quinta-feira, 16 de dezembro de 2010

Tumores Ósseos - Capítulo 6 - TUMORES PRODUTORES DE TECIDO ÓSSEO - OSTEOSSARCOMA


29. Radiografia do fêmur, de frente (A) e perfil (B), de uma criança portadora de osteossarcoma.
Note a metástase salteada ("skip metastasis") na região proximal da diáfise do fêmur.

O osteossarcoma é o sarcoma primário do osso mais comum, representando aproximadamente 20% de todos os sarcomas (82). A definição do osteossarcoma por nós utilizada implica: um tumor maligno formador de osso com: 1) presença de um estroma francamente sarcomatoso e 2) a formação de osteóide neoplásico e osso pelos osteoblastos malignos (22) (Figs. 26, 27, 28 e 29).

Existem várias formas de osteossarcoma:

  • osteossarcoma clássico ou central: desenvolve-se no interior do osso;
  • osteossarcoma justacortical: desenvolve-se junto ao periósteo, relacionado ao tecido conetivo periosteal;
  • osteossarcoma endosteal: é uma forma recém descrita de osteossarcoma que tem origem no endósteo, dentro do osso; é uma forma maligna de baixo grau que cresce lentamente e metastatiza tardiamente;
  • osteossarcoma telangiectásico: é uma forma maligna de alto grau que mostra pouca ou nenhuma evidência de ossificação, sofrendo necrose, degeneração cística e fraturas patológicas devido a seu rápido crescimento (29),(36);
  • osteossarcoma secundário à irradiação: é uma forma maligna de alto grau que se desenvolve alguns anos depois de radioterapia, geralmente nas áreas de "sombra" da aplicação;
  • osteossarcoma secundário à doença de Paget: não é encontrado em crianças, sendo responsável por um pico de incidência nas faixas etárias mais avançadas.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

O osteossarcoma clássico ou central costuma ocorrer em adolescentes e adultos jovens. Aproximadamente metade dos osteossarcomas centrais ocorrem na região do joelho, sendo a extremidade distal do fêmur a localização mais freqüente.

O osteossarcoma central costuma acometer a região metafisária de um osso longo; quando a fise ainda está presente, o tumor costuma permanecer na metáfise, sem atravessar a placa de crescimento e sem acometer a epífise. Há no entanto exceções e às vezes podemos encontrar osteossarcomas epifisários. Além disso, as lesses diafisárias e as dos ossos chatos não são incomuns (52). Assim como em outros tumores ósseos, os sintomas não são específicos. A presença de dor e de uma massa são freqüentes. Pode haver aumento de temperatura e a presença de veias do subcutâneo dilatadas pelo crescimento do tumor.

Não são freqüentes as fraturas patológicas. Os sintomas costumam estar presentes vários meses antes do diagnóstico definitivo. Raramente a criança apresenta comprometimento do estado geral, mesmo nos osteossarcomas de grande tamanho.

Há um interesse relativo nos exames laboratoriais no diagnóstico e prognóstico dos pacientes com osteossarcoma central. O nível sérico da fosfatase alcalina, que indica a atividade osteoblástica, é de relativo valor e pode estar grandemente elevado. No entanto, valores normais não afastam o osteossar-coma central, nem tampouco, na evolução, significam cura do processo. Atualmente estão sendo realizados estudos prospectivos para se estudar a dosagem da fosfatase alcalina diretamente no tecido neoplásico.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

O osteossarcoma central é freqüentemente visto como uma lesão destrutiva com bordos indistintos, que gradualmente destrói a cortical óssea e apresenta invasão extra-óssea. Quantidades variadas de calcificação e de osso mineralizado estão freqüentemente presentes dentro da lesão .



A reação periosteal está freqüentemente presente e tem uma aparência de "raios de sol". Pode haver também o conhecido "triângulo de Codman", que representa o levantamento do periósteo, ocasionado pelo crescimento do tumor. No triângulo há osso neoformado normal.

O aspecto do tumor pode variar grandemente. Os tumores predominantemente osteoblásticos costumam apresentar grandes áreas de osso esclerótico com o aspecto radiográfico mais comum. Se o tumor é primariamente telangiectásico, a lesão pode aparecer totalmente lítica e cística. Nesses casos o diagnóstico pode ser confundido com um cisto ósseo aneurismático ou com um tumor de células gigantes.

A tomografia axial computadorizada é de grande valor na avaliação da destruição e produção óssea. O grau de extensão extra-óssea e a relação com os planos fasciais vizinhos são demonstrados com precisão pela TAC. Metástases salteadas maiores do que 2 mm podem ser diagnosticadas pela TAC, informação imprescindível no planejamento cirúrgico .

A ressonância nuclear magnética é de valor no diagnóstico da invasão extra-óssea dos tecidos circundantes do tumor e é de extrema valia no estadiamento pré-operatório.

A cintilografia do esqueleto com tecnécio é de valia no diagnóstico da extensão do tumor no osso comprometido, além de auxiliar no diagnóstico das metástases salteadas e das metástases em outras regiões do esqueleto.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico clínico e radiográfico do osteossarcoma central deve ser confirmado pela biópsia, se possível percutânea com trefinas, antes do tratamento definitivo (40),(41),(46).

Calo ósseo, osteomielite sub-aguda, miosite ossificante ativa, cisto ósseo aneurismático e granuloma eosinófilo são algumas das condições benignas que podem facilmente ser confundidas com o osteossarcoma central. Entre as lesões malignas, o tumor de Ewing, o fibrossarcoma e o carcinoma metastático são lesões que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial.

ESTADIAMENTO

Um estadiamento cuidadoso deve preceder o tratamento dos tumores do esqueleto (39). Tanto o estadiamento como a biópsia devem ser realizados pelo cirurgião que irá realizar a cirurgia definitiva. Freqüentemente biópsias mal realizadas provocam uma extensão extracompartimental de uma lesão a princípio intracompartimental, formação de hematoma e complicações na cicatrização da ferida da biópsia (60). No Departamento de Ortopedia da Escola Paulista de Medicina utilizamos as biópsias percutâneas no diagnóstico dos tumores ósseos, com uma precisão diagnóstica de 90% com o método (38),(40),(41),(46).

TRATAMENTO

Até por volta de 1975, o tratamento de escolha para o osteossarcoma central era a cirurgia ablativa (20),(22),(31). O controle local primário da lesão era obtido na maioria dos casos com a amputação do membro acometido, ou pela desarticulação da extremidade. No entanto, a sobrevida em cinco anos desses pacientes era de apenas 20%, mesmo nos melhores centros de tratamento dos Estados Unidos e da Europa, provavelmente porque 80% dos pacientes já apresentavam, no momento do diagnóstico e da cirurgia, doença microscópica sistêmica.

Após essa época, com a advento de novas drogas quimioterápicas, houve uma mudança no prognóstico e na sobrevida dos pacientes com osteossarcoma. Atualmente, em nosso meio, a sobrevida atuarial em 5 anos é de 67%, que se aproxima dos resultados internacionais de sobrevida livre de doença (73),(76),(80). Isto se deve, além dos novos agentes quimioterápicos, ao diagnóstico precoce, ao estadiamento preciso e à cirurgia ortopédica, de preservação do membro, com quimioterapia pré e pós-operatória.

A taxa de recidiva local após um procedimento cirúrgico conservador nos pacientes com osteossarcoma central é de aproximadamente 7%, em nosso meio.

No momento, os agentes quimioterápicos utilizados em nosso protocolo são epirrubicina, carboplatina, ifosfamida e methotrexate em altas doses. (6),(27), (80),(99). A quimioterapia deve ser administrada pelo oncologista clínico e o paciente tratado por uma equipe multidisciplinar.

