de julho de 2009

Fratúras do Úmero Proximal






Anatomia do úmero
O úmero é composto de cabeça, onde se encontra a superfície articular, quatro vezes maior do que a superfície glenóidea; e a cápsula corresponde a oito vezes a superfície glenóidea. Temos então o colo anatômico, a placa epifisária e o colo cirúrgico do úmero.

Entre os dois encontramos a grande e a pequena tuberosidades (esta mais anterior) -, divididas pelo sulco intertuberositário. A longa porção do bíceps penetra na cápsula articular, indo ao encontro do tubérculo supra-glenoidal, que fica no ápice da articulação glenóideo.

Temos ainda a crista do tubérculo maior e a crista do tubérculo menor. E, na anatomia lateral da escápula, o acrômio, de posição posterior, e o processo coracóide, mais anterior. Podemos citar ainda o acrômio como referência ângulo-escapular e ângulo-lateral.

São de extrema importância os ligamentos córaco-acromial e córaco-umeral. Há o ligamento transverso superior da escápula. Temos a bolsa subacromial e a cápsula articular. Na grande tuberosidade temos a inserção anterior do músculo supra-espinhoso e posterior do infra-espinhoso. Ínfero-posteriormente, a do redondo menor.

Na pequena tuberosidade temos anteriormente a inserção do subescapular. Lateralmente temos a inserção do deltóide, intermediária do grande dorsal; e medialmente, a do redondo maior. A artéria axilar origina a artéria circunflexa anterior. Emite um ramo ascendente, que penetra no sulco intertuberositário, vai emitir ramos para ambas as tuberosidades, e adentrar a cápsula articular. Esta cápsula vai dar origem à artéria arqueada, que penetra no osso e nutre a cabeça umeral. Assim, o desvio explica o alto grau de necrose avascular da cabeça em fraturas do colo anatômico.

A circunflexa nutre também o manguito anterior e o da cabeça longa do bíceps; a circunflexa posterior e a supra-escapular fazem com o primeiro uma anastomose e nutrem o manguito posterior. O acrômio tem como função proteger a área anterior e servir como alavanca para o músculo mais importante - o deltóide.

A artéria axilar e o plexo braquial ficam localizados de forma anterior em relação ao processo coracóide. Este é o nervo mais comumente lesado.

Classificação de NEER
As fraturas do úmero proximal envolvem fragmentos como colo cirúrgico, colo anatômico, tuberosidade maior e tuberosidade menor. Podem ser classificadas como fraturas em duas, três, quatro partes, fratura/luxação e fratura com divisão ou impressão da cabeça do fêmur.

Tipo I - Em uma parte. Não deve ser considerada em duas partes pois teve um desvio menor do que 45° e uma separação dos fragmentos menor do que um cm.
Tipo II - Em dois fragmentos. Temos um desvio maior do que um cm, com angulação maior do que 45°; ou em três fragmentos ou quatro, mas somente um possui desvio maior do que um cm,, com esta angulação.
Tipo III – Em três ou quatro fragmentos. Somente há desvio maior em três fragmentos.
Tipo IV – Em quatro fragmentos: em que todos possuem desvio acima do permitido.

A classificação de NEER da fratura/luxação baseia-se nos fragmentos abaixo:
1 - Fragmento Articular
2 - Grande tuberosidade
3 - Pequena tuberosidade
4 - Diáfise umeral

Apresentação Clínica
Os sintomas mais comuns são dor espontânea e limitação de movimentos, por vezes edema e uma equimose que geralmente aparece 24 a 48 horas após a fratura. Deve-se avaliar os pulsos periféricos, devido à freqüência da lesão da artéria axilar e de parestesias. Deve-se inclusive testar a sensibilidade do deltóide, pois pode ocorrer uma sub-luxação da cabeça umeral. Isto se deve à atonia do deltóide, e
é recuperado com fisioterapia. A fratura/luxação anterior é de mais fácil diagnóstico, e a posterior acontece - em geral - somente após um exame radiográfico.

