sábado, 25 de julho de 2009

Lesão do Tendão Calcâneo ("Aquilles")


INTRODUÇÃO

A lesão do tendão de Aquiles é uma entidade relativamente freqüente, causada por lesões abertas ou por rupturas fechadas, devido a trauma direto sobre a região, microtraumas repetidos ou a presença de patologias prévias com tendinite crônica, artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, dentre outras. O uso de corticóides sistêmicos e principalmente as infiltrações de corticóides são referidos como causas ou fatores predisponentes de ruptura. Existe também uma zona de menor vascularização na porção distal do tendão, a qual leva-ria a isquemia, degeneração e eventual ruptura(1-3).

Quando o tendão de Aquiles se rompe, suas fibras se esgarçam longitudinalmente e de forma irregular, próximo à junção miotendinosa ou então junto a sua inserção no calcâneo(4). A primeira é mais freqüente em jovens e a segunda mais co-mum depois da meia-idade. Em ambas as localizações e em todas as idades o tendão roto é difícil de ser reparado. A tensão muscular exercida pelo complexo gastrocnêmio-solear afasta os cotos tendinosos progressivamente; as fibras tendinosas apresentam-se em várias direções, levando à cicatrização de má qualidade e inelástica, resultando na diminuição da potência funcional e alongamento do tendão(4,5).

O tratamento cirúrgico da lesão é, atualmente, o mais aceito pela maioria dos autores. Iniciado em 1920, tornou-se mais difundido após trabalho de Lindholm(6), em 1959. Várias técnicas descritas para a reconstrução tendinosa, a fim de proporcionar resultados funcionais e estéticos satisfatórios. Ape-sar do uso de materiais sintéticos, como polímero de fibra de carbono(7), dácron(8) e tela de márlex(9), ou estruturas não regionais, como lâmina de fascia lata(10), ter sido descrito na literatura para reforço tendinoso, as técnicas mais aceitas são aquelas que utilizam tecido regional, anatomicamente semelhante ao tendão roto.

Bosworth(11), em 1956, utilizou uma tira central do tríceps sural. Lyndholm(6), em 1959, preconizava, para o reforço tendinoso, a utilização de duas tiras de tríceps sural. Lynn(12), em 1966, passou a utilizar, quando intacto, o tendão do plantar delgado. Teuffer(13), em 1977, utilizou o tendão do curto fibular “laçado” em orifício no calcâneo; esta técnica foi modificada por Turco e Spinella(14), em 1987, passando o tendão transposto pelo coto distal do tendão lesado, e não pelo calcâneo. Autores recomendam a utilização do flexor longo do hálux(5) e, outros, do flexor longo dos dedos(15).

Das técnicas descritas, o uso do tendão do curto fibular é defendida por vários autores(3,13,14,16-18), sendo que o mesmo é utilizado em forma de alça, laçado ao coto distal da lesão ou tunelizado através do calcâneo de lateral para medial.

Conforme observação feita por Mann et al.(15), essa transferência não seria adequada do ponto de vista funcional, já que sua passagem distal, feita de lateral para medial, acarretaria perda de força na porção medial do tendão, sendo que, no tendão normal, a força medial é maior que a lateral(15); do ponto de vista anatômico a técnica também seria inadequada, já que o tendão de Aquiles, quando recebe o tendão do plantar delgado, tem suas fibras distribuídas principalmente pela face posterior e medial(3). Daí sua preferência em utilizar o flexor longo dos dedos que, passado de medial para lateral, simularia mais fielmente o esforço do tendão normal.

O presente trabalho tem como objetivo avaliar a eficácia da reconstrução do tendão de Aquiles utilizando-se o tendão do curto fibular, sendo apresentada uma modificação técnica, na qual o mesmo é passado diagonalmente ao coto proximal da lesão e laçado distalmente de medial para lateral, sendo teoricamente mais eficaz em duplicar a força de ação medial.

CASUÍSTICA E MÉTODO
Foram estudados 14 pacientes operados no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário Presidente Dutra e Hospital São Domingos, no período de janeiro de 1991 a janeiro de 1997, portadores de rupturas de tendão de Aquiles, submetidos à reconstrução cirúrgica deste tendão através da utilização do tendão do fibular curto com modificação técnica a ser apresentada.

Onze pacientes (78,5%) eram do sexo masculino e três (21,5%) do feminino. A idade média foi de 44 anos, sendo a mínima de 36 e a máxima de 58 anos. Doze pacientes (86%) eram da raça branca e dois (14%) da raça negra.

O lado direito foi acometido em oito pacientes (57%) e o esquerdo em seis (43%). Nenhum caso foi bilateral. Somente um paciente (7%) sofreu lesão aberta, causada por mordedura de animal; dos 13 pacientes com lesão fechada, seis sofreram lesão durante jogo de futebol e três referiram tendinite prévia, sendo que um destes havia sofrido várias infiltrações locais de corticóides.

Dez pacientes (71,5%) foram operados na fase aguda, isto é, até o 15º dia após a lesão, e quatro (28,5%) na fase crônica. O tempo médio decorrido entre a lesão e a cirurgia foi de 6,7 dias, sendo o mínimo de 48 horas e o máximo de 39 dias.

Três pacientes foram submetidos a tratamento prévio da lesão: dois fizeram uso de aparelho gessado do tipo bota durante um mês, associado a antiinflamatório não hormonal, e outro foi submetido a cirurgia anterior, com sutura simples do tendão, ocorrendo re-ruptura. Onze pacientes não referiram qualquer tipo de tratamento prévio.

O tempo de seguimento médio foi de 38 meses, sendo o máximo de 72 e o mínimo de 9 meses.

