terça-feira, 16 de novembro de 2010

Lesões da Medula Espinhal


INTRODUÇÃO

A medula espinal é o principal condutor através do qual se transportam as informações sensitivas e motoras entre o cérebro e o corpo. A medula espinal contém tratos orientados longitudinalmente (substância branca) ao redor de uma área central (substância cinzenta), onde está localizada a maioria dos corpos das células nervosas. A substância cinzenta está organizada em segmentos compostos por neurônios sensitivos e motores. Os axônios dos neurônios sensitivos espinais entram e os motores saem da medula espinal por meio das raízes. Estas são numeradas e denominadas de acordo com o forame através do qual entram ou saem da coluna vertebral. Por exemplo, as duas raízes de C6 (esquerda e direita) passam através do forame situado entre as vértebras C5 e C6.

Cada raiz recebe informações sensitivas das áreas da pele chamadas dermátomos. Similarmente, cada raiz inerva um grupo de músculos chamado de miótomo. Cada um dos dermátomos usualmente representa uma área contigua e diferenciada da pele, a maioria das raízes iner va mais de um músculo e a maioria dos músculos é inervada por mais uma raiz.

Uma lesão medular afeta a condução das sensações sensitivas e motoras através da região da lesão. Por meio de exame sistematizado dos dermátomos e dos miótomos, como descrito neste manual, podemos determinar o segmento medular afetado pela lesão medular. Esse exame fornece vários indicadores do dano neurológico; por exemplo, nível neurológico, nível sensitivo e nível motor (nos lados direito e esquerdo), índice sensitivo (dor e tato fino), índice motor e zona de preservação parcial.

Este folheto introduz a Escala de Deficiência da ASIA (que substitui a classificação de Frankel modificada das versões anteriores deste folheto) e recomenda a Medida de Independência Funcional (MIF — um novo enfoque para avaliar o impacto da lesão medular nas atividades da vida diária e função do indivíduo). Portanto, os dados da MIF, descrevendo a incapacidade, complementam as medidas neurológicas e de deficiência mais tradicionais.

Este folheto começa com definições básicas dos termos mais comumente usados. A seção a seguir descreve o exame neurológico recomendado com ambos os componentes, tanto o sensitivo como o motor. As seções seguintes compreendem os índices motor e sensitivo, a Escala de Deficiência da ASIA, as síndromes clínicas associadas com a lesão medular e a MIF. Finalmente, para uma referência fácil, quadro resumido do sistema recomendado, para fotocopiar e usar nono prontuário do paciente, é apresentado abaixo.

click na imagem para ampliá-la




TERMOS COMUNS USADOS NAS DA MEDULA ESPINAL

Tetraplegia (refere-se a "quadriplegic")- Este termo descreve diminuição ou perda da função motors e/ou sensitiva dos segmentos cervicais devida a lesão dos elementos neurais dentro do canal medular. A tetraplegia resulta em diminuição da função dos membros superiores, tronco, membros inferiores e órgãos pélvicos. Não inclui lesões do plexo braquial ou dos nerves periféricos fora do canal vertebral.


Paraplegia — Este termo descreve diminuição ou perda da função motors e/ou sensitiva dos segmentos torácicos, lombares ou sacrais (porém não cervicais), secundários a danos dos elementos neurais dentro do canal vertebral. A paraplegia deixa integros os membros superiores; dependendo do nível, porém, pode íncluir tronco, membros inferiores e órgãos pélvicos. O termo é corretamente usado para descrever lesões da cauda eqüina e do cone medular, porém não lesões do plexo lombossacral ou lesões de nervos periféricos fora do canal.

Tetraplegia ou paraparesia — O uso destes termos não e recomendado, já que descrevem lesões incompletas de maneira imprecisa. No entanto, a Escala de Deficiência da ASIA oferece um enfoque mais preciso.

Dermátomo — Este termo se refere à área da pele inervada por axônios sensitivos dentro de cada nervo segmentar (raiz).