O plano de tratamento para o osteossarcoma central consiste em:

  1. estadiamento e biópsia para se ter o diagnóstico definitivo;
  2. quimioterapia neo-adjuvante pré-operatória, com methotrexate em altas doses endovenoso ou epirrubicina, carboplatina, ifosfamida endovenosas, num total de 4 ciclos, o que leva aproximadamente 12 semanas. As principais vantagens da quimioterapia pré-operatória são: a redução do edema, a diminuição do tamanho do tumor e o efeito sobre as micro-metástases;
  3. cirurgia, que pode ser ablativa (amputação) ou de preservação do membro (ressecções, endo-próteses, homo-enxertos) (29), dependendo da resposta do tumor ao tratamento pré-operatório, da localização da lesão, da idade do paciente e da perspectiva de crescimento da extremidade (86);
  4. quimioterapia pós-operatória: 6 ciclos, aplicados em um período de aproximadamente 15 semanas após a cirurgia. A manutenção ou não do esquema de quimioterapia ou o acréscimo de novas drogas depende da resposta histológica do tumor à quimioterapia pré-operatória (74).

Considera-se a resposta:

  • Grau I: aquela na qual houve mínimo ou nenhum efeito da quimioterapia pré-operatória no tumor;
  • Grau II: a resposta foi parcial com 50 a 90% de necrose;
  • Grau III: houve mais do que 90% de necrose, mas focos de tumor viável são vistos em algumas lâminas; e
  • Grau IV: onde não se encontrou nenhuma área de tumor viável.

Nos Graus I e II de resposta à quimioterapia pré-operatória, os agentes quimioterápicos são trocados, enquanto que nos graus III e IV, o esquema é mantido. Esta individualização efetivamente melhorou a compreensão do prognóstico e das diferenças de sobrevida nos pacientes (77).

Apesar do tratamento quimioterápico neo-adjuvante ser realizado em todos os pacientes elegíveis, nem sempre é possível a realização de uma cirurgia de preservação do membro ("limb salvage") .

Deve-se lembrar que esta técnica de cirurgia conservadora só está indicada quando garantir ao paciente uma sobrevida exatamente igual ou melhor do que a amputação. Isto só é possível nos pacientes em que o tumor é diagnosticado precocemente, apresenta as estruturas neuro-vasculares adjacentes livres e principalmente não apresenta um grande tamanho. Hoje em dia sabemos que os pacientes portadores de osteossarcomas maiores do que 12 cm no maior diâmetro têm uma porcentagem de sobrevida muitas vezes menor do que aqueles pacientes com osteossarcomas menores do que 12 cm de diâmetro (73).

No membro inferior, a discrepância esperada ao término do crescimento da extremidade não pode ser maior do que 6 cm e a cirurgia deve dar estabilidade ao membro, enquanto que, no membro superior, o objetivo é manter a extremidade porque a sensibilidade e a função da mão e dos dedos são o principal objetivo do tratamento, não importando as discrepâncias de comprimento do membro resultantes da cirurgia preservadora.

A presença de metástases pulmonares, embora modifique o prognóstico da doença, não contra-indica o tratamento clinico ou cirúrgico (81) e a regra é a realização de toracotomias para a ressecção das metástases. O objetivo da cirurgia é o de ressecar todas as metástases presentes.

O osteossarcoma central é por nós considerado um tumor rádio-resistente, não se indicando a radioterapia como modalidade de tratamento nesses tumores.

Vários estudos genéticos estão sendo conduzidos no sentido de se detectar precocemente o osteossarcoma ou de se estudar seu prognóstico ou mesmo sua resistência à quimioterapia, como o estudo do MDR ("multiple drug resistence") (75). O estudo do gene supressor p53 tem mostrado alterações em aproximadamente 3.0% de crianças com osteossarcoma (63). Outros genes, como o "p16" e o "gene RB" estão sendo estudados na tentativa de correlacionar eventuais mutações com o prognóstico do paciente, bem como com o diagnóstico precoce.

Uma correlação entre o anticorpo monoclonal Ki-67, determinado pelo Ki-67 LI ("labeling index") e o grau histológico, foi observada nos osteossarcomas. O índice é mais elevado em pacientes com osteossarcomas de maior agressividade e que por sua vez responderam melhor ao tratamento quimioterápico pré-operatório (89).

PROGNÓSTICO

Hoje podemos afirmar que o prognóstico do paciente depende do tamanho do tumor e das margens cirúrgicas conseguidas. Os pacientes com tumores de diâmetro menor do que 12 cm apresentaram, em nosso estudo, uma sobrevida de 65% em 5 anos, enquanto que aqueles com tamanho maior do que 12 cm apresentaram uma sobrevida de 52% em 5 anos. Além disso, os pacientes que apresentaram tumores menores do que 12 cm foram submetidos em 84% das vezes a cirurgia preservadora do membro, contra apenas 47% dos pacientes com tumores maiores do que 12 cm (74). Sabemos também que fatores como sexo e localização anatômica da lesão não estão associados à recidiva local ou ao prognóstico, enquanto que a porcentagem de indução de necrose pela quimioterapia e as margens cirúrgicas conseguidas na cirurgia são fatores associados ao controle local.



UNIFESP

quarta-feira, 15 de dezembro de 2010

Tumores Ósseos - Capítulo 5 - TUMORES PRODUTORES DE TECIDO ÓSSEO - OSTEOBLASTOMA


24. Radiografia da mão, mostrando um osteoblastoma
na falange proximal do III quirodáctilo.

É uma lesão benigna ativa com estrutura histológica semelhante à do osteoma osteóide, do qual se diferencia pelo maior tamanho (geralmente maior do que 1,5 cm), pela habitual ausência de uma zona periférica de formação óssea reativa e pela maior agressividade.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Acomete indivíduos na infância e na adolescência. Costuma acometer as vértebras (principalmente os segmentos do arco neural), o ilíaco, as costelas e os ossos das mãos e dos pés. Não costuma ser tão doloroso como o osteoma osteóide.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

Radiograficamente são lesões predominantemente osteolíticas, raramente predominando o conteúdo osteoblástico (Fig. 24).


25. Radiografia de frente (A) e perfil (B) da coluna cervical de um paciente portado
r de um osteoblastoma da 6ª vértebra cervical. Note o adensamento ósseo
evidenciado na radiografia e na tomografia (C).


Devido à natureza benigna dessas lesões, em geral são bem circunscritas. No entanto, a destruição óssea pode se mostrar tão agressiva que a lesão pode sugerir um tumor ósseo maligno. A expansão óssea e a dilatação aneurismática são achados que podem se associar ao osteoblastoma (Fig. 25)


TRATAMENTO

O tratamento do osteoblastoma consiste na ressecção da lesão com margens amplas. Isso é necessário devido à agressividade local de algumas formas de osteoblastoma. As cirurgias intra-capsulares ou marginais ocasionam as recorrências, geralmente com comportamento mais agressivo do que o da lesão inicial. Nenhum método adjuvante, seja rádio ou quimioterapia, deve ser utilizado no tratamento desta ou de outras lesões benignas do esqueleto.

O prognóstico é bom após a cirurgia realizada com margens amplas de ressecção.


UNIFESP


terça-feira, 14 de dezembro de 2010

Tumores Ósseos - Capítulo 4 - TUMORES PRODUTORES DE TECIDO ÓSSEO - OSTEOMA OSTEÓIDE


É uma lesão osteoblástica, freqüentemente benigna ativa, caracterizada pelo seu pequeno tamanho (em geral menos do que 1,5 cm), com bordos claramente delimitados e a presença freqüente, mas não constante, de uma zona periférica de neoformação óssea reativa. Histologicamente é constituído por um tecido celular muito vascularizado composto por osso imaturo e tecido osteóide. (21)

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Aparecem sobretudo nas diáfises dos ossos longos, especialmente na tíbia e no fêmur (57%).

Predominam nos adolescentes e adultos jovens. A lesão costuma ser dolorosa, provavelmente pela presença de fibras nervosas no tumor (88),(90) e não parece aumentar de volume com a evolução. A queixa clínica típica é uma dor persistente, vaga, que piora à noite e é aliviada pelos salicilatos. No entanto, outros processos neoplásicos e inflamatórios apresentam dor persistente, pioram à noite e são aliviados pelos salicilatos. Quando o osteoma osteóide se localiza em uma diáfise como a da tíbia, especialmente ao longo da borda subcutânea, tumefação, sensibilidade, eritema e endurecimento são achados clínicos freqüentes. Reação articular existe quando localizado na região justa-articular e espasmo, torcicolo ou escoliose quando localizado na coluna.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

O osteoma osteóide comum que ocorre na diáfise dos ossos longos apresenta-se como um nicho radiotransparente oval ou arredondado, com uma zona reacional esclerótica densa ao redor da lesão (22) (Fig. 21).