Os resultados foram avaliados conforme os critérios estabelecidos por Mann et al.(15), que consideram resultado excelente a ausência de dor, de limitação funcional e complicações da ferida operatória, com retorno às atividades profissionais e desportivas pré-lesionais; resultado bom, a ausência de dor, restrição da mobilidade ou decréscimo funcional da força; entretanto, existe inabilidade para retorno às atividades físicas ou complicações com a ferida operatória; resultado regular quando ocorre referência de dor, diminuição da força, claudicação ou deiscência da ferida; entretanto, com retorno às atividades usuais; resultado ruim quando ocorre presença de deformidades ou re-rupturas.

Foi avaliada também a força de inversão e eversão do pé comparada com o contralateral.

TÉCNICA OPERATÓRIA

Com o paciente em decúbito ventral realizam-se os cuidados de assepsia e anti-sepsia no membro a ser operado. Através de via de acesso posterior no terço distal da perna é feita abertura da pele e subcutâneo até a bainha tendinosa; esta é aberta e dissecada longitudinalmente, expondo a lesão (fig. 1). Uma via de acesso é então realizada sobre a inserção do curto fibular na base do quinto metatarsiano, procede-se à tenotomia deste o mais próximo possível à sua inserção, após o que o mesmo é dissecado e isolado através da incisão posterior, sendo feita abertura de sua bainha até o nível mais proximal (fig. 2). É feita então a transferência para o tendão de Aquiles, passando diagonalmente através de um túnel criado no coto proximal, de lateral para medial, e daí ao coto distal, de medial para lateral, ou tunelizado através do calcâneo quando o coto distal é insuficiente (fig. 3); é feita a sutura em forma de alça no coto proximal e distal, ajustando-se a tensão que permita dorsiflexão mínima de 90º (fig. 4). Realiza-se após a sutura da bainha tendinosa, subcutâneo e pele. No pós-ope-ratório os pacientes permanecem com bota em eqüino durante quatro semanas, seguindo-se duas semanas com bota a 90º, após o que se inicia o tratamento fisioterápico e o apoio com uso de muletas. Marcha sem apoio é permitida após a 10ª se-mana. Atividades físicas só foram permitidas após o quarto mês de pós-operatório.

RESULTADOS
Em nosso estudo, sete pacientes (50%) foram considerados excelentes, cinco (35,7%) bons e dois (14,3%) regulares; não houve nenhum resultado ruim, não ocorreram re-rupturas, deformidade articular ou infecção pós-cirúrgica. Todos retornaram a suas atividades habituais e profissionais pré-operatórias. Nenhum paciente apresentava patologia sistêmica concomitante.

Um espessamento do tendão foi observado em todos os pacientes, em relação à espessura do tendão contralateral, sem comprometimento do resultado final (fig. 5a e 5b).

Somente um paciente era atleticamente ativo, retornando plenamente a suas práticas desportivas, apesar de não ter recuperado completamente a flexão plantar ativa. Seis pacientes desenvolviam esporte por lazer, cinco retornaram às práticas prévias, e um, por opção pessoal, deixou de praticá-las.

Em quatro pacientes foi necessária a tunelização do tendão do fibular curto no calcâneo, sendo que um caso foi de reincidência da lesão após sutura simples sem reforço, ocorrendo re-ruptura. Em um paciente o comprimento do tendão transferido foi insuficiente para completar a laçada, sendo realizado pull-out com botão aposto à face lateral da pele da região calcânea, retirado após oito semanas.

Um paciente sofreu lesão aberta por mordedura de animal (cutia), com perda de substância tendinosa e cutânea. Foi realizado debridamento e transferência do curto fibular; no en-tanto, houve evolução para deiscência da ferida e exposição tendinosa. Encaminhado ao setor de cirurgia plástica, foi realizado retalho pediculado do tipo cross-leg. Ao término do tratamento o paciente encontrava-se assintomático, tendo re-tornado a suas atividades profissionais e desportivas.

A flexão plantar ativa do tornozelo foi recuperada total-mente em relação ao tornozelo contralateral em nove pacientes (64%) e, parcialmente, em cinco (36%).

Não ocorreram alterações significativas da dorsiflexão quando comparada com o lado contralateral. Não ocorreu perda da força de inversão ou eversão nos pés operados, se comparados com os contralaterais.

DISCUSSÃO
A lesão de tendão de Aquiles já era conhecida na época de Hipócrates, que, citado por Carden et al.(19), afirmava que, “se o tendão de Aquiles é traumatizado ou cortado, causará febre aguda, induzirá o choque, confundirá a memória e chegará à morte”.

Atualmente, essa lesão é mais relacionada às atividades desportivas ou de trabalho e a importância de sua reconstrução para o retorno das atividades normais do pé e tornozelo é indiscutível, sendo ainda muito controversa a metodologia adequada.

Neste trabalho verificou-se que a faixa etária mais acometida estava entre 30 e 50 anos de idade; houve preferência pelo sexo masculino em relação ao feminino, talvez pelo primeiro ser mais relacionado a esporte, principalmente o futebol. A raça branca predominou em relação à negra, concordando assim com os dados revistos na literatura.

A literatura sobre o assunto é unânime em afirmar a necessidade de ser resgatada a continuidade da área lesada, com restabelecimento da função do tríceps sural e recuperação da força e mobilidade normal do tornozelo(20). A metodologia, no entanto, é controversa.