Miótomo — Este termo se refere ao grupo de fibras musculares inervadas pelos axônios motores dentro de cada nervo segmentar (raiz).

Nível neurológico, nível sensitivo e nível motor — O primeiro destes termos se refere ao segmento mais distal da medula espinal com função motora e sensitiva normal em ambos os lados do corpo. De fato, os segmentos nos quais se encontra a função normal freqüentemente diferem entre um e o outro lado do corpo e em termos do exame sensitivo e motor. Portanto, até quatro segmentos devem ser identificados para determinar o nível neurológico; por exemplo, D-sensitivo, E-sensitivo, D-mo-tor, E-motor. Em casos como este, recomenda-se muito enfaticamente que cada um destes segmentos seja anotado separadamente e que não se use um único ‘‘nível”, já que isso pode conduzir a erros em tais casos. Quando o termo nível sensitivo é usado, refere-se ao segmento mais distal da medula que tem função sensitiva normal em ambos os lados do corpo. O nível motor é igualmente definido com respeito à função motora. Estes ‘‘níveis” são determinados por meio do exame neurológico de: 1) um ponto sensitivo-chave em cada um dos 28 dermátomos do lado direito e dos 28 dermátomos do lado esquerdo do corpo; e 2) um músculo-chave em cada um dos dez miótomos do lado direito e dos dez miótomos do lado esquerdo do corpo.

Nível esquelético — Este termo se refere ao nível em que, por meio do exame radiológico, se encontra o maior dano vertebral.

Índice sensitivo e índice motor — Soma numérica que reflete o grau de deficiência neurológica associado com a lesão medular.

Lesão incompleta — Se é encontrada preservação parcial da função sensitiva e/ou motora abaixo do nível neurológico, incluindo o segmento sacral mais baixo, a lesão se define como incompleta. A sensibilidade sacra inclui sensação na região da união cutaneomucosa perianal, assim como a sensação anal profunda. A prova da função motora é a presença de contração voluntária do esfíncter anal externo ao exame digital.

Lesão completa — Este termo é usado quando houver ausência da função motora e sensitiva no segmento sacral mais baixo.

Zona de preservação parcial (ZPP) — Este termo se refere àqueles dermátomos e miótomos distais ao nível neurológico que permanecem parcialmente inervados. Quando se encontra alguma alteração da função sensitiva e/ou motora abaixo do segmento normal mais baixo, o número exato desses segmentos deve ser anotado para ambos os lados como ZPP. O termo é usado somente em lesões completas.

EXAME NEUROLÓGICO
Introdução — O exame neurológico tem duas etapas (sensitiva e motora), que serão descritas separadamente. O exame neurológico tem elementos obrigatórios e outros opcionais, porém recomendados. Os elementos obrigatórios são usados para determinar os níveis neuro-lógico/sensitivo/motor, em geral por índices, para caracterizar o funcionamento sensitivo/motor e para determina se a lesão é completa ou não. Os elementos opcionais, ainda que não sejam usados como índices, poderiam somar-se à descrição clínica específica de um paciente.

Quando o paciente não pode ser examinado completamente — Quando um ponto sensitivo-chave ou um músculo-chave não pode ser examinado por alguma razão, o examinador deve anotar “NE” no lugar do índice numérico. Em tais casos, os índices sensitivos e motores para o lado do corpo afetado devem ser marcados separadamente, assim como os índices totais sensitivos e motores, não podendo ser generalizados com respeito à lesão, neste momento do tratamento. No entanto, quando lesões associadas, como traumatismo craniano, lesões do plexo braquial, fraturas dos membros, etc., interfem na possibilidade de completar o exame neurológico, o nível neurológico deve, apesar disso, ser determinado tão precisamente quanto possível. No entanto, a obtenção dos índices sensitivo e motor e o grau de deficiência devem ser deixados para exames posteriores.

