quinta-feira, 6 de outubro de 2011

ANVISA: Os Inimigos da Liberdade




Os inimigos da Liberdade atacam outra vez! Leiam a matéria do Estadão e voltamos após.

Anvisa libera sibutramina e proíbe outros emagrecedores


BRASÍLIA - A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) manteve o registro da sibutramina no Brasil e determinou a proibição da venda inibidores de apetite derivados da anfetamina. Foram três votos favoráveis à manutenção da sibutramina e um contrário. Em relação à proibição dos anfetamínicos, a votação foi unânime. Segundo a agência, haverá prazo para retirada dos medicamentos do mercado, vendidos há mais de 30 anos. A Anvisa também pretende aumentar o rigor do controle sobre a venda e uso da sibutramina.

A Agência havia anunciado a transmissão da reunião pública pela internet, no entanto, devido a um problema técnico a transmissão não funcionou durante toda a reunião.

A decisão encerra uma discussão que se arrasta desde fevereiro, quando a Anvisa lançou a proposta de banir os inibidores de apetite, com base em parecer da Câmara Técnica de Medicamentos (Cateme), por causa dos riscos à saúde. O anúncio na época provocou uma forte reação de entidades médicas, que alegavam a importância do uso dos remédios para pacientes com dificuldades de emagrecimento. Diante da polêmica, duas audiências públicas foram realizadas e, nesse processo, houve uma reviravolta na posição da Anvisa.

Inicialmente favorável à proibição dos remédios derivados da anfetamina (femproporex, mazindol e anfepramona) e da sibutramina, a agência dava mostras que o assunto seria resolvido rapidamente. Em fevereiro, depois da primeira audiência pública e da reação da classe médica, veio o primeiro recuo: o adiamento da decisão e o anúncio de que nova audiência pública seria realizada. Em agosto, o segundo sinal foi dado.

Contrariando declarações dadas dois meses antes, a chefe do Núcleo de Notificação da Anvisa, Maria Eugenia Cury, anunciou a revisão do parecer da equipe técnica. Nessa nova versão, a equipe mantinha a recomendação da proibição dos derivados de anfetamina, mas aconselhava a permanência da sibutramina no mercado, desde que respeitadas determinadas condições. O remédio somente pode ser vendido mediante a apresentação de um termo de informação, em três vias, assinado pelo médico e paciente. Fabricantes teriam ainda de criar um sistema de vigilância para identificar todos problemas relacionados ao medicamento. Além disso, o sistema de vigilância da Anvisa para reações adversas ao medicamento seria ampliado. Ao anunciar a revisão do posicionamento, Maria Eugênia não apresentou justificativa. Afirmou apenas que a decisão era técnica.

A nova proposta foi duramente repudiada pela Cateme, que preparou um novo documento reforçando a necessidade da retirada da sibutramina no mercado. O principal argumento era o resultado do estudo Scout, feito em 2009 com 10 mil pacientes a pedido do próprio fabricante do remédio, Abott. O trabalho demonstrou que pacientes obesos que usavam a droga apresentavam um risco aumentado de problemas cardíacos e derrame.
Diretores da Anvisa tiveram dois documentos para analisar: a recomendação da Cateme e o parecer técnico, preparado pela equipe da Anvisa. Prevaleceu o relatório revisto da agência. A sibutramina terá de ser vendida sob rígidas condições e, dentro de um ano, será feita uma revisão sobre o impacto da manutenção do medicamento no mercado.

Desde 2010, a sibutramina está proibida na União Europeia, Estados Unidos, Canadá, Austrália, Uruguai, Paraguai e México. Toda discussão em torno de emagrecedores teve início depois da apresentação dos resultados do estudo Scout. Em março de 2010, diante das notícias de que a sibutramina aumentava o risco de problemas cardiovasculares, a Anvisa apertou o cerco para a venda do remédio e determinou que a venda do produto somente poderia ser feita com receita especial (azul). Com essa determinação, houve queda de 32% na prescrição da sibutramina - de 2,95 milhões de receitas para 1,99 milhão, no período de um ano (abril de 2010 a abril de 2011).

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Um comentário meu.
Os Inimigos da LIBERDADE atacam outra vez!!! Eu jamais prescrevo essas coisas, afinal atuo em área diferente. Mas, segundo a literatura médica, existem SIM casos onde o paciente pode ser beneficiado com as medicações proibidas. Proibir não significa que deixarão de serem consumidos.
E se tem quem compra....tem quem vende!
Ou seja, proibir vai gerar venda ilegal, tráfico, etc....e sabe lá Deus a qualidade destes medicamentos ilegais...
Vai se achar as anfetaminas nos Postos de Gasolina (hoje em dia ja existem - "os rebites", que os caminhoneiros usam para jornadas longas), agoira também serão achados em "bocas de fumo", botecos fuleiros, etc...
Não era muito melhor na farmácia, prescrito por Médico (ou seja sob os cuidados e responsabilidade do médico que assina a receita), e fabricado pelos grande e melhores laboratórios farmacêuticos?

Ou seja, o Brasil criou uma nova modalidade de tráfico de drogas ilícitas. Isso beira o ridículo. A responsabilidade e a liberdade de escolha deve ser do usuário e do Médico responsável.
Aguardem os próximos meses e vejam que iniciará um grande e rentável comércio paralelo ilegal de anfetaminas.