Avaliação Radiográfica
A escápula é um osso que se encontra em 30 a 45° de anteversão. Então, quando solicitamos uma radiografia da articulação, devemos pedir um A-P verdadeiro. Ou seja, um perfil onde os raios incidam de forma ântero/anterior em relação ao ombro. Para avaliarmos a cápsula glenóide, devemos solicitar uma incidência em axial, onde também avaliaremos um grau de acometimento da superfície articular.
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TRATAMENTO
A fratura do colo anatômico, além do alto índice de necrose avascular, apresenta um tratamento difícil. Sua manipulação é complicada por encontrar-se dentro da cápsula, e não apresentar possibilidade de pega. Em geral o fragmento está rodado ou angulado. Roockwood recomenda sua redução à base de narcóticos.

Fraturas com desvio mínimo ou Tipo I
Fazemos uma tipóia ou enfaixamento torácico para que a movimentação tenha início o mais rápido possível. Deve-se realizar controle radiológico semanal, e se houver um edema intenso é recomendável utilizar uma tala gessada.

Fraturas do Tipo II
Colo anatômico - em jovens o tratamento cruento é com fixação interna (muito raro), e em idosos são usadas próteses de Neer modificadas no colo cirúrgico. Caso a fratura não esteja com estabilidade, podemos fixá-la com fios de kirschner, onde um primeiro entra abaixo da inserção do deltóide em direção à cabeça. Entra-se com outro paralelo, e um terceiro fio de cima para baixo - a partir da grande tuberosidade.

Não impactadas
Tenta-se uma redução da fratura na sala de emergência: se não conseguir, é no centro cirúrgico que se vai tentar a redução, com sedação. E se não conseguir, abre-se e se faz. Em geral a não redução ocorre porque o tendão bicciptal funciona como uma amarra, impedindo assim a redução. O que decorre disso é uma fixação cruenta, com redução e fixação interna. Esta pode ser em forma de oito, utilizando-se um fio de aço n° 18 - ou fio inabsorvível n° 5. Este é o da preferência, pois causa uma irritação menor na região. Fura-se com broca 2,5 - passando 2,5 cm do fio abaixo do foco da lesão, e restante por cerclagem, abaixo do manguito rotador.

Impactadas
Só tem tratamento quando o desvio for maior do que 45 graus, e geralmente este desvio ocorre em sentido anterior, limitando a ante-versão do braço. Faz-se uma hiperabdução cominutiva, utilizando-se placas e parafusos; ou então, conforme a viabilidade, uma prótese pode ser recomendada.

Fraturas da tuberosidade maior
Utiliza-se o acesso anterior seguindo as Linhas de Langer. E trata-se somente quando tiver desvio maior do que um cm. Isto porque pode causar bloqueio articular; e geralmente há este desvio. Repara-se primeiramente o manguito rotador (que geralmente está lesado) para reduzir o hematoma e diminuir a tração; então fixa-se a tuberosidade com fio inabsorvível número dois.

As fraturas da tuberosidade menor são extremamente raras. Se não chegam a limitar a rotação interna, podem ser tratadas somente com uma tipóia. Caso contrário o tratamento é cruento, com nova fixação do fragmento com fio dois, inabsorvível; ou com o subescapular sendo preso diretamente ao úmero proximal - até retirarmos o fragmento.

A fratura em três partes Tipo IV
O tratamento conservador ocorre somente em casos de não-operabilidade. É utilizada a via de acesso delto-peitoral, com muito cuidado para não ocasionar necrose avascular. Fazemos um * com fio de nylon cinco, ou com fio de aço 18. Em caso de grande destruição (conforme já mencionado) utilizamos a prótese.

A fratura em quatro partes Tipo V
Utiliza-se a prótese umeral modificada de NEER, uma vez que a redução cruenta tem alto índice de necrose avascular. Importante na prótese é restaurar o comprimento ideal do úmero, impedindo assim uma subluxação inferior. A prótese é assentada com 30-40 graus de retroversão, baseando-se nos côndilos umerais e na flexão do braço. Faz-se uma fixação segura das tuberosidades abaixo da cabeça. Se houver uma fratura da diáfise umeral, esta deve ser reparada primeiramente à cimentação da prótese, com fio de cerclagem e múltiplas suturas inabsorvíveis. Dois tubos de irrigação são colocados na profundidade do deltóide e fechados com o mesmo tipo de fio.