Exame sensitivo: parte obrigatória — A parte obrigatória do exame sensitivo se completa através do exame do ponto-chave em cada um dos 28 dermátomos sobre os lados direito e esquerdo do corpo. Em cada um desses pontos-chaves, dois aspectos da sensibilidade são examinados: sensibilidade dolorosa (pin prick) e tato fino (light touch). A percepção da dor e do tato fino em cada um dos pontos-chaves é marcada separadamente em uma escala de zero a três: 0 = ausente; 1 = alterado (percepção parcial ou alterada incluindo hiperestesia); 2 = normal; NE = não examinado.

O exame para a dor geralmente é feito com um alfinete e o tato fino é verificado com algodão. Quando se examina a percepção de ponto, a incapacidade de distinguir entre sensação romba e de ponta é marcada como zero.

Os pontos-chaves a seguir devem ser examinados bilateralmente para a sensibilidade (ver esquema no quadro resumido). Os asteriscos indicam que o ponto está na linha medioclavicular: C2 — protuberância occipital; C3 — fossa supraclavicular; C4 — borda superior da articulação acromioclavicular;

C5 — borda lateral da fossa antecubital; C6 — dedo polegar; C7 — dedo médio; C8 — dedo mínimo; T1 — borda medial (ulnal) da fossa antecubital; T2 — ápice da axila; T3 — terceiro espaço intercostal (IC)*; T4 — quarto espaço IC (ma-milos)*; T5 — quinto espaço IC (entre T4 e T5)*; T6 — sexto espaço IC (no nível do processo xifóide); T7 — sétimo espaço IC (metade do trajeto entre T6 e T8);T8 — oitavo espaço IC (metade do trajeto entre T6 e T10); T9 — nono espaço IC (metade do trajeto entre T8 e T10); T10 — décimo espaço IC (umbigo); T11 — décimo primeiro espago IC (metade do trajeto entre T10 e T12); T12 — ponto médio do ligamento inguinal; L1 — metade da distância entre T12 e L2; L2 — terço médio anterior da coxa; L3 — côndilo femoral interno; L4 — maléolo interno; L5 — dorso do pé ao nível da terceira articulação metatarsofalangiana; S1 — bordo externo do calcâneo; S2 — linha média da fossa poplítea; S3 — tuberosidade isquiática; S4-S5 — área perianal (avalia-se como um só nível).

Além do exame bilateral desses pontos-chaves, o esfíncter anal extemo deve ser examinado por meio da introdução do dedo do examinador; a sensação de alguma contração deve ser classificada como presente ou au-sente (por exemplo, anota-se sim ou não no quadro de resumo do paciente). Essa informação é necessária para determinar se a lesão é completa ou incompleta.

Exame da sensibilidade: parte opcional — Para fins de avaliar a LME, os seguintes aspectos da função sensitiva definem-se como opcionais (ainda que sejam fortemente recomendados): sensibilidade postural e percepção da pressão profunda/dor profunda. Se forem examinados, recomenda-se classificá-los usando a escala de sensibilidade que é padronizada aqui (ausente, alterada, normal). Ainda se sugere que se examine só uma das articulações por extremidade, recomendando-se o dedo indicador e o primeiro dedo do pé do lado direito e do lado esquerdo.

Exame motor: parte obrigatória — A parte obrigatória do exame motor se completa pelo exame dos músculoschaves (um do lado direito e um do lado esquerdo do corpo) nos dez pares de miótomos. Cada músculo-cha-ve deve ser examinado na seqüência de proximal para distal.

A força de cada músculo se classifica em uma escala de seis pontos: 0 = paralisia total; 1 = contração palpável ou visível; 2 = movimento ativo, arco de movimento completo com a gravidade eliminada; 3 = movimento ativo, arco de movimento completo contra a gravidade; 4 = movimento ativo, arco de movimento completo contra uma moderada resistência; 5 = (normal) arco de movimento completo contra resistência; NE = não examinado.

Os seguintes músculos devem ser examinados (bilateralmente) e classificados usando-se a escala definida anteriormente. Esses músculos foram escolhidos por sua regularidade da inervação pelos segmentos indicados e pela facilidade de serem examinados na situação clínica na qual o exame em qualquer outra posição que não seja supina poderia ser contra-indicado.