As radiografias e a tomografia axial compu-tadorizada podem demonstrar efetivamente o nicho lítico (32). A RNM não se mostrou de valia no diagnóstico do osteoma-osteóide (4). O osteoma-osteóide pode se localizar no canal medular ou na região sub-periosteal, locais onde não se observa o processo reacional (Figs. 22 e 23).

A imagem fornecida pela cintilografia do esqueleto mostra um aumento de concentração localizado, mas não é patognomônico do osteoma-osteóide e não auxilia no diagnóstico diferencial.




DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

As diferenças entre o osteoma osteóide e o osteoblastoma são: o tamanho (osteoblastoma é maior), grau de esclerose (o osteoma osteóide em geral tem um maior grau de tecido esclerótico circundante) e o curso natural (o osteoblastoma costuma ser mais agressivo) (22).

HISTÓRIA NATURAL

O osteoma osteóide é uma lesão autolimitada, com tendência à maturação espontânea em dois a cinco anos (25). O nicho progressivamente se calcifica e ossifica, confundindo-se com o osso esclerótico ao redor. Com a maturação da lesão, a dor diminui. O curso natural é a transformação de uma lesão estádio B-2 (ativa) em B-1 (latente). A cintilografia continua mostrando aumento da concentração, mesmo após a maturação e calcificação do nicho.

TRATAMENTO

O tratamento do osteoma osteóide consiste na exérese "ampla" do nicho com pequena área de esclerose a seu redor. Não há necessidade de ressecção de toda a área de esclerose. Os procedimentos "intracapsulares", que penetram no nicho durante a excisão podem ocasionar recorrência. A biópsia antes da cirurgia raramente é necessária.

Atualmente têm sido publicadas várias técnicas que tentam a ressecção percutânea do nicho, localizado com o auxílio da radioscopia e da tomografia computadorizada e removido com brocas e curetas (3,68,98). No entanto, apesar da baixa taxa de recidiva apresentada com essa técnica, consideramo-la um método de ressecção intracom-partimental que deve ser utilizado com extrema cautela.

PROGNÓSTICO

O prognóstico é bom, podendo haver cura com a evolução natural ou com a cirurgia. As recorrências podem acontecer nos pacientes submetidos a cirurgias intracapsulares ou marginais.



UNIFESP


Tumores Ósseos - Capítulo 3 - TUMORES PRODUTORES DE TECIDO ÓSSEO - Osteoma

Osteoma de seio Frontal


Lesão formadora de tecido ósseo, benigna, constituída por tecido ósseo maduro e bem diferenciado, com uma estrutura predominantemente laminar e de crescimento lento. Apresenta aspecto radiográfico de adensamento, homogêneo. Os osteomas se desenvolvem quase que exclusivamente no crânio e na mandíbula e às vezes invadem os seios paranasais em forma de massas ósseas densas. Acometem as crianças ou adolescentes com freqüência relativamente baixa. Algumas vezes podem aparecer nos ossos longos como massas ósseas justacorticais. São lesões benignas latentes e que devem ser acompanhadas clinicamente, sem necessidade de cirurgia ou qualquer outro tipo de tratamento. O prognóstico é bom, não havendo nenhum tipo de complicação, exceto naqueles osteomas localizados junto aos seios da face, quando podem ocasionar compressões extrínsecas.


UNIFESP

Tumores Ósseos - Capítulo 2 - ESTADIAMENTO DOS TUMORES ÓSSEOS


O propósito de se estadiar os tumores do sistema músculo-esquelético é:

    1. incorporar os fatores significantes de prognóstico em um sistema que descreva riscos progressivos de recorrência local e metástases à distância a que o paciente esteja sujeito;

    2. estratificar os estágios de tal forma que eles tenham implicações específicas na estratégia e abordagem cirúrgica;

    3. fornecer substrato para os tratamentos adjuvantes.

Após alguns anos, vários estadiamentos foram desenvolvidos para várias classes de tumores malignos, sob o júdice da American Joint Committee for Cancer Staging and End Results Reporting (AJC). No entanto, os sistemas desenvolvidos para o estadiamento dos tumores ósseos não apresentavam aplicação prática. Em 1980, um sistema para o estadiamento dos tumores do sistema músculo-esquelético foi proposto pelo Prof. Enneking, sendo posteriormente estudado e adotado mundialmente (*)

    A - História Natural e Biologia dos Tumores Ósseos e de Tecidos Moles

Os tumores que crescem no osso e nos tecidos moles têm padrões característicos de compor-tamento e de crescimento que os distinguem de outras lesões malignas. Estes padrões, que formam a base para o estadiamento e estratégias de tratamento devem ser conhecidos pelos cirurgiões ortopedistas-oncologistas.

BIOLOGIA E CRESCIMENTO

Os sarcomas de células fusiformes formam lesões sólidas que crescem de maneira centrífuga. A periferia dessas lesões é imatura. Em contraste com a verdadeira cápsula que envolve as lesões benignas, que é composta de células normais comprimidas, o tumor maligno é geralmente envolvido por uma pseudo-cápsula, que consiste em células comprimidas do tumor, e uma zona fibro-vascular de tecido reativo com um componente inflamatório variável, que penetra e se mistura com o tecido normal adjacente e além da lesão. A espessura dessa zona reativa varia com o grau de malignidade e com o tipo histológico. A marca registrada histológica dos sarcomas malignos é seu potencial em quebrar e invadir a pseudo-cápsula para formar lesões satélites no osso, chamadas de "skip metastasis" ou metástases saltitantes.

Os sarcomas de alto grau tem uma zona reativa muito mal delimitada, que pode ser localmente invadida e destruída pelo tumor. Além disso, há nódulos de tumor no tecido que parece ser normal na macroscopia, isto é, tecidos que não estão em continuidade com o tumor principal. Embora os sarcomas de baixo grau regularmente se interdigitem na zona reativa, raramente formam nódulos de tumor além dessa área. Os sarcomas respeitam as barreiras naturais. A anatomia local influencia o crescimento, impondo barreiras ao crescimento do tumor. Em geral, os sarcomas ósseos preferem o caminho de menor resistência (Fig. 1).

Figura 1
1. Radiografia da peça de um osteossarcoma da
extremidade proximal da fíbula. Note como, apesar
do grande comprometimento extracortical a nível da
membrana inter-óssea, a cortical da tíbia funcionou
como uma barreira natural à invasão do tumor,

A maioria dos tumores ósseos benignos é unicompartimental, isto é, permanecem confinados ao osso e podem expandir o osso em que nasceram. Já os tumores ósseos malignos são multicom-partimentais, isto é, extracompartimentais. Eles destroem a cortical óssea e crescem em direção aos tecidos moles adjacentes.

São consideradas as principais barreiras naturais ao crescimento do tumor:

BARREIRAS NATURAIS

cortical óssea

periósteo

fáscia profunda

placa epifisária

cartilagem articular

septo intermuscular

Os tumores dos tecidos moles podem se iniciar em um compartimento (intracompartimentais) ou entre compartimentos (extracompartimentais). A deter-minação do envolvimento dos compartimentos tem se tornado de extrema importância, principalmente com o advento da cirurgia de preservação dos membros.

PADRÕES DE COMPORTAMENTO

Com base em considerações biológicas e na história natural, todos os tumores ósseos e dos tecidos moles, benignos e malignos, foram classificados em cinco categorias, cada uma das quais apresentando certas características clínicas e padrões radiográficos, com determinados procedimentos cirúrgicos de tratamento. A história natural de um tumor maligno não tratado é dividida nesses estágios progressivos, sendo que a progressão nos estágios indica um prognóstico cada vez mais reservado.