O tratamento conservador apresenta altos índices de re-rup-tura, alongamento residual do tendão com conseqüente fraqueza muscular(19,21,22). A sutura percutânea, idealizada por Ma e Griffith(23), também não se estabeleceu como método de primeira escolha nas lesões do tendão de Aquiles; complicações como infecção na emergência do fio e compressão do nervo sural têm sido relatadas(22). A utilização de tendões locais para reforço é uma técnica que tem sido adotada por muitos auto-res e aceita como sendo a ideal para as lesões completas do tendão de Aquiles, principalmente quando o mesmo apresenta sinais degenerativos por tendinites crônicas, infiltrações locais, doenças sistêmicas, dentre outras.

O uso de tendões como o flexor longo dos dedos e flexor longo do hálux produz certo grau de limitação da flexão dos dedos e hálux. Na transferência do flexor longo do hálux pode ocorrer comprometimento da marcha, corrida ou salto, porém há ainda controvérsias a esse respeito(5); há relato, porém, de perda de flexão ativa das articulações metacarpofalangiana e interfalangiana do hálux após essa transferência(5).

A escolha do tendão do fibular curto oferece, teoricamente, algumas vantagens: é um tendão relativamente forte se comparado com outros utilizados com a mesma finalidade; sua transferência não acarreta perda funcional nem alteração da marcha ou no desempenho de outras funções do pé(3,14,16), já que sua perda funcional é compensada pela ação do longo fibular.

A observação feita por Mann et al.(15) de que a utilização do curto fibular acarretaria mudança no balanço entre os inver-sores e eversores do pé não encontrou, neste trabalho, comprovação prática, já que a força de eversão e inversão, bem como a varização do calcâneo, quando se realizava a flexão plantar ativa, encontrava-se normal e simétrica quando comparada com o lado contralateral. Nery et al.(3), em uma avaliação rigorosa de seis pacientes tratados com transferência do fibular curto, não constataram diminuição do torque máximo de eversão quando comparado com o lado contralateral.

A modificação técnica apresentada obteve, através dos resultados apresentados, constatação de sua eficácia; a mesma tem como objetivo simular mais fielmente a função do tendão de Aquiles normal, que exerce maior força de tração em sua porção medial e tem distribuição de suas fibras na porção mais medial que lateral na tuberosidade do calcâneo. O direcionamento em diagonal através do coto proximal e sua passagem de medial para lateral no coto distal cumpre esse requisito. Apesar da casuística pequena, os resultados obtidos foram satisfatórios, o que nos leva a continuar executando a técnica.

REFERÊNCIAS

1. Inglis A.E., Sculco T.P.: Surgical repair of ruptures of the tendon Achil- lis. Clin Orthop 156: 160-169, 1981.

2. Moutinho M.M.B., Ribak S., Toledo C. et al: Vascularização do tendão de Aquiles: estudo experimental em cadáveres. Rev Bras Ortop 24: 33- 35, 1989.

3. Nery C.A.S., Alloza J.F.M., Laurino C.F.S., Tanaka G.S.: Avaliação da força muscular isocinética do pé e tornozelo após tratamento cirúrgico das lesões do tendão de Aquiles, utilizando a transferência do tendão fibular curto. Rev Bras Ortop 32: 503-512, 1997.

4. Jorge L.G., Nápoli M.M.M., Benevento M. et al: Ruptura subcutânea do tendão de Aquiles: tratamento cirúrgico pela técnica de Bosworth. Rev Bras Ortop 25: 43-49, 1990.

5. Vianna V., Vianna, S.: Ruptura crônica do tendão de Aquiles: reparo com tendão flexor longo do hálux. Rev Bras Ortop 31: 542-546, 1996.

6. Lindholm A.: A new method of operation in subcutaneous rupture of the Achilles tendon. Acta Chir Scand 117: 261-270, 1959.

7. Howard C.B., Wilson I., Bell, W., Mackie I., Jenkins D.H.: Late repair of the calcaneal tendon with carbon fibre. J Bone Joint Surg [Br] 66: 206-208, 1984.

8. Lieberman J.R., Lozman J., Cazajka J., Dougherty J.: Repair of Achil- les tendon rupture with dacron vascular graft. Clin Orthop 234: 204- 208, 1988.

9. Ozaki J., Fujiki J., Sugimoto K., Tamai S., Masuhara K.: reconstruc- tion of neglected Achilles tendon rupture with Marlex mesh. Clin Or- thop 238: 204-208, 1989.

10. Bugg Jr. E.I., Boyd B.M.: Repair of neglected rupture or laceration of the Achilles tendon. Clin Orthop 56: 73-75, 1968.

11. Bosworth D.M.: Repair of defects in the tendo Achillis. J Bone Joint Surg [Am] 38: 111-114, 1956.

12. Lynn T.A.: Repair of the torn Achilles tendon using the plantaris ten- don as reinforcing membrane. J Bone Joint Surg [Am] 63: 394-399, 1981.

13. Teuffer A.P.: Traumatic rupture of the Achilles tendon: reconstruction by transplant and graft using the lateral peroneus brevis. Clin Orthop North Am 5: 89-93, 1974.

14. Turco V.J., Spinella A.J.: Achilles tendon ruptures – Peroneus brevis transfer. Foot Ankle 7: 235-259, 1987.

15. Mann R.A., Holmes Jr. G.B., Seale K.S., Collins D.N.: Chronic rup- ture of the Achilles tendon: a new technique of repair. J Bone Joint Surg [Am] 73: 214-219, 1991.

16. Klausner A.R., Souza C.O., Schott P.C.M. et al: Reparação cirúrgica de ruptura do tendão de Aquiles, com auxílio do tendão do curto fibu- lar. Rev Bras Ortop 20: 5-8, 1985.