C5 — flexores do cotovelo (bíceps braquial); C6 — extensores do punho (extensor radial longo e curto do carpo); C7 — extensores do cotovelo (tríceps); C8 — flexores dos dedos (flexores profundos) do dedo médio; T 1 — abdutores do dedo mínimo; L2 — flexores do quadril (iliopsoas); L3 — extensores do joelho (quadríceps); L4 — dorsiflexores do tornozelo (tibial anterior); L5 — extensores longos dos dedos do pé (extensor longo do hálux); S1 — flexores plantares do tornozelo (tríceps sural).

Além do exame bilateral desses músculos, o esfíncter anal externo deve ser examinado na forma de contrações ao redor do dedo examinador e classificado como presente ou ausente (por exemplo, anote sim ou não na folha de resumo do paciente). Esta última informação é usada unicamente para determinar se a lesão é completa.

Exame motor: parte opcional — Para verificar a evolução da LME, recomenda-se que outros músculos sejam avaliados, porém seus resultados não são usados para determinar o índice motor, o nível motor ou se a lesão é completa. Como garantia, sugere-se que os seguintes músculos sejam examinados: l) diafragma; 2) deltóide; 3) bíceps crural (isquiotibiais laterais). Sua força é catalogada como ausente, fraca ou normal.

ÍNDICES SENSITIVO E MOTOR/NÍVEIS
Índices sensitivos e nível sensitivo — O exame exigi-do gera quatro modalidades sensitivas por dermátomo: D — dor, D — tato fino, E — dor, E — tato fino. Como se indica na folha de resumo, esses índices são a soma dos dermátomos de ambos os lados do corpo que originam dois índices sumários sensitivos: índices da dor e do tato fine. Os índices sensitivos determinam um meio para documental numericamente alteração na função sensitiva. Além disso, pelo exame sensitivo obrigatório, obtêm-se os componentes para determinar o nível neurológico (nível sensitivo), a zona de preservação parcial e o grau de deficiência.

Índices motores e nível motor(11) — O exame motor exigido gera duas graduações motoras para cada par de miótomos: direito e esquerdo. Como se indica na folha de resumo anexa, esses índices são somados de cada la-do do corpo para gerar um índice motor único global. O índice motor fornece um meio para documentar numericamente a função motora. Além do exame motor obrigatório, são avaliados os componentes motores para determinar o nível neurológico (nível motor), a zona de preservação parcial e o grau de deficiência.

Determinação do nível motor: considerações adicionais — Assim como cada raiz inerva mais de um músculo, a maioria dos músculos é inervada por mais de um segmento nervoso (usualmente dois segmentos). Portanto, o fato de se escolher um músculo ou um grupo muscular (por exemplo, o músculo-chave) para representar um segmento medular único é uma simplificação, usando a idéia de que em qualquer músculo a presença de inervação por um segmento e a ausência de inervação por outro segmento resultará em um músculo debilitado.

Assim sendo, se um músculo tiver pelo menos grau 3, considera-se que tem inervação intacta pelos segmentos mais proximais que o inervam. Para determinar o nível motor, o músculo-chave seguinte mais próximo deve ser de grau 4 ou 5, já que este músculo terá intacto os dois segmentos que o inervam. Por exemplo, se não se encontrar atividade nos músculos-chaves de C7 e o músculo de C6 tiver grau 3, então o nível motor no lado do corpo que foi examinado é C6, sempre e quando o músculo de C5 for pelo menos de grau 4. A critério do examinador, verifica-se se o músculo que tem grau 4 está totalmente inervado. Isso é necessário porque vários fatores poderiam, em alguns pacientes, inibir um esforço máximo durante o exame clínico em determinadas etapas após a lesão. Exemplos disso incluem dor, posição do paciente, hipertonicidade e desuso. Um grau 4 não deve ser considerado normal se o examinador considera que nenhum desses fatores inibidores está presente e o paciente está realizando seu máximo esforço e, mesmo assim, alcance somente grau 4 neste músculo. Em resumo, o nível motor (o segmento motor normal mais baixo, que pode ser diferente segundo o lado do corpo) é definido como o músculo-chave mais baixo que tem pelo menos grau 3, sempre e quando os músculos representados nos segmentos acima desse nível se classifiquem como normais(4 ou 5).