Os estágios são subdivididos por fatores prognósticos:

  1. GRAU HISTOLÓGICO (G)
  2. LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA (T)
  3. PRESENÇA OU AUSÊNCIA DE METÁSTASES (M)

Os GRAUS DE MALIGNIDADE (G) são divididos em:

  1. baixo grau (G1): lesões bem diferenciadas, com poucas figuras de mitose, poucas células atípicas ou nenhuma, mínima ou nenhuma necrose, sem invasão vascular; produzem uma quantidade razoável de matriz madura. Em geral, a chance de recorrência local ou metástases é pequena. As lesões podem ser adequadamente tratadas com cirurgias conservadoras.
  2. alto grau (G2): são pobremente diferenciadas, tem mitoses freqüentes, um considerável número de células atípicas, necrose, matriz pouca e imatura e com invasão vascular.

O segundo fator no prognóstico é a possibilidade de acesso para o tratamento cirúrgico e a erradicação do tumor. Desta forma, a LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA (T) de uma lesão pode ser subdividida em compartimentos, por sua relação com as barreiras naturais à extensão da lesão:

1) intracompartimental (T1):

  • Um osso inteiro é um compartimento; quando o tumor é confinado ao osso, é intracompartimental.
  • Uma articulação é um compartimento e o tumor é considerado intracompartimental.
  • Um grupo muscular específico que está envolvido por uma fáscia é um compartimento.
  • A pele e o tecido celular subcutâneo são compartimentos porque têm como fronteiras a fáscia profunda, que age como uma barreira à invasão mais profunda.
  • O espaço potencial para-ósseo é considerado um compartimento porque é margeado pelo periósteo externamente e pela cortical óssea profundamente.
  • Uma lesão que cresce na superfície externa de um osso é considerada intracompartimental.
  • Na mão e no pé, os raios além dos dedos são margeados por barreiras naturais;
    • a panturrilha,
    • o compartimento ântero-lateral da perna,
    • o compartimento medial da coxa,
    • posterior da coxa, nádega,
    • face volar do antebraço,
    • face anterior do braço,
    • posterior do braço e
    • região peri-escapular.

2) extracompartimental (T2):

  • quando uma lesão intra-óssea rompe a cortical e se estende nos tecidos moles, torna-se extracompartimental;
  • quando em uma articulação a lesão invade a cápsula e se estende nos tecidos moles, passa a ser extracompartimental;
  • quando uma lesão dentro de um grupo muscular se estende na fáscia e invade os tecidos adjacentes, transforma-se em extracompartimental;
  • os planos interfasciais, que contêm os principais vasos e nervos, não têm barreiras proximais ou distais e não são considerados compartimentos. Lesões nessa região são sempre extracompartimentais;
  • as lesões que crescem nas superfícies externas dos ossos são extracompartimentais quando invadem e rompem o periósteo;
  • os planos extrafasciais são extracompartimentais e incluem:
    • médio pé;
    • fossa poplítea;
    • região inguinal e triângulo femoral;
    • região intrapélvica;
    • palma da mão;
    • fossa antecubital;
    • axila;
    • região periclavicular;
    • região para-espinhal e
    • cabeça e pescoço
  • Deve ser evidenciado que o espaço confinado por uma fáscia no plano transverso, mas sem fronteiras proximais ou distais, apresenta barreiras incompletas à extensão do tumor e deve ser considerado extracompartimental.
  • Uma lesão intracompartimental pode se tornar extracompartimental quando a lesão se estende além das barreiras de seu compartimento anatômico original.
  • É importante salientar que os sarcomas podem apresentar lesões satélites na zona reativa extracapsular. Desta forma, todo o tumor, cápsula ou pseudocápsula e zona reativa devem estar dentro do compartimento para a lesão ser classificada como intracompartimental.
  • Iatrogenicamente pode-se converter uma lesão intracompartimental em uma lesão extra-compartimental recorrente.
  • O prognóstico é pior em lesões mais profundas do que nas superficiais ou também quando a lesão engloba ou envolve estruturas neurovasculares maiores.

A presença de METÁSTASES (M1) no sarcoma transforma o prognóstico em reservado. Quando não há metástases (M0) o prognóstico é seguramente melhor.

As lesões benignas, com base na sua história natural e comportamento, podem ser então estagiadas. Os numerais arábicos são utilizados para designar os vários estágios:

Estágio 1 - Benigno latente (B1)

Estágio 2 - Benigno ativo (B2)

Estágio 3 - Benigno agressivo (B3)

O estadiamento anatômico, se intra ou extracompartimental, não é fator prognóstico de valor e, devido a isso, não é utilizado nos tumores benignos.

1. BENIGNO LATENTE: lesões cuja história natural é de crescimento lento, durante o crescimento normal do indivíduo, cessando com o término do crescimento, com uma tendência a cura espontânea. Eles nunca se tornam malignos e curam rapidamente se tratados com uma curetagem simples.

Geralmente são lesões assintomáticas, descobertas acidentalmente e freqüentemente relacionadas a fraturas patológicas ou disfunções mecânicas. Essas lesões podem vagarosamente atingir grandes tamanhos, mas, eventualmente, um certo tamanho a partir do qual não mais progridem. Essas lesões aparentam ser muito responsivas ao contato com outras estruturas e permanecem completamente encapsuladas. Permanecem intracompartimentais e raramente deformam as barreiras do compartimento de osso cortical, cartilagem articular ou septos fasciais (Fig. 2).

Figura 02
2. Esquema modificado de Enneking de um tumor ósseo
benigno latente (B-1). CP = pseudocápsula, TU = tumor.

Quando palpáveis nos tecidos moles, são geralmente pequenas, móveis e endurecidas, com pequeno ou nenhum aumento na observação clínica durante o seguimento (Fig. 3).

Figura 03
3. Esquema modificado de Enneking de um tumor de tecidos moles
benigno latente (B-1). CP = pseudocápsula, TU = tumor.

As radiografias mostram lesões bem margeadas por uma área de esclerose de osso reativo, sem deformação ou expansão do osso (Lodwick IA) (Fig. 4).

Figura 04
4. Radiografia de uma lesão benigna latente (fibroma não osteogênico)
na metáfise distal da tíbia. Note o halo de esclerose ao redor da lesão.

A angiografia mostra pequena ou nenhuma neo-angiogênese e não há aumento de concentração ao mapeamento. A tomografia computadorizada mostra uma densidade homogênea e bem margeada, sem lesão da cortical ou extensão através da fáscia.

As características histológicas da lesão são: 1) baixo índice célula-matriz; 2) matriz madura e bem diferenciada; 3) características citológicas benignas (sem hipercromasia, anaplasia ou pleomorfismo); 4) cápsula formada por tecido fibroso maduro ou osso cortical: 5) pouca ou nenhuma proliferação reativa mesenquimal, infiltrado inflamatório ou neo-angiogênese ao redor da lesão.

2. BENIGNO ATIVO: são lesões moderadamente sintomáticas, descobertas devido a leve desconforto e ocasionalmente associadas com fraturas patológicas ou disfunções mecânicas. Crescem progressivamente e continuam a aumentar de tamanho durante a observação. Estas lesões parecem ser responsivas à inibição pelo contato mas não em níveis normais, uma vez que podem expandir o córtex por deformação do osso cortical, da cartilagem articular ou dos septos fasciais. Permanecem encapsuladas e apresentam somente uma fina camada de tecido areolar frouxo formando a zona reativa, entre a lesão e o tecido reativo normal (Fig. 5).

Figura 05
5. Esquema modificado de Enneking de um tumor
ósseo benigno ativo (B-2). CP = pseudocápsula,
TU = t umor, ZR = zona reativa.

Quando palpáveis nos tecidos moles, são freqüentemente pequenas, móveis, moderadamente amolecidas e crescem vagarosamente durante a observação clínica (Fig. 6).

Figura 06
6. Esquema modificado de Enneking de um tumor de tecidos moles benigno
ativo (B-2). CP = pseudocápsula, TU = tumor, ZR = zona reativa.

As radiografias mostram defeitos irregulares mas bem margeados. A margem é um anel de tecido esponjoso, mais do que uma concha cortical e o aspecto interno é freqüentemente irregular e corrugado, mostrando às vezes um aspecto septado. Expansão, lobulação ou deformação da cortical adjacente e do osso reativo (Lodwick IB) são freqüentemente observadas (Fig. 7).