17. Lopes A.S., Kattan R., Costa S., Moura C.E., Lopes R.S.: Estudo clíni- co, diagnóstico e tratamento das lesões totais do tendão de Aquiles. Rev Bras Ortop 31: 969-980, 1996.

18. Toledo L.: Rupturas espontâneas dos tendões nos desportistas. Rev Bras Ortop 29: 707-710, 1994.

19. Carden D.G., Noble J., Chalmes J., Lunin P., Ellis J.: Rupture of the calcaneal tendon: the early and late management. J Bone Joint Surg [Br] 69: 416-420, 1987.

20. Coelho M.G., Souza J.M., Oliveira A.A., Ollazabal G.O.C., Drummond S.N.: Tratamento das rupturas fechadas do tendão de Aquiles com sutura percutânea modificada. Rev Bras Ortop 30: 135-142, 1995.

21. Lea R.B., Smith L.: Non-surgical treatment of tendo Achillis rupture. J Bone Joint Surg [Am] 54: 1398-1407, 1972.

22. Mori H.T., Cunha Jr. W.A., Fuchs M.L.: Avaliação funcional do tratamento percutâneo e aberto das rupturas do tendão de Aquiles. Rev Bras Ortop 31: 409-414, 1996.

23. Ma G.W.C., Griffith T.G.: Percutaneous repair of acute closed ruptures of Achilles tendon: a new technique. Clin Orthop 128: 247-255, 1997.

RBO

Sutura percutânea do tendão calcâneo pela técnica de Ma e Griffith modificada: avaliação dos resultados*

DAVI DE PODESTÁ HAJE, SYDNEY ABRÃO HAJE, ANGELO OLIVEIRA PORTO, CAIO FERNANDO VICENTE SILVA

INTRODUÇÃO

As rupturas do tendão calcâneo são relativamente comuns. Leppilahti et al estimaram que a incidência dessa lesão na Finlândia é de 18 para 100.000 habitantes. É mais comum no sexo masculino, refletindo a prevalência de homens envolvidos em atividades esportivas, embora outros fatores ainda não identificados possam contribuir(1). O lado mais acometido é o esquerdo, provavelmente pela maior carga no tendão esquerdo quando é usado o lado direito, normalmente dominante. Tipicamente, a ruptura ocorre em trabalhadores de escritório, da terceira ou quarta década de vida e que praticam esportes ocasionalmente(2).

A etiologia da ruptura espontânea do tendão calcâneo vem sendo debatida desde o primeiro caso descrito por Ambroise Paré, em 1575(3,4), e tem sido associada a doenças inflamatórias, infecciosas, neurológicas, auto-imunes(2,3), ao uso de qui-nolonas(2,5) e de corticosteróides locais e sistêmicos(2,3,6).

Não existe consenso quanto ao melhor tratamento para a ruptura do tendão calcâneo. A técnica de sutura percutânea foi idealizada por Ma e Griffith(7) em 1977, com alguns trabalhos descrevendo bons resultados com essa técnica(7,8,9) e outros criticando-a, principalmente quanto à possibilidade de rerruptura(2,10) e de lesão do nervo sural(2,11).

A ressonância magnética (RM) tem sido utilizada para avaliar a aparência do tendão calcâneo após sutura operatória (12,13,14). Não há publicações sobre o uso da RM para avaliação da aparência do tendão calcâneo após tratamento com sutura percutânea e que correlacionem as imagens desse exame com a avaliação clínica dos pacientes operados por essa técnica.

O objetivo deste trabalho foi avaliar o tratamento das rupturas fechadas do tendão calcâneo com sutura percutânea, pela técnica de Ma e Griffith modificada, mostrando o resultado clínico e correlacionando-o com a imagem pós-operatória do tendão na RM.

MATERIAIS E MÉTODOS
No período de março de 2000 a agosto de 2002, no Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF), foram avaliados 35 pacientes com ruptura aguda do tendão calcâneo. Dos pacientes – um caso de ruptura bilateral, em épocas diferentes – 19 fo-ram tratados com sutura percutânea por um mesmo cirurgião ortopedista e acompanhados prospectivamente. Foram excluídos 16 pacientes do estudo, por apresentar tempo de acompanhamento inferior a oito meses (sete casos), feridas abertas (três casos), tempo de ruptura maior do que cinco dias (três casos), rupturas altas próximas à junção musculotendinosa (um caso) ou baixas com lesão na inserção do calcâneo ou avulsão óssea (um caso) ou por se tratar de atletas profissionais (um caso). O trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética do HBDF. O grupo de pacientes constituiu-se de 15 ho-mens (79%) e quatro mulheres (21%), com idade variando de 28 a 48 anos (média de 37,7 anos).

Foram pesquisados, pré-operatoriamente: profissão, mecanismo da lesão, esporte praticado, nível de atividade esportiva prévia (sedentário, atividade irregular ou regular), dor ou desconforto prévio no tendão roto e contralateral, uso prévio de corticóides locais ou sistêmicos e quinolonas, e patologias concomitantes.

Em relação à atividade profissional, 15 pacientes (79%) trabalhavam em escritório. A história clínica revelou um mecanismo indireto de trauma em todos os casos. Quatro pacientes (21%) eram sedentários e 15 (79%) tinham o futebol como o único esporte praticado; 12 rupturas (60%) ocorreram durante a prática desse esporte. A freqüência de atividade esportiva era irregular em 12 pacientes (63,2%) e regular em três (15,8%). O tendão rompido foi do lado dominante em seis casos (30%). Houve história de dor prévia no tendão roto e contralateral em um caso (5%). O uso prévio de corticóides locais ou sistêmicos e quinolonas e história de patologias concomitantes não foram relatadas. O nível da ruptura ocorreu em média a 3,3cm (variando de 2 a 5cm) da inserção do tendão no calcâneo.