ESCALA DE DEFICIÊNCIA DA ASIA (MODIFICADA DE FRANKEL)(7,13,14)
A seguinte escala é empregada para classificar o grau de deficiência. A — Completa. Não há função motora ou sensitiva preservada nos segmentos sacros S4-S5;

B — Incompleta. Há função sensitiva porém não motora preservada abaixo do nível neurológico estendendo-se até os segmentos sacros S4-S5;

C — Incompleta. Há função motora preservada abaixo do nível neurológico e a maioria dos músculoschaves abaixo do nível neurológico tem grau inferior a 3;

D — Incompleta. Há função motora preservada abaixo do nível neurológico e a maioria dos músculoschaves abaixo do nível neurológico tem grau 3 ou mais;

E — Normal. As funções sensitivas e motoras são normais.

SÍNDROMES CLÍNICAS
Síndrome centromedular — É uma lesão que ocorre quase exclusivamente na região cervical, com preservação da sensibilidade sacra e maior debilidade dos membros superiores que nos membros inferiores.

Síndrome de Brown-Sequard — É uma lesão que produz maior perda motora e proprioceptiva ipsilateral e perda da sensibilidade contralateral da dor e da temperatura.

Síndrome anterior da medula espinal — É uma lesão que produz perda da função motora e da sensibilidade a dor e a temperatura, preservando a propriocepção.

Síndrome do cone medular — E uma lesão da medula sacra (cone) e das raízes lombares dentro do canal que usualmente resulta em arreflexia de bexiga, intestino e membros inferiores. Os segmentos sacros poderiam ocasionalmente mostrar reflexos preservados, por exemplo, o bulbocavernoso e os reflexos miccionais.

Síndrome da cauda eqüina — Uma lesão das raízes nervosas lombossacras dentro do canal neural resulta em arreflexia de bexiga, intestino e membros inferiores.

MEDIDA DE INDEPENDÊNCIA

FUNCIONAL (MIF)
Para descrever plenamente o impacto de uma lesão medular sobre o indivíduo e monitorar e avaliar o progresso associado com o tratamento, é necessária uma medida padronizada das atividades da vida diária. A medida de independência funcional (MIF) é um meio para avaliar o grau de função de amplo uso nos Estados Unidos e está obtendo aceitação em nível internacional.

A MIF enfoca seis áreas de funcionamento: autocuidado, controle dos esfíncteres, mobilidade, locomoção, comunicação e convivência social. Em cada área avaliamse duas ou mais atividades/elementos para um total de 18 elementos. Por exemplo, a área de autocuidado é composta por seis atividades: comer, asseio, banhar-se, vestir a parte superior do corpo, vestir a parte inferior do corpo e higiene pessoal.

Cada um dos 18 elementos é avaliado em termos de independência da função, usando uma escala de sete pontos:

Independente (não requer assistência de outra pessoa) — 7 — completa independência: a atividade é feita de forma segura, sem modificação, sem órtese ou apoio assistencial e em tempo relativamente razoável; 6 — independência modificada: a atividade requer apoio assistencial e/ou não um tempo maior para sua execução e/ou se realiza de forma segura (ver quadro acima).

Dependente (requer supervisão de uma pessoa ou assistência física) — 5 — supervisão: não requer assistência física, porém necessita de estímulos e disposição; 4 — assistência com mínimo de contato: o indivíduo não requer mais que contato físico e emprega nesta atividade 75% ou mais do esforço necessário; 3 — assistência moderada: o indivíduo requer mais que contato físico e emprega nesta atividade de 50 a 75% do esforço necessário; 2 — assistência máxima: o indivíduo emprega nesta atividade de 25 a 50% do esforço necessário; 1 — assistência total: o indivíduo emprega nesta atividade de 0 a 25% do esforço necessário.