Figura 07
7. Radiografia de uma lesão benigna ativa onde se evidencia
um condroblastoma na extremidade proximal do fêmur, na região
súpero-lateral do colo. Note o afilamento e abaulamento das
paredes da lesão, denotando uma atividade da mesma.

O mapeamento mostra aumento da concentração que corresponde estreitamente aos limites radiográficos da lesão e de sua zona reativa. Um fino mas discernível anel de neoformação vascular ao redor da lesão é freqüentemente observado, mas raramente há neoformação intralesional. A TAC mostra uma densidade homogênea, osso reativo irregular mas intacto, expansão leve da cortical adjacente e manutenção do conteúdo no compartimento pelo osso ou pela fáscia.

As características histológicas são de um índice balanceado de células-matrizes, com distribuição homogênea das mesmas; há matrizes bem diferenciadas; características citológicas benignas; cápsula intacta de tecido fibroso maduro ou osso esponjoso; uma estreita zona de tecido reativo mesenquimal, vascular ou inflamatório entre a cápsula e o tecido normal e a reabsorção do osso preexistente pelos osteoclastos, mais do que células neoplásicas, como mecanismo de expansão. Áreas intermitentes de reabsorção freqüentemente produzem uma interface irregular, serrilhada, algumas vezes corrugada entre a cápsula e o osso reativo adjacente.

3. BENIGNO AGRESSIVO: lesões freqüentemente sintomáticas, descobertas devido a um desconforto e/ou massa em crescimento e, quando em ossos de carga de peso, associadas a fratura patológica. Quando palpáveis nos tecidos moles, crescem rapidamente, algumas vezes assus-tadoramente. São lesões freqüentemente amolecidas e podem ter aparência inflamatória. São pouco inibidas pelo contato e prontamente penetram ou permeiam as barreiras naturais ao crescimento do tumor: cortical, septos fasciais e, em alguns casos, cartilagem articular ou cápsula articular. Penetram a cápsula como extensões digitiformes protruindo diretamente na zona ao redor. A zona reativa é espessa, edematosa e freqüentemente inflamatória. Essas lesões agressivas invadem e destroem o osso adjacente, permeando outros compartimentos, mais do que como lesões expansíveis, através da reabsorção endosteal e aposição sub-periosteal.

Quando invadem áreas irrestritas, como o canal medular, osso esponjoso, tecidos peri-articulares ou ventres musculares, expandem-se rapidamente, geralmente com uma pseudocápsula de tecido reativo (Fig. 8).

Figura 08
8. Esquema modificado de Enneking de um tumor ósseo benigno
agressivo (B-3). CP = pseudocápsula, TU = tumor, ZR = zona reativa.

Quando nos tecidos moles, são freqüentemente firmes, fixos e amolecidos, com história de crescimento rápido (Fig. 9).

Figura 09
9. Esquema modificado de Enneking de um tumor de tecidos moles
benigno agressivo (B-3). CP = pseudocápsula, T U = tumor, ZR = zona reativa.

Os achados radiográficos são de uma interface permeativa, com tentativas incompletas do osso hospedeiro em segurar sua progressão, destruição da cortical, erosão do endósteo e triângulo de Codman, com rápida extensão para os tecidos moles (Lodwick IC) (Fig. 10).

Figura 10 A Figura 10 B

10. Radiografia de frente (A) e perfil (B) de uma lesão benigna agressiva na epífise proximal da tíbia,
onde se evidencia a agressividade da lesão, com destruição do osso subcondral,
abaulamento e destruição da cortical óssea
.

O mapeamento mostra aumento de concentração, com extensão da concentração vista além dos limites radiográficos da lesão.

A arteriografia mostra uma zona de neoformação vascular na fase arterial precoce e uma maior vascularização intralesional.

A TAC mostra densidades moteadas heterogêneas, com defeitos na tentativa de o osso conter a lesão, comprometimento extracompartimental precoce e margens indistintas nos tecidos moles. Freqüentemente se nota envolvimento do feixe vásculo-nervoso.

A histologia mostra um alto índice de célula/matriz, com matriz claramente diferenciada, de maturidade variável; as células apresentam características predominantemente benignas, sem anaplasia ou pleomorfismo, mas com freqüentes núcleos hipercromáticos. Mitoses são ocasionalmente encontradas. Invasão vascular dentro da lesão pode também ser encontrada. Há crescimento em forma de digitações na zona reativa, mantendo continuidade com a massa principal, embora satélites possam ocasionalmente ser vistos. Há uma espessa zona de tecido reativo, interposta entre a cápsula penetrada e os tecidos periféricos. A destruição do osso é devida aos osteoclastos, mais do que às células do tumor, embora extensões do tumor cresçam rapidamente na zona reativa. Apesar das características citológicas benignas, o comportamento invasivo dessas lesões é mais de uma baixa malignidade do que o de um verdadeiro processo benigno. A veracidade do estadiamento dessas lesões como benignas é desafiada às vezes pelo surgimento de metástases pulmonares. Estas metástases são tão benignas quanto o tumor primário e tem um prognóstico completamente benigno, o que não se vê nas metástases malignas.

4. MALIGNO DE BAIXO GRAU: lesões que apresentam todos os mecanismos de crescimento de malignidade local, mas apresentam pequeno risco de metástases e uma taxa muito pequena de evolução. Com o tempo, principalmente quando são realizadas várias tentativas de ressecção ou quando há várias recorrências, pode haver um aumento do risco de desdiferenciação e metástases.

São massas presentes como de crescimento lento, indolores, com taxa de crescimento constante. Raramente causam sintomas. Estimulam quantidades razoáveis de osso reativo ou tecido fibroso, que oferece uma falsa impressão de cápsula. Não são inibidas pelas barreiras naturais de crescimento. Seu crescimento através delas é mais por erosão do que por rápida destruição. Sua progressão incontida ocasiona extensão extracompartimental e envolvimento de feixes vásculo-nervosos. Raramente atravessam a cartilagem articular ou a cápsula. No entanto, podem causar irritação da articulação, com derrames articulares. Não se estendem nas bainhas dos tendões, nervos ou adventícia dos vasos, mas costumam empurrá-los. No entanto, essas estruturas estão freqüentemente envolvidas pela zona reativa (Fig.11).

Figura 11
11. Esquema modificado de Enneking de um tumor
ósseo maligno de baixo grau intracompartimental (I-A) e
extracompartimental (I-B). CP = pseudocápsula, TU = tumor,
ZR = zona reativa, SA = lesões satélites.

Nos tecidos moles costumam ser pequenos, superficiais, fixos, endurecidos e sem sinais inflamatórios (Fig. 12).

Figura 12 A

Figura 12 B
12. Esquema modificado de Enneking de um tumor de tecidos moles,
maligno de baixo grau intracompartimental (I-A) e extracompartimental (I-B).
CP = pseudocápsula, TU = tumor, ZR = zona reativa, SA = lesões satélites.

As radiografias são similares e até menos agressivas do que certas lesões benignas (Lodwick II). Há geralmente halo de esclerose, com envolvimento do canal medular, triângulo de Codman e especialmente erosão do endósteo (Fig. 13).

Figura 13
13. Radiografia de uma lesão maligna de baixo grau, correspondendo
a um condrossarcoma de grau I de malignidade histológica,
na extremidade proximal do fêmur, onde se evidencia a
transformação de uma exostose óssea pré-existente.

O mapeamento mostra aumento de concentração além dos limites da lesão radiográfica.

A arteriografia mostra pouca ou nenhuma neoformação vascular.

A TAC mostra uma massa heterogênea, um anel perfurado e espesso de osso reativo e uma extensão oculta nos tecidos moles ou extensão intra-óssea.