O diagnóstico da ruptura foi clínico e baseado na anamnese e exame físico (limitação da flexão plantar, teste de Thompson e palpação do gap no tendão). Foi medida a distância, em centímetros, do nível da ruptura à inserção tendínea no calcâneo.

Técnica cirúrgica – Após assepsia e anti-sepsia, foi realizada marcação da topografia do tendão calcâneo e dos pontos de entrada do fio de poliéster (Ethibond® 5), com o paciente em decúbito ventral, sob anestesia local (lidocaína a 2%) e sem torniquete. A técnica original de Ma e Griffith(7) foi modificada, com a passagem de um segundo fio, no intuito de minimizar a probabilidade de rerruptura (fig. 1). Ao final do procedimento, o tornozelo era imobilizado com bota gessada em eqüino gravitacional e o paciente recebia alta hospitalar. Na primeira troca do gesso, com duas semanas, foi diminuído o eqüinismo, e na segunda troca, com quatro semanas, o tornozelo foi colocado em posição neutra e iniciada carga progressiva. Após seis semanas, foi retirada a bota gessada e o paciente, encaminhado para programa de reabilitação assistida.

Avaliação pós-operatória –O questionário e exame físico pós-tratamento, a análise da força muscular, a avaliação funcional e a RM foram realizados em tempos variáveis do pós-operatório, com um mínimo de oito meses e um máximo de 29 meses (média de 17,3 meses).

Foram avaliados no pós-tratamento: tempo de retorno ao trabalho e às atividades físicas; limitações funcionais; sintomas persistentes; satisfação ou insatisfação com a anestesia local, com a cicatriz cirúrgica e com o resultado do tratamento. No exame físico, pesquisaram-se: a posição do tornozelo em repouso; a sensibilidade do tendão à palpação; a espessura do tendão suturado e contralateral, aferida por paquímetro, em milímetros, 4cm acima de sua inserção no calcâneo, com tornozelo em flexão dorsal máxima ativa; a mobilidade das articulações tibiotársica e subtalar direita e esquerda (classificada como sem restrição, restrição leve ou acentuada); a medida da circunferência das pernas direita e esquerda, com fita métrica 15cm abaixo do pólo inferior da patela, com joelho em 90º de flexão e tornozelo em posição neutra; e a sensibilidade no território do nervo sural.

A análise do potencial de força de flexão plantar, comparativa entre o tornozelo afetado e contralateral, foi realizada por meio de um aparelho com dinamômetro (Takei Kiki Kogyo®, Japão) acoplado. O aparelho consistiu de um pedal suspenso por uma corrente ligada ao dinamômetro. Esse pedal era de altura regulável, com o tornozelo posicionado em dorsiflexão máxima. O joelho era bloqueado em 90º e a altura do assento, regulada de forma a manter o quadril ipsilateral em 90º, evitando substituição muscular (fig. 2). A força do lado afetado foi expressa como percentagem da força do não afetado. Não houve preocupação com a dominância dos membros, pois não há diferença estatisticamente significante entre os mesmos(15,16). Seguimos Damholt e Termansen, que interpretam diferença superior a 15%, na força dos músculos flexores plantares, como patológica(17).

Para a avaliação funcional, adotaram-se os critérios de Coelho et al, por serem os que mais se adequaram às variáveis aferidas em nosso trabalho (quadro 1). Os critérios foram modificados pela inclusão da análise objetiva da força muscular(8).

Foram obtidas imagens de ressonância magnética (RM) por meio de aparelho Magnetom Symphony 1,5 Tesla (Siemens®, Alemanha). No plano sagital, foram obtidas imagens ponderadas em T1 (tempo de repetição – TR: 640ms; tempo de eco – TE: 20ms; matriz: 154 x 256 pixels; campo de visão – CV: 240mm; e tempo de aquisição – TA: 2’22") e T2 (TR: 3000ms;TE: 96ms; matriz: 154 x 256 pixels; CV: 240mm; e TA: 2’58"), com espessura de corte de 3mm. No plano axial, foram obtidas imagens ponderadas em T1 (TR: 715ms; TE: 20ms; matriz: 256 x 512 pixels; CV: 150mm; e TA: 3’59"), T2 (TR: 3000ms; TE: 96ms; matriz: 154 x 256 pixels; CV: 240mm; e TA: 2’58") e STIR (TR: 2.100ms; TE: 20ms; matriz: 154 x 256 pixels; CV: 150mm; e TA: 3’29"), com espessura de corte de 4mm. Analisamos: 1) a medida da maior espessura ântero-posterior do tendão; 2) a presença de áreas de alteração de sinal (quantificado em baixo, intermediário ou alto) ao nível da aposição dos cotos tendinosos; 3) a presença de outras áreas de hipersinal na substância do tendão; 4) o contorno do tendão (avaliado como ondulado ou liso); e 5) afecções associadas (lesão osteocondral do tálus, da fáscia plantar e dos ligamentos do tornozelo; coalizão nos ossos do tarso; e varizes no canal do tarso).