Assim, a pontuação total da MIF (a soma de todas as atividades) estima o custo da incapacidade em termos de segurança, da dependência de outras pessoas e dos dispositivos tecnológicos. O perfil da pontuação por área e por elementos marca os aspectos específicos da vida diária que tenham sido mais afetados pela LME.

Ao se usar a MIF em indivíduos que tiverem LME, deve-se considerar que a MIF foi desenvolvida para os incapacitados de maneira geral. Avalia aquelas áreas de atividades que sejam afetadas pela deficiência entre di-versos grupos de incapacitados. Ainda que se tenham explorados pontos básicos de confiabilidade e validade da MIF pelos que a desenvolveram, sua validade como instrumento para medir com precisão o grau da funcionabilidade em toda a população com LME tem ainda que ser demonstrado empiricamente. Por exemplo, ainda não está claro que os elementos de autocuidado avaliam com sensibilidade as alterações na função observadas pelos tetraplégicos no transcorrer de sua reabilitação. Além disso, a avaliação de confiabilidade para as áreas de comunicação e de convivência social mostrou ser inferior às outras áreas de avaliação. Apesar dessas dificuldades, recomenda-se emprego da MIF, já que é relativamente fácil de ser usada, porque reflete aspectos funcionais importantes na LME e porque os parâmetros para seu uso foram cuidadosamente desenvolvidos (6).

REFERÊNCIAS

“Aids to Investigation of Peripheral Nerve Injuries”, inMedical Research Council War Memorandum, 2nd ed., Revised, London, HMSO, 1943.

Austin, G. M.: The Spinal Cord: Basic Aspects and Surgical Considerations, 2nd ed., Springfield, Thomas, 1972. p. 762.

Bracken, M.B., Shepard, M.D., Collins, W.F., Holford, T.R. & col: A randomized controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal cord injury. N Engl J Med 332:1405-1411, 1990.

Brunnstrom, F. & Dennen, M.: Round table on muscle testing. Annual Conference of American Physical Therapy Association, Federation of Crippled and Disabled. Inc. New York, 1931. p.1-12.

Daniels, L. & Worthingham, C.: Muscle Testing: Techniques of Manual Examination, 3rd ed., Philadelphia, Saunders, 1972.

Ditunno, J.F.: Functional assessment in CNS trauma. J Neurotrauma 9: S301-S305, 1992.

Frankel, H.L., Hancock, D.O., Hyslop, G. & col.: The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. Paraplegia 7: 179-192, 1969.

Hamilton, B.B. & Fuhrer, M.J. (eds): Rehabilitation Outcomes: Analysis and Measurement, Baltimore, Brooks, 1987. p. 137-147.

Hamilton, B.B., Laughlin, J.A., Granger, C.V. & Kayton, R.M.: Interrateragreement of the seven level Functional Independence Measure (FIM). Arch Phys Med Rehabil 72:790, 1991.

Lovett, R.W.: The Treatment of Infantile Paralysis, 2nd ed., Philadelphia, P. Blakiston’s Son, 1917. p. 136.

Lucas, J.T. & Ducker, T.B.: Motor classification of spinal cord injuries with mobility, morbidity and recovery indices. Am Surg 45:151-158, 1979.

Michaelis, J.S.: International inquiry on neurological terminology and prognosis in paraplegia and tetraplegia. Paraplegia 7: 1-5, 1969.

Tator, C.H., Rowed, D.W. & Schwartz, M.L. (eds): Sunnybrook Cord Injury Scales for Assessing Neurological Injury and Neurological Recovery in Early Management of Acute Spinal Cord Injury, New York, Raven Press, 1982. p. 7.

Waters, R.L., Adkins, R.H. & Yakura, J.S.: Definition of complete spinal cord injury. Paraplegia 9:573-581, 1991.

RBO