A histologia mostra uma lesão invasiva de baixo grau, com um índice equilibrado de células/matriz, que se apresenta bem diferenciada e freqüentemente madura. Há características citológicas de anaplasia, pleomorfismo, hipercromasia, mas com modesto número de mitoses. Essas alterações são consi-deradas Broders 1 e ocasionalmente 2. Quantidades variadas de necrose, hemorragia e invasão vascular vistas nessas lesões raramente são vistas em lesões benignas. Há numerosas interrupções da pseudo-cápsula, satélites na zona reativa, sendo as "skip metastasis" raramente vistas nesses pacientes. As barreiras naturais seguram o crescimento do tumor por longos períodos. Com sua potencialidade de destruir ou invadir o tecido normal, terminam por invadir outros compartimentos. Metástases para os nódulos regionais são infreqüentes. Metástases para o pulmão são raras, tardias e únicas.

5. MALIGNO DE ALTO GRAU: são lesões destrutivas e sintomáticas que estão freqüentemente associadas com fraturas patológicas quando comprometem o osso. Estimulam a formação de grandes quantidades de osso reativo, mas crescem tão rapidamente que parece não haver nenhuma evidência de pseudocápsula. Não são inibidas pelas barreiras naturais e rapidamente se estendem aos tecidos adjacentes, pela destruição do osso cortical, dos septos fasciais, da cartilagem articular ou da cápsula articular. Rapidamente se tornam extracompartimentais e envolvem o feixe vásculo-nervoso. Cruzam a placa de crescimento e respeitam por algum tempo a cartilagem articular, invadindo a articulação na sua progressão (Fig. 14).

Figura 14
14. Esquema modificado de Enneking de um tumor ósseo maligno de alto grau intracompartimental (II-A) e
extracompartimental (II-B). CP = pseudocápsula, TU = tumor, ZR = zona reativa,
SA = lesões satélites, SK = "skip metastasis", MT = metástases distantes.

Nos tecidos moles são profundos, grandes, fixos, amolecidos, provocando uma reação inflamatória ao seu redor (Fig. 15).

Figura 15
15. Esquema modificado de Enneking de um tumor de tecidos moles, maligno de alto grau,
intracompartimental (II-A) e extracompartimental (II-B). CP = pseudocápsula, TU = tumor,
ZR = zona reativa, SA = lesões satélites, SK = "skip metastasis", MT = metástases distantes.

As radiografias são claramente demonstrativas da agressividade das lesões. (Lodwick III). A resposta reativa é tão rapidamente destruída que a margem entre a lesão e os tecidos ao seu redor é praticamente inexistente. Há destruição importante da cortical, invasão e comprometimento precoce dos tecidos moles e reação periosteal com triângulo de Codman, com extensão intra-medular mal definida (Fig. 16).

Figura 16
16. Radiografia de uma lesão maligna de alto grau, extracompartimental (II - B),
onde se nota a produção de tecido de características osteoblásticas
e a invasão dos tecidos extracorticais, após a destruição da cortical óssea.
Note o triângulo de Codman (flecha), denunciando a agressividade da lesão.

O mapeamento mostra grande aumento da concentração, que se estende além das margens radiográficas da lesão. Podem-se detectar as "skip metastasis".

A angiografia mostra uma intensa zona de neoformação vascular sobre a lesão, tanto na fase arterial como na venosa.

A TAC mostra a extensão do comprometimento extracortical, lesões saltitantes no canal medular e extensão extracompartimental.

A histologia apresenta as características de malignidade; entre elas: um alto índice célula/matriz, uma pobre diferenciação da matriz imatura, todas as características histológicas de alto grau de malignidade. As mitoses são abundantes. A invasão vascular, necrose, hemorragia e destruição direta dos tecidos normais pelo tumor são parte desse quadro. Os achados correspondem aos graus de Broders 2, 3 ou 4. Não há encapsulamento ou pseudo-encapsulamento do tumor e as lesões-satélites são encontradas por toda a zona reativa. São encontradas lesões-satélites em aproximadamente 25% dos casos, além da zona reativa, seja nos sarcomas ósseos ou nos de partes moles.

Para a coluna, as lesões saltitantes são excepcionalmente raras. As lesões não saltam de uma vértebra para outra, nem dos elementos anteriores (corpo) para os elementos posteriores. Sarcomas de alto grau de malignidade, envolvendo mais do que uma vértebra, fazem-no por extensão direta através do disco ou são considerados de origem multicêntrica. Uma vez no canal, a lesão salta para o espaço extra-dural, produzindo invasão e comprometimento da medula óssea.

Os sarcomas de alto grau cruzam rapidamente as barreiras à extensão do tumor e uma relativamente pequena proporção (10%) é ainda intracom-partimental ao diagnóstico.

METÁSTASES

Diferentemente dos carcinomas, os sarcomas do osso e dos tecidos moles disseminam quase que exclusivamente através do sangue. Os sarcomas dos tecidos moles disseminam-se somente em 5 - 10% das vezes, através do sistema linfático, para os nódulos regionais. A disseminação hematogênica é manifestada pelo envolvimento pulmonar nos estágios precoces e pelo envolvimento ósseo nos estágios tardios. Somente ocasionalmente a metástase óssea é o primeiro sinal de disseminação (Figs. 14 e 15 ).

RECORRÊNCIA LOCAL

A recorrência local é devida à inadequada remoção e subseqüente continuação do crescimento da lesão, seja benigna, seja maligna. A perfeita técnica cirúrgica, adequada para cada caso, é o principal determinante do controle local. A agressividade do tumor determina a escolha do procedimento cirúrgico. Noventa e cinco por cento de todas as recorrências locais, independentemente da histologia do tumor, desenvolvem-se dentro de 24 meses após a cirurgia.

COMPROMETIMENTO DA ARTICULAÇÃO

O comprometimento da articulação por um sarcoma ósseo é incomum. A extensão direta do tumor através da superfície articular é rara. A extensão dentro de uma articulação adjacente mais comumente ocorre seguindo uma fratura patológica com disseminação para a cavidade articular ou por extensão pericapsular direta. Ocasionalmente, estruturas que passam através da articulação, por exemplo os ligamentos cruzados, podem atuar como uma via de condução do tumor. Aproximadamente 1% dos osteossarcomas demonstram "skip metastasis" trans-articulares. Uma articulação pode ser contaminada diretamente por uma biópsia precariamente posicionada em um sarcoma adjacente à articulação.

PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO CIRÚRGICO

Há dois tipos principais de cirurgias: ressecção conservadora e amputação radical.

O tratamento adjuvante com quimioterapia e irradiação tem alterado a indicação para a cirurgia radical e preservação dos membros. Isso tem levantado uma série de dúvidas: quanto de cirurgia é adequado? qual o melhor método adjuvante de tratamento e quais são os melhores métodos de reconstrução cirúrgica nas cirurgias de preservação dos membros?

Determinantes do tipo de tratamento cirúrgico são o estado patológico (margens cirúrgicas como geral); a anatomia (as margens cirúrgicas para se saber da extensão do tumor, se intra ou extracom-partimental e a localização do tumor, se apendicular ou axial) e outros fatores tais como se a cirurgia é adjuvante ou se o tumor é recorrente.

As margens cirúrgicas devem ser definidas. Em geral 4 margens.

INTRACAPSULAR: quando o tumor é removido aos pedaços de dentro da cápsula ou pseudocápsula, deixando atrás partes da lesão e uma zona reativa contendo satélites e skips no tecido ao redor. É um exemplo a curetagem de um fibroma não osteogênico (Fig. 17).

Figura 17
17. Margem cirúrgica intralesional (I), na qual a cirurgia é realizada
através do tumor, no interior da pseudocápsula. TU = tumor.

MARGINAL: o plano de dissecção é extracapsular e o tumor é removido em bloco entre a cápsula e a zona reativa ou dentro da zona reativa. Deixa para trás porções da zona reativa, contendo satélites e "skip metastasis" (Fig. 18)

Figura 18
18. Margem cirúrgica marginal (M), na qual a cirurgia é realizada através do tumor
e externa à pseudocápsula. TU = tumor; MR = margem reativa.

AMPLA: o plano de dissecção é além da zona reativa, através de tecido normal. O tumor é removido em bloco dentro do compartimento de origem com nenhuma barreira natural entre a lesão e a margem. Lesões saltitantes podem ficar inadver-tidamente nas margens, mesmo em pacientes com lesões intracompartimentais (Fig. 19).