RESULTADOS
O tempo de retorno ao trabalho foi mais longo para os trabalhadores ditos braçais, ocorrendo em média após 19 semanas do início do tratamento para estes e em média após 8,8 semanas para os de escritório. A média geral de retorno ao trabalho foi de 10,9 semanas. Dos 15 pacientes que praticavam esportes, 10 (75%) retornaram às atividades, em um tempo médio de 20,8 semanas. Um paciente não retornou à prática esportiva, devido à queixa de diminuição de força e instabilidade do tornozelo, e os outros quatro, por opção pessoal, ape-sar de clinicamente autorizados. Dois pacientes (10%) relata-ram dor no tendão ao correr longas distâncias. Outros dois pacientes (10%) relataram dificuldade para subir escadas e incapacidade para a corrida.

A anestesia utilizada e a cicatriz cirúrgica foram consideradas satisfatórias em todos os casos. A satisfação geral com o resultado do tratamento foi obtida em 18 casos (90%).

A palpação do tendão foi dolorosa em dois pacientes (10%). A posição do tornozelo em repouso não foi igual à do lado contralateral em apenas um caso (lado operado com 10º a menos de flexão plantar). A espessura do tendão afetado variou de 25 a 30mm (média de 27,1mm); em todos os casos houve aumento em relação ao tendão contralateral (média de 5mm). Em sete casos (35%) e em 11 casos (55%), em relação ao lado contralateral, houve restrição leve da flexão plantar e da dorsiflexão, respectivamente. Em um caso, houve aumento de 10º da dorsiflexão. Em dois casos (10%) e em seis casos (30%), ocorreu restrição leve da eversão e inversão, respectivamente. Para a análise da espessura e da amplitude articular, foi excluído o caso de ruptura bilateral.



Observou-se que 16 pacientes (84,2%) apresentaram hipotrofia da panturrilha, com mensuração média de 1,2cm a me-nos em relação ao lado não operado. Em dois pacientes (10,5%) não houve diferença no trofismo dos membros inferiores (incluindo o caso com ruptura bilateral), e um paciente (5,3%) apresentou a panturrilha operada, com 1,5cm de aumento de diâmetro em relação ao lado não operado.

Ocorreu hipoestesia no território do nervo sural em oito casos (40%); em sete deles não houve queixa de incômodo pelo paciente. Não ocorreram casos de rerruptura ou infecção profunda. Houve um caso de infecção superficial, tratada com antibióticos.

O potencial da força de flexão plantar média obtida nos membros operados foi de 98,6%. Três pacientes obtiveram potencial de força menor do que 85%.

Na avaliação final, classificamos cinco casos (25%) como de resultado excelente, 11 casos (55%) como de resultado bom, dois casos (10%) como de resultado regular e dois casos (10%) como de resultado ruim.

A RM mostrou que: 1) o maior diâmetro ântero-posterior do tendão variou de 11 a 20mm (média de 14,6mm); 2) ocorreu alteração de sinal em imagens ponderadas em T1, T2 e STIR ao nível da aposição dos cotos em todos os pacientes (dois com hipersinal e o restante com sinal intermediário); 3) nas outras áreas da substância do tendão ocorreu a presença de hipersinal em imagens ponderadas em T1, T2 e STIR em seis casos (30%), sendo três de tamanho discreto; 4) o contorno do tendão foi ondulado em três casos (15%) (figs. 3 e 4); 5) em dois casos observou-se a presença de focos de ossificação heterotópica na inserção do tendão calcâneo e fáscia plantar e, em outros dois casos, a presença de varicosidades no canal do tarso.

DISCUSSÃO
É descrita incidência aumentada da ruptura do tendão calcâneo entre a terceira e quinta décadas de vida(2,3). Essa incidência é compatível com a média de idade de nossos pacientes (37,7 anos). A ruptura em adultos dessa faixa etária pode ser justificada pelo fato de que, com o envelhecimento, ocorrem alterações histológicas no colágeno do tendão calcâneo e diminuição da sua vascularização(18,19).

A ocorrência da ruptura espontânea do tendão calcâneo sugere a existência de processo degenerativo prévio no local, secundário a um fator predisponente(2,3). Kannus e Józsa nota-ram que um terço de seus pacientes tinha sintomas antes da ruptura do tendão(20). Dos nossos pacientes, apenas um (5%) tinha a história de dor prévia à lesão.

O fato de a ruptura do tendão calcâneo nos pacientes estudados ter ocorrido de 2 a 5cm da inserção do calcâneo (média de 3,3cm) pode ser explicado por estudos microangiográficos que indicam que a área de menor suprimento sanguíneo do tendão é de 2 a 6cm proximais à sua inserção(21).

Em revisão da literatura, Wills et al referiram que a atividade esportiva esteve presente em 74% dos casos(22). Salomão et al relacionaram o futebol como o esporte mais praticado (86%) durante a ruptura(23). O mecanismo de trauma predominante é indireto, com combinação de contração do tríceps sural e estiramento forçado do tendão. A lesão ocorre quando o joelho é estendido com o pé e tornozelos fixos ou quando o tornozelo é forçado em dorsiflexão com joelho fixo em extensão(3). Nossos dados são compatíveis com a literatura, já que 60% de nossos casos ocorreram durante a prática de futebol e em todos o mecanismo de trauma foi indireto.

Com relação ao tratamento, foram aspectos favoráveis da técnica de sutura percutânea a aparência da cicatriz e a possibilidade de realização da cirurgia com anestesia local, sem torniquete e internação hospitalar. Cetti et al relataram que a anestesia local foi bem tolerada em 91% de seus pacientes(24). Sejberg et al concluíram, após operar 81 pacientes com anestesia local, que não houve necessidade de internação hospi-talar(25). A grande dificuldade transoperatória da técnica percutânea foi o fato de os cotos tendinosos não poderem ser posicionados sob visão direta.

No estudo, foram encontrados espessamento do tendão e atrofia da panturrilha, achados comuns após qualquer forma de tratamento(4,8,22).