FRATURAS/ LUXAÇÕES
Geralmente acontecem de duas formas: quando anterior (a mais comum), acomete a grande tuberosidade; quando posterior, a pequena tuberosidade (anterior - enfaixamento torácico ao lado do corpo). Posterior - posição neutra ou leve rotação externa. Há tendência ao re-desvio do fragmento, e por esse motivo devem ser acompanhadas com freqüência, de Raio-X de controle.

Fraturas/luxações em duas partes
Envolvendo o colo cirúrgico ou o colo anatômico - são extremamente raras. Três partes - redução aberta Inspeciona superfície glenóideo quanto à impressão da cabeça. Quatro partes – próteses. Se a prótese ficar instável deixamos com um grau de retroversão de apenas 15, que costuma resolver a instabilidade.

IMPRESSÃO
Até 20% - têm tratamento conservador.
De 20 a 45% - Utiliza-se tuberosidade menor para cobrir o problema.
Maior ou igual a 45% - prótese. Geralmente impressões ocorrem em fraturas/luxações posteriores.
Lesão vascular - artéria axilar 6% das lesões arteriais associadas a fraturas. A mais comum, com desvio medial e nas fraturas/luxações anteriores. A mais comum é a lesão axilar proximal. Com a saída da artéria axilar anterior, podemos realizar angiografia; o aparelho mais acessível é o Doppler, embora não seja fidedigno. A circulação colateral pode ocasionar pulso detectável e gangrena gasosa. Pode também levar à amputação e a parestesias. Nem sempre ocorre uma evacuação precoce de hematoma.

Exame físico
Difícil por dor e espasmo, com circulação colateral que pode ocasionar pulsos periféricos. Outros sintomas são hematomas, palidez.

Lesão do plexo braquial
Ocorrem em 6,1 % destas fraturas, mais comumente em fraturas/luxações anteriores. As lesões do músculo-cutâneo e do supra-escapular são menos comuns. Testa-se a sensibilidade cutânea e a força motora, para comprovar se houve lesão do plexo.

Lesões de axilar
As que não mostrarem melhora de dois a três meses devem sofrer exploração precoce.

Lesão torácica
Não é muito comum, mas pode ocorrer, complicando para pneumotórax e hemotórax.

Miosite ossificante
Geralmente após fraturas/luxações, sendo incomum em fraturas não-complicadas, e comum em fraturas/luxações crônicas.

Ombro congelado
Reabilitação inadequada.

Necrose avascular
Comum

Falta de consolidação
Comum em fraturas com desvio -, e incomum (mas possível) em fraturas com desvio mínimo. Geralmente associado a pacientes portadores de osteoporose.

CASO CIRÚRGICO
S.H.S sexo feminino, 51 anos, paciente portadora de lupus, já sofreu dois A. V. C, fazendo uso da seguinte medicação: adesivo anti-plaquetário, 200 mg de AAS e 3 mg de corticóide. Sofreu queda da própria altura, com fratura do colo cirúrgico do úmero direito. Foi nos procurar uma semana após o acidente, na tentativa de redução da fratura sob anestésico local; sem êxito. Foi indicado então o tratamento cirúrgico, e a medicação anti-plaquetária suspensa por cinco dias.

Cirurgia
Anestesia tipo plexo do membro superior direito. Colocação do paciente na mesa cirúrgica, na posição de cadeira de praia. Assepsia e anti-assepsia rigorosas da área, com colocação de campos cirúrgicos. Acesso lateral ao acrômio direito, seguindo direção das fibras do músculo deltóide. Dissecção do subcutâneo com coagulação rigorosa dos vasos.

Abertura do músculo deltóide longitudinalmente com coagulação rigorosa dos vasos. Visualização da bolsa sub-acromial com ressecção. Visualização do tendão do músculo supra-espinhoso. Abertura do mesmo longitudinalmente, e reparo dos bordos com fios Ethibond. Visualização da cabeça umeral e colocação do fio-guia. Passagem da fresa na cabeça umeral.

Foram feitas várias tentativas para colocação fechada da haste intramedular do úmero, porém todas sem êxito. Foi feita abertura no sulco delta-peitoral e verificamos que a musculatura do deltóide estava no foco de fratura, impedindo a sua redução. Feita liberação, foi colocada haste intramedular fixada com três parafusos proximais e dois distais.