Figura 19
19. Margem cirúrgica ampla (A), na qual a cirurgia é realizada externa ao tumor,
à pseudocápsula e à zona reativa. TU = tumor; MR = margem reativa.

RADICAL: quando a lesão é removida em bloco com todo o compartimento, com as barreiras naturais entre a margem da ferida e a lesão em todas as dimensões (Fig. 20)

Figura 20
20. Margem cirúrgica radical (R), na qual a cirurgia é realizada ressecando
-se todo o compartimento onde estava localizado o tumor.

Estadiamento dos Tumores Ósseos e de Tecidos Moles de Enneking

BENIGNOS

B-1 - BENIGNO LATENTE

B-2 - BENIGNO ATIVO

B-3 - BENIGNO AGRESSIVO

MALIGNOS

I - BAIXO GRAU DE MALIGNIDADE

II - ALTO GRAU DE MALIGNIDADE

III - COM METÁSTASES (BAIXO OU ALTO GRAU)

    A - Intracompartimental

    B - Extracompartimental

O Comitê Americano Unido (American Joint Committee - AJC) Para o Estadiamento dos Sarcomas tem utilizado o estadiamento antigo para os sarcomas dos tecidos moles.

Estadiamento do American Joint Committee para os Sarcomas dos Tecidos Moles

Estágio

Grau

Comentário

1

Baixo

<>

2

Intermediário

1-4 mitoses/10 HPF

3

Alto

> 5 mitoses/10 HPF

4-A

Alto

Invasão do osso, grande vaso ou nervo

4-B

Alto

Metástase

(#) High power field

* Tradução e adaptação para a língua portuguesa autorizadas em 26/6/90 pelo Prof. William Enneking -Distinguished Service Professor of Orthopaedics, Department of Orthopaedics - College of Medicine, University of Florida, USA

** Desenhos do Estadiamento do Prof. Dr.Caio Augusto de Souza Nery


UNIFESP

Tumores Ósseos - Capítulo 1 - ABORDAGEM CLÍNICA PARA O DIAGNÓSTICO DOS TUMORES ÓSSEOS E SARCOMAS DE PARTES MOLES


A conduta médica nos pacientes com suspeita ou portadores de tumores ósseos mudou sensi-velmente na última década. Atualmente há, com o tratamento, uma perspectiva de sobrevida acima de 5 anos de no mínimo 50%, tanto no osteossarcoma como no tumor de Ewing.

O diagnóstico precoce e o pronto encaminhamento para o especialista em cirurgia ortopédica oncológica será indubitavelmente de grande importância para o paciente. Infelizmente, muitos pacientes com tumores ósseos malignos são diagnosticados tardiamente, apresentando lesões extensas e com isso impedindo o tratamento de preservação do membro, com óbvio comprometimento da sobrevida.

Os sintomas iniciais são marcadamente consistentes, a despeito da ausência de tumor palpável. A maior parte dos pacientes irá perceber uma dor leve na parte envolvida, que gradualmente aumenta na intensidade e duração, até se tornar constante. Geralmente a dor não piora com a atividade, mas costuma intensificar-se à noite. A princípio sua intensidade é variável, mas, com a progressão do tumor, torna-se constante e só parcialmente aliviada pelo uso de analgésicos.

Em metade dos pacientes a dor é acompanhada de inchaço da região comprometida, mas em alguns poucos pacientes não há dor e o inchaço é o único sinal presente.

Quando uma dor progressiva e inchaço aparecem associados na extremidade de um osso longo, um tumor ósseo deve ser considerado na lista dos diagnósticos diferenciais.

A dor nas extremidades é muito comum na prática clínica, mas a duração e a natureza progressiva dos sintomas deve alertar os pediatras, os clínicos e os ortopedistas sobre a possibilidade de uma patologia óssea subjacente.

É de nos surpreender o tempo que os pacientes sofrem os sintomas antes de procurar um médico. Nos países desenvolvidos, uma média de 6 semanas para os pacientes com osteossarcoma, 16 semanas para pacientes com tumor de Ewing e 21 semanas para pacientes com condrossarcoma. Em nosso meio, esses prazos são seguramente multiplicados por dois. Isto significa que um paciente portador de osteossarcoma já apresenta sintomas no mínimo 3 meses antes de procurar atendimento médico.

Também é de assustar o tempo médio entre a consulta inicial e o início do tratamento: 7 semanas para pacientes com osteossarcoma, 31 semanas para aqueles com tumor de Ewing e aproxi-madamente 30 semanas para pacientes com condrossarcoma, em nosso meio.

As causas dessa demora são na maior parte das vezes devidas ao fato de os médicos não pensarem no diagnóstico diferencial de tumor ósseo. Quando o tumor é lembrado na primeira consulta, a radiografia freqüentemente conduz ao diagnóstico correto, imediatamente. Por outro lado, quando não se levanta a suspeita de tumor ósseo, várias modalidades de tratamento (imobilizações, fisioterapia, manipulações) são utilizadas, sem benefícios para o paciente e infelizmente atrasando o correto diagnóstico do tumor.

Os tumores da pelve mostraram-se particularmente difíceis de diagnosticar, levando uma média de aproximadamente 1 ano entre o início dos sintomas e a instituição do tratamento. Esta longa demora ocorre porque os sintomas podem mimetizar distúrbios abdominais e de coluna. Um exame cuidadoso freqüentemente pode diagnosticar a presença de uma massa e, a partir daí, conduzir para uma investigação cuidadosa.

Com o aprimoramento das técnicas de estadiamento e a efetividade do tratamento coadjuvante, houve um desenvolvimento muito grande na cirurgia ortopédica, principalmente nas ressecções dos tumores ósseos, seguidas de substituição por endopróteses não convencionais ou ossos transplantados, com a conseqüente preservação do membro, no lugar das amputações.

Essas técnicas de preservação dos membros exigem uma localização anatômica precisa do tumor através de radiografias, tomografia, arteriografia e ressonância magnética, entre outros exames.

Os tumores ósseos são primários ou secundários (metastáticos). Os tumores primários do esqueleto podem ser benignos ou malignos. Depois de uma história completa, exame físico e alguns estudos de laboratório, o tratamento dos tumores ósseos pode ser dividido em três fases: (1) estadiamento por imagem, (2) diagnóstico anátomo-patológico e (3) tratamento.

Ao formular o plano de tratamento, deve-se considerar o tipo histológico do tumor, a extensão e o comprometimento local e a possibilidade de metástases. Os fatores clínicos como idade, profissão, estilo de vida e expectativa de vida também desempenham papel importante nas opções de tratamento disponíveis.

RADIOGRAFIA

As radiografias planas dão as informações mais gerais sobre o tumor. Essas informações, combinadas com a apresentação clínica, dão alguma idéia sobre tumores primários versus metastáticos e malignos versus benignos.

A radiografia demonstra o osso e a região envolvida, a extensão e o tipo de destruição, além da quantidade de osso reacional. É importante também o estudo do tipo de matriz envolvido. Uma lesão subtrocantérica radiotransparente com pouca formação óssea reacional em uma mulher de 60 anos pode sugerir um tumor metastático. Em contraste, uma lesão destrutiva no fêmur distal em uma paciente de 12 anos de idade com neoformação óssea sugere um osteossarcoma primário.

No entanto, em aproximadamente 20% dos pacientes, nem o pediatra nem o radiologista detectam o tumor nas radiografias iniciais. Um dos principais fatores que levam ao não-diagnóstico é a pobre qualidade das radiografias. Os sinais radiográficos dos tumores, embora bem conhecidos, são freqüentemente "não"- valorizados. Eles incluem áreas mal definidas de rádio-lucência ou rádio-esclerose, neoformação óssea sub-periosteal, destruição cortical e aumento das partes moles subjacentes a lesões.

A radiografia do lado oposto para comparação é de fácil realização e sempre de ajuda. Principalmente nas crianças, onde a presença de núcleos de ossificação dificulta a interpretação, a radiografia contra-lateral é de grande valia.