Em alguns trabalhos, a força muscular é avaliada por meio de testes clínicos (distância calcâneo-solo, flexão e extensão contra-resistência, caminhar na ponta dos pés)(26,27). A mensuração quantitativa da força muscular permite avaliação mais fidedigna dessa variável. Isso pode ser realizado com aparelhos acoplados a dinamômetro(8,28). Outra forma é o uso do dinamômetro isocinético (Cibex II®)(15,29). Interpretou-se que a manutenção da média da força do lado operado em relação ao lado oposto no presente estudo (98,6%) relacionou-se ao fato de a técnica cirúrgica ter mantido a tensão apropriada na junção musculotendínea e também o comprimento do tendão.

O tempo de retorno ao trabalho e à prática de esportes foi de, respectivamente, 10,9 e 20,8 semanas, semelhante ao encontrado na literatura(9,30).

Em revisão da literatura, totalizando 237 pacientes tratados com a técnica de sutura percutânea, identificamos que ocorreu rerruptura em 3% e outras complicações em 14,4%(7,8,9,10, 30,31,32,33,34,35) (tabela 2). Foi alto o percentual – 40% – de nos-sos pacientes com hipoestesia no território do nervo sural. Coelho et al identificaram hipoestesia no território desse nervo em 44,4% de seus pacientes(8). Observamos que a maioria dos pacientes não se queixou da hipoestesia espontaneamente e a alteração sensitiva só foi notada após exame neurológico do membro operado. Hockenbury e Johns, após suturar com a técnica percutânea cinco lesões provocadas em tendão calcâneo de cadáver, mostraram que a sutura englobou o nervo sural em quatro espécimes(11).

Os dois pacientes insatisfeitos com o tratamento foram avaliados como resultado ruim e em ambos houve incapacidade para exercer atividades habituais. Em um deles se detectou infecção superficial e instabilidade do tornozelo. Em dois outros pacientes com resultado regular, um relatou parestesia insuportável no território do nervo sural e o outro, redução incapacitante da força plantar.

Apenas nos pacientes com resultado clínico considerado ruim foram observadas, nas imagens ponderadas em T1, T2 e STIR obtidas pela RM, áreas irregulares de hipersinal no nível da união dos cotos; essas alterações sugerem reação ao fio Ethibond® em áreas de ruptura parcial, tendinose ou tendão em cicatrização(12,14). Outras áreas de hipersinal na substância do tendão, detectadas por RM, foram observadas nos dois pacientes com resultado clínico ruim, podendo sugerir tendinose ou ruptura parcial fora do sítio cirúrgico. Foram vistas áreas de hipersinal na substância do tendão em um paciente com resultado regular e áreas de tamanho discreto em três pacientes com resultado bom. Esses achados são compatíveis com os de Karjalainen et al, que relataram mau resultado na avaliação clínica em dois pacientes, os únicos com áreas de hipersinal na substância do tendão(13). Outros dois pacientes de Karjalainen et al que obtiveram bom resultado apresentaram tais áreas de tamanho reduzido(13).

O contorno ondulado do tendão ocorreu apenas naqueles pacientes com resultado considerado mau ou regular no critério de avaliação final. A média do maior diâmetro ântero-pos-terior do tendão foi de 14,6mm. Soila et al obtiveram média de 5,2mm após analisar as RM de 100 tendões calcâneos clinicamente assintomáticos(36).

Salientamos que a RM pós-operatória não alterou a conduta clínica no seguimento de nenhum dos pacientes estudados, apenas confirmou a presença de alterações morfológicas no tendão calcâneo naqueles com mau resultado funcional.

CONCLUSÕES
1) A técnica da sutura percutânea modificada do tendão calcâneo foi opção simples e viável de tratamento, apresentando, na maioria dos casos, bom resultado funcional e estético.

2) A modificação da técnica não alterou a incidência de lesão do nervo sural.

3) A maioria dos pacientes não valorizou as conseqüências da lesão do nervo sural.

AGRADECIMENTO
Agradecemos aos médicos da Unidade de Radiologia do HBDF pela realização e análise das RM.

REFERÊNCIAS / REFERENCES

1. Leppilahti J., Puranen J., Orava S.: Incidence of Achilles tendon rupture. Acta Orthop Scand 67: 277-279, 1996.

2. Maffulli N.: Rupture of the Achilles tendon. J Bone Joint Surg [Br] 81: 1019-1036, 1999.

3. Schuberth J.M.: “Achilles tendon trauma”. In: Scurran B.L.: Foot and ankle trauma. New York, Churchill Livingstone, p. 205-231, 1996.

4. Arner O., Lindholm A.: Subcutaneous rupture of the Achilles tendon. A study of 92 cases. Acta Chir Scand [Suppl] 239: 1-51, 1959.

5. Royer R.J., Pierfitte C., Netter P.: Features of tendon disorders with fluoro- quinolones. Therapie 49: 75-76, 1994.

6. Carazzato J.G., Camargo O.P., Barros F.T.E.P., Rodrigues C.J.: Estudo ex- perimental das alterações histológicas e biomecânicas induzidas pela infil- tração local de corticóide e anestésico. Rev Bras Ortop 15: 61-65, 1980.

7. Ma G.W.C., Griffith T.G.: Percutaneous repair of acute closed ruptured Achilles tendon. A new technique. Clin Orthop 128: 247-255, 1977.

8. Coelho M.G., Souza J.M.G., Oliveira A.A., et al: Tratamento das rupturas fechadas do tendão de Aquiles com sutura percutânea modificada. Rev Bras Ortop 30: 135-142, 1995.

