segunda-feira, 13 de dezembro de 2010

A Dor Lombar - Relato de caso


Descrevo brevemente abaixo, um caso atendido este ano em nosso serviço. Ressalto apenas, que o desfecho é uma excessão, servindo apenas de alerta para o diagnóstico e sua importância.

Paciente C.S. de 68 anos, caucasiano, longilíneo, masculino, aposentado, mas ainda trabalha como churrasqueiro em um restaurante local.
É hipertenso e diabético insulino-dependente (Faz uso de Enalapril, Furosemida, AAS, Metformina, Glibenclamida, Insulina NPH, analgésicos e antiinflamatórios eventualmente).

Primeiro atendimento: Paciente chega deambulando, mancando levemente, sem ajuda, com a queixa de Dor lombar irradiada para o membro inferior Esquerdo. Referia parestesias ocasionais em ambos os membros inferiores já há mais de 1 ano.
Relata que a dor lombar já tem uns 2 anos, mas que no início melhorava com "diclofenaco" (AINH), e conseguia trabalhar dessa forma. Algumas vezes a dor era mais intensa, mas melhorava com uma "injeção" (SIC).
Procurou há 6 meses um Posto de Saúde do SUS (USF) e o médico pediu um RX. Após o exame foi encaminhado ao ambulatório de Ortopedia do SUS e foram receitados antiinflamatórios.
Como a consulta especializada no SUS demorava demais, procurou nosso serviço.
Além dos sintomas de dor lombar e no membro inferior esquerdo, não haviam queixas urinárias, digestivas, referia bom controle da hipertensão e do diabetes.
Referia que a dor piorava com os esforços e postura corporal.

Ao exame, ele estava corado, hidratado, eupneico, anictérico, orientado, acianótico.

Pressão Arterial de 130 x 90 mmhg
Frequência Cardíaca de 88 bpm
Temperatura de 36.7 º C

Em posição Ortostática, paciente em atitude antálgica, com cifoescoliose postural à direita(redutível com resistência dolorosa).
Difícil manejo e inspeção pela dor.
Região lombar com punho percussão negativa.
Palpação lombar com intensa contratura muscular a esquerda (músculos paravertebrais).
Dor a flexo extensão do tronco, a flexão lateral bilateralmente, pior à esquerda.

Com o paciente deitado em decúbito dorsal, exame dos quadris normal, apesar da dificuldade pelo quadro doloroso dificultar o exame.
Teste de LASEGUE + , já com "baixa altura", ou seja extremamente sensível.

Com o paciente sentado, reflexos patelares tênues bilateralmente, mas com baixíssima sensibilidade à esquerda.
Sensiblidade diminuída (em comparação ao contralateral) em face ântero lateral da perna, dorso do pé e os 2º e 3º dedos (dermátomo de L5).

Me trouxe um RX de coluna Lombar feito há 6 meses (quando de sua consulta no Centro de Saúde.). O RX mostrava espondiloartrose lombar moderada, reações osteofitárias difusas, escoliose lombar dextro - côncava, nítida diminuição dos espaços discais em L2L3 , L4L5 e L5S1.
Não havia osteopenia ou sinais de fraturas.

Diante disso procedemos em duas "frentes": Manter a investigação, e controle da dor.
Apesar de não termos exatamente a causa, é uma crise de Lombociatalgia à esquerda, com síndrome compressiva lombar, provável ao nível de L5.

Foram solicitados exames laboratoriais (não fazia nenhum há mais de 1 ano) como glicemia, função renal, hemograma, etc - cujos resultados estavam em perfeita ordem, e não mostravam nenhum outro detalhe ao caso.
Ressaltei ao paciente (já que a consulta é particular, o paciente não possui convênios e sua situação financeira dificulta a solicitação de exames) que repetir o RX seria desperdício de dinheiro, e para que se tivéssemos uma Tomografia da coluna lombar teríamos um melhor diagnóstico.
Iniciamos tratamento de desensibilização do Nervo Ciático, com a dificuldade de não usar corticóides, pelo diabetes, com a seguintes medicações:
-Rubranova 15.000 mcg intramuscular (cianocobalamina), 1 ampola a cda 24 horas por 6 dias seguidos.
- Biprofenid 150 mg (Cetoprofeno de dupla ação) 1 comprimido a cada 24 horas.
- Dolamin Flex (ciclobenzaprina + lisina) 1 comprimido a cda 12 horas
Pedi retorno em 7 dias.

Em 7 dias ele retornou com pouca melhora da dor e com alguma melhora na parestesia (lembrando a presença do diabetes) e com o teste de LASEGUE menos sensível, mas ainda +.

Me explicou que a Tomografia ele ainda teria que "resolver" pela questão finaceira. Reinterei a importancia.
Pedi que voltasse a cada 10 dias para um retorno rápido para o controle da dor. Pela própria questão de custos, o isentei dos honorários nestes retornos.
Como medicação mantive o AINH, troquei a cobalamina injetável por comprimidos (associação de Tiamina, piridoxina e cianocobalamina). Deixei codeína com a ressalva de tomá-la só em caso extremo de dor, pela tolerância breve).

Com o passar do tempo e dos retornos, só havioa piora do quadro.
Entrei também com Gabapentina 400 mg a cada 12 horas.

Em resumo: A tomografia veio com 3 meses depois, com a ajuda do filho que veio na consulta.
Sua dor era muito pior que a inicial, Já não trabalhava mais, e estava "abatido" e ligeiramente emagrecido.

Tomografia: Espondiloartrose lombar difusa.
Abaulamentos discais em todos os níveis lombares, mais protuso em L4L5.
Nódulos de Schmorl em vários platôs de corpos vertebrais.
Presença de imagem irregular em região paravertebral esquerda, no laudo, semelhante à um sarcoma.
Fratura Patológica do processo transverso de L3 à esquerda. (No RX de 9 meses antes não havia).
Massa infra renal à direita, irregular, com massa semelhante à tumor à esclarecer.

O paciente foi encaminhado à Oncologia, que constatou ser inoperável o tumor, e que seriam aplicados outros métodos, após realização de cintilografia óssea para estadiamento do quadro.
Estamos neste ponto do caso.

Publiquei antes, sem o desfecho final (apesar de que infelizmente parece óbvio) para atentar, de que apesar de excessão, este caso mostra a importancia do diagnóstico precoce da causa de dor lombar, além do que o exame clínico nos mostra com exuberãncia.


Mais detalhes sobre dor lombar e diagnóstico nos 2 capítulos abaixo:
Capítulo 1 - Click aqui
Capítulo 2 - Click aqui