MAPEAMENTO ÓSSEO

A cintilografia do esqueleto é realizada mais freqüentemente com fosfonados marcados com tecnécio 99-m. Esse rádio-isótopo é incorporado ao osso em formação. Também existe uma concen-tração aumentada de rádio-isótopos nas áreas de vascularização aumentada. As duas principais funções deste estudo são a estimativa da extensão local intramedular do tumor e uma demonstração de outras áreas esqueléticas envolvidas.

Na avaliação local do tumor, a extensão e a intensidade do aumento de concentração podem fornecer informações sobre a agressividade biológica do tumor.

A cintilografia é também de especial valor no diagnóstico das metástases salteadas, princi-palmente na fase inicial, quando são de pequeno tamanho e, em geral, não são visibilizadas nas radiografias.

A cintilografia do esqueleto continua sendo, apesar dos novos métodos de diagnóstico, a técnica mais confiável para o diagnóstico precoce e a demonstração das metástases ósseas.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADORIZADA

Desde que a tomografia axial computadorizada já é facilmente disponível em nosso meio, a experiência com sua utilização vem aumentando a cada dia. A TAC vem ajudando no diagnóstico de lesões malignas principalmente por sua capacidade de identificar pequenas metástases pulmonares, não observadas através das radiografias e da tomografia convencional.

O contraste na TAC auxilia na identificação das principais estruturas neurovasculares, bem como no realce de lesões bem vascularizadas, além de demonstrar relações entre o tumor e as partes moles adjacentes, sendo também o melhor método para a avaliação do comprometimento da cortical e de outros detalhes ósseos. É também de extremo valor na avaliação da ossificação e da calcificação da matriz.

Hoje em dia, com o aparecimento da tomografia helicoidal, o exame pode ser realizado em poucos minutos, evitando a anestesia geral em crianças.

RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA

A ressonância magnética é o avanço mais recente no diagnóstico por imagem dos tumores músculo-esqueléticos, tendo acrescentado vantagens importantes ao estadiamento. Em nossa opinião, a RNM e a TAC são exames complementares e devem, se possível, ser utilizados em conjunto.

O estudo de um tumor ósseo através da RNM inclui imagens axiais com T1 e T2 e um conjunto de imagens longitudinais no plano sagital ou frontal (T1).

Consideramos a RNM o método mais preciso para a avaliação da extensão intra e extramedular de um tumor ósseo. A imagem longitudinal T1 é ótima para a demonstração dessa relação. Em T1, o tecido neoplásico demonstra, na maioria dos tumores ósseos, uma diminuição na intensidade do sinal, quando comparado com a alta intensidade do sinal da gordura intramedular. O contraste marcante entre os sinais da gordura e do tecido neoplásico torna a RNM o melhor método para o estudo da extensão intra e extramedular do tumor ósseo.

ARTERIOGRAFIA

A indicação primária para a arteriografia é nas regiões de localização anatômica difícil, como nas cinturas escapular e pélvica. É também útil na avaliação pré-operatória de tumores que serão submetidos a cirurgias preservadoras do membro, nas quais o feixe vásculo-nervoso precisa ser sacrificado e reconstruído por causa do envolvimento causado pelo tumor. O mesmo acontece na avaliação pré-operatória de extre-midades que serão submetidas a microcirurgia.

Não se pode esquecer a utilização da arteriografia no tratamento dos tumores ósseos, onde ela é utilizada freqüentemente para a colocação do cateter junto ao tumor e a posterior infusão de quimioterapia intra-arterial.

Devido à sua dificuldade técnica e aos riscos inerentes ao exame, raramente utilizamos esse método para diagnóstico em crianças. Sua utilização fica restrita aos casos em que realizamos embolizações terapêuticas.

ESTUDO DA RESPOSTA DO TUMOR À QUIMIOTERAPIA

As alterações radiográficas consideradas como as evidências mais expressivas da resposta do tumor ao tratamento quimioterápico são:

  • a redução do volume do tumor;
  • a diminuição da vascularização angiográfica e
  • as alterações da radiografia plana, TAC e RNM que mostram a formação óssea reacional na periferia do tumor, junto às partes moles.

Contudo, nenhum desses estudos é tão preciso ou confiável para julgar a eficiência do tratamento coadjuvante quanto o mapeamento da necrose no espécime cirúrgico ressecado, que consiste no estudo histológico de várias áreas do tumor, com a finalidade de se estabelecer o grau histológico de necrose, provocado pelo efeito da quimioterapia.

BIÓPSIA

O planejamento da biópsia requer considerável estudo e estratégia, com a finalidade de nos certificarmos de que qualquer procedimento cirúrgico subseqüente, não seja prejudicado por alguma complicação.

A região correta do tumor deve ser biopsiada com o mínimo de violação dos tecidos normais. O local da biópsia deve permitir a posterior ressecção de seu trajeto, sem o comprometimento dos resultados posteriores da cirurgia conservadora. Uma hemostasia meticulosa deve ser conseguida e o uso de drenos deve ser evitado sempre que possível.

Não pode haver dúvidas de que o atraso no diagnóstico possibilita o crescimento do tumor, tornando a cirurgia de preservação do membro menos provável. Os mais longos atrasos aconteceram naqueles pacientes que tiveram suas radiografias iniciais erroneamente diagnosticadas como normais. A conseqüente "falsa segurança" causa um atraso adicional de 2 a 40 semanas, antes de uma segunda radiografia que revele o diagnóstico correto. Neste grupo de pacientes, diagnosticados de forma incorreta, 58% necessitaram amputações ou foram considerados inoperáveis, índice inaceitável quando comparado com 15% daqueles cujas radiografias iniciais foram corretamente interpretadas.

Não encontramos lugar para a biópsia por congelação nos tumores do esqueleto. Mesmo em mãos de patologistas experientes, esta modalidade de biópsia é passível de erros grotescos e comprometedores para a conduta definitiva, em nada ajudando o tratamento do tumor.

O diagnóstico dos tumores ósseos após a história, exame físico, estudos de laboratório e diagnóstico por imagem é ainda um diagnóstico de presunção. Somente após o estudo anatomopatológico do material obtido pela biópsia é que o tratamento pode ser iniciado. A finalidade da biópsia é a obtenção de tecido suficiente para um diagnóstico preciso, sem no entanto ocasionar efeitos lesivos para a lesão e, principalmente, sem prejudicar o tratamento definitivo. (40),(41),(46).

As biópsias podem ser realizadas de diferentes maneiras. Entre elas a aberta ou incisional e a percutânea ou por punção. Historicamente, a biópsia incisional tem sido considerada o procedimento com maior precisão e confiabilidade. Atualmente, contudo, a biópsia percutânea tem sido em nosso Serviço o procedimento de escolha para as lesões do esqueleto. A precisão de nossos resultados é de 90%, o que corresponde à precisão dos melhores resultados da biópsia incisional em outros Serviços no exterior. (16),(40),(37),(46).

É conceito mundial que a biópsia deve ser feita pelo cirurgião que irá realizar o tratamento definitivo do paciente. É procedimento criticável realizar-se uma biópsia em um Serviço que não tenha todas as condições de tratar o paciente (18), (39), (40), (41), (38), (46), (60), (79), (92). [Veja vídeo demonstrativo sobre biópsia em Real Player]

Biópsias realizadas de maneira inadequada são responsáveis por modificações no plano de tratamento. Esses problemas são três a cinco vezes mais comuns quando a biópsia é realizada em instituições que não contam com profissionais especializados em oncologia ortopédica, em relação às biópsias realizadas em centros especializados e de referência (60). Entre os problemas salientamos a obtenção de tecido inadequado para o diagnóstico definitivo ou erros no diagnóstico decorrentes de material não representativo, contaminação excessiva das partes moles até então não envolvidas por hematoma, infecção da cicatriz da biópsia e posicionamento da biópsia de tal forma que uma ressecção cirúrgica subseqüente fique comprometida, passando a ser obrigatória a amputação em um paciente que anteriormente poderia sofrer uma cirurgia de preservação do membro.

Independentemente da técnica utilizada, a biópsia deve ser realizada com cuidado e reunindo todas as habilidades, para que possa auxiliar na conclusão do estadiamento e dessa forma colaborar para se instituir o tratamento correto do tumor ósseo.


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