9. Lim J., Dalal R., Waseem M.: Percutaneous vs. open repair of the ruptured Achilles tendon – A prospective randomized controlled study. Foot Ankle 22: 559-568, 2001.

10. Bradley J.P., Tibone J.E.: Percutaneous and open surgical repairs of Achil- les tendon ruptures. A comparative study. Am J Sports Med 18: 188-195, 1990.

11. Hockenbury R.T., Johns J.C.: A biomechanical in vitro comparison of open versus percutaneous repair of tendon Achilles. Foot Ankle 11: 67-72, 1990.

12. Karjalainen P.T., Aronen H.J., Pihlajamäki H.K., et al: Magnetic resonance imaging during healing of surgically repaired Achilles tendon ruptures. Am J Sports Med 25: 164-171, 1997.

13. Karjalainen P.T., Ahovuo J., Pihlajamäki H.K., et al: Postoperative MR im- aging and ultrasonography of surgically repaired Achilles tendon ruptures. Acta Radiol 37: 639-646, 1996.

14. Aoki M., Ogiwara N., Ohta T., Nabeta Y.: Early active motion and weight- bearing after cross-stitch Achilles tendon repair. Am J Sports Med 26: 794- 800, 1998.

15. Nery C.A.S., Alloza J.F.M., Laurino C.F.S., Tanaka G.S.: Avaliação da for- ça muscular isocinética do pé e tornozelo após tratamento cirúrgico das lesões do tendão de Aquiles, utilizando a transferência do tendão fibular curto. Rev Bras Ortop 32: 503-512, 1997.

16. Imamura M.: Avaliação isocinética dos pés de homens adultos normais [Dis- sertação]. São Paulo. Faculdade de Medicina da Universidade de São Pau- lo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, p. 94-95, 1994.

17. Damholt L., Termansen N.B.: Asymmetry of plantar flexion strength in the foot. Acta Orthop Scand 49: 215-219, 1978.

18. Hastad K., Larsson H.G., Lindholm A.: Clearance of radiosodium after de- posit in the Achilles tendon. Acta Chir Scand 116: 251-255, 1958-1959.

19. Strocchi R., De Pasquale V., Guizzardi S., et al: Human Achilles tendon: morphological and morphometric variations as a function of age. Foot An- kle 12: 100-104, 1991.

20. Kannus P., Józsa L.: Histopathological changes preceding spontaneous rup- ture of a tendon. A controlled study of 891 patients. J Bone Joint Surg 73: 1507-1525, 1991.

21. Lagergren C., Lindholm A.: Vascular distribution in the Achilles tendon: an angiographic and microangiopathic study. Acta Chir Scand 116: 491-496, 1958-1959.

22. Wills C.A., Washburn S., Caiozzo V., Prietto C.A.: Achilles tendon rupture. A review of the literature comparing surgical versus non-surgical treatment. Clin Orthop 207: 156-163, 1986.

23. Salomão O., Carvalho Jr. A.E., Fernandes T.D., et al: Lesões tendíneas no pé e no tornozelo do esportista. Rev Bras Ortop 28: 731-736, 1993.

24. Cetti R., Christensen S.E., Reather K.: Ruptured Achilles tendon treated surgically under local anesthesia. Acta Orthop Scand 52: 675-677, 1989.

25. Sejberg D., Hansen L.B., Dalsgaard S.: Achilles tendon ruptures operated on under local anesthesia: retrospective study of 81 nonhospitalized patients. Acta Orthop Scand 61: 549-550, 1990.

26. Ferrer M.A., Ferrer L.A., Filgueira E.G., et al: Lesão do tendão de Aquiles: tratamento conservador. Rev Bras Ortop 35: 290-294, 2000.

27. Jorge L.G., Napoli M.M.M., Benevento M., Lanna P.R.M.M.: Ruptura sub- cutânea do tendão de Aquiles: tratamento cirúrgico pela técnica de Bos- worth. Rev Bras Ortop 25: 43-49, 1990.

28. Gillies H., Chalmers J.: The management of fresh ruptures of the tendo Achillis. J Bone Joint Surg 52: 337-343, 1970.

29. Nistor L.: Surgical and non-surgical treatment of Achilles tendon rupture. J Bone Joint Surg 63: 394-399, 1981.

30. Webb J.M., Bannister G.C.: Percutaneous repair of the ruptured tendo Achil- lis. J Bone Joint Surg 81: 877-880, 1999.

31. Rowley D.I., Scotland T.R.: Rupture of the Achilles tendon treated by a simple operative procedure. Injury 14: 252-254, 1982.

32. FitzGibbons R.E., Hefferon J., Hill J.: Percutaneous Achilles tendon repair. Am J Sports Med 21: 724-727, 1993.

33. Santos P.S., Freitas R.B., Loyola L.A.C., Molteni S.M.: Rupturas de tendão de Aquiles: estudo comparativo de suturas aberta e percutânea. Rev Bras Ortop 29: 341-344, 1994.

34. Buchgrager A.P., Passler H.H.: Percutaneous repair of Achilles tendon rup- ture. Immobilization versus functional postoperative treatment. Clin Orthop 343: 113-122, 1997.

35. Gorschewsky O., Schweizer A., van Laar B.: Percutaneous tenodesis of the Achilles tendon. A new surgical method for the treatment of acute Achilles tendon rupture through percutaneous tenodesis. Injury 30: 315-321, 1999.

36. Soila K., Karjalainen P.T., Aronen H.J., et al: High-resolution MR imaging of the asymptomatic Achilles tendon: new observations. Am J Roentgenol 173: 323-328, 1999.


RBO