Minha opnião: a ANVISA é um órgão inútil. São BUROCRATAS sustentados pelos nossos impostos e não servem para nada.
A ANVISA deveria ser extinta.

E Você: Confia mais em seu Médico ou na ANVISA?????

Resposta simples, sabemos que eles não entendem nada sobre o que é bom ou ruim para os Brasileiros. O governo pré-totalitário quer controlar o cidadão, oprimindo-o e gerando escravidão indireta. Você acha que é livre? Pois não é! Eles criam leis e mecanismos para nós vivermos a Vida da forma com que ELES acham melhor. Isso deveria ser uma decisão pessoal de cada um.
Chega de interferências de um governo totalitário! Pelo fim da ANVISA e em prol da LIBERDADE em seu conceito mais essencial.

quarta-feira, 5 de outubro de 2011

Paralisia cerebral Aspectos Clínicos



RESUMO

A paralisia cerebral congrega um grupo de afecções permanentes do sistema nervoso central sem caráter progressivo e de instalação no período neonatal. Há várias abordagens terapêuticas com possíveis benefícios ao paciente com paralisia cerebral, porém poucas embasadas em evidências científicas indiscutíveis.

A abordagem fisioterapêutica teria a finalidade de preparar a criança para uma função, manter ou aprimorar as já existentes, atuando sempre de forma a adequar a espasticidade. Entretanto, o prognóstico da paralisia cerebral depende evidentemente do grau de dificuldade motora, da intensidade de retrações e deformidades esqueléticas e da disponibilidade e qualidade da reabilitação.

Este artigo revisa aspectos clínicos da paralisia cerebral, discutindo a fisioterapia e as diversas abordagens terapêuticas utilizadas.


Introdução

Little, em 1843, descreveu, pela primeira vez, a encefalopatia crônica da infância, e a definiu como patologia ligada a diferentes causas e características, principalmente por rigidez muscular. Em 1862, estabeleceu a relação entre esse quadro e o parto anormal. Freud, em1897, sugeriu a expressão paralisia cerebral, que, mais tarde, foi consagrada por Phelps, ao se referir a um grupo de crianças que apresentavam transtornos motores mais ou menos severos devido à lesão do sistema nervoso central, semelhantes ou não aos transtornos motores da Síndrome de Little.19,20

Designa um grupo de afecções do SNC da infância que não têm caráter progressivo e que apresenta clinicamente distúrbios da motricidade, isto é, alterações do movimento, da postura, do equilíbrio, da coordenação com presença variável de movimentos involuntários.

A definição mais adotada pelos especialistas é de 1964 e caracteriza a PC como "um distúrbio permanente, embora não invariável, do movimento e da postura, devido a defeito ou lesão não progressiva do cérebro no começo da vida."

A paralisia cerebral (PC) é caracterizada por uma alteração dos movimentos controlados ou posturais dos pacientes, aparecendo cedo, sendo secundária a uma lesão, danificação ou disfunção do sistema nervoso central (SNC) e não é reconhecido como resultado de uma doença cerebral progressiva ou degenerativa. 1, 2 O evento lesivo pode ocorrer no período pré, peri ou pós-natal.1

As encefalopatias crônicas da infância incluem numerosas afecções com várias etiologias e quadros clínicos diversos tendo em comum o fato de afetarem o sistema nervoso central das crianças com um caráter crônico.Um subgrupo de pacientes é formado por afecções de caráter progressivo que vão se agravando lenta ou rapidamente, e outro subgrupo apresenta caráter não progressivo e tendência à regressão espontânea, maior ou menor, à medida que o tempo vai passando.

Embora o desenvolvimento da criança normal seja a base sobre a qual o desenvolvimento anormal é avaliado, disto não decorre que a avaliação e o tratamento devam depender de uma aderência estrita aos estágios de desenvolvimento normal. Mesmo crianças normais mostram muitas variações das seqüelas de desenvolvimento normal e dos padrões de desenvolvimento estabelecidos para a criança média. A criança com paralisia cerebral mostrará variações adicionais em virtude das dificuldades neurológicas e mecânicas.

Incidência

A incidência das moderadas e severas está entre 1,5 e 2,5 por 1000 nascidos vivos nos países desenvolvidos; mas há relatos de incidência geral, incluindo todas as formas de 7:1000. 1 Nestes países, calcula-se que em relação à crianças em idade escolar freqüentando centros de reabilitação, a prevalência seja de 2/1000. Na Inglaterra admite-se a existência de 1,5/1000 pacientes. No Brasil não há estudos conclusivos a respeito e a incidência depende do critério diagnóstico de cada estudo, sendo assim, presume-se uma incidência elevada devido aos poucos cuidados com as gestantes.

Nos EUA, admite-se a existência de 550 a 600 mil pacientes sendo que há um aumento de 20 mil novos casos a cada ano.

Segundo Salter (1985), há muitas causas de paralisia cerebral; e qualquer condição que leve a uma anormalidade do cérebro pode ser responsável. As causas mais comuns são: desenvolvimento congênito anormal do cérebro, particularmente do cerebelo; anóxia cerebral perinatal, especialmente quando associada com prematuridade; lesão traumática do cérebro, no nascimento, geralmente decorrente de trabalho de parto prolongado, ou uso de fórceps; eritroblastose por incompatibilidade Rh; infecções cerebrais (encefalite) na fase inicial do período pós-natal.

Entretanto, como a paralisia cerebral é raramente diagnosticada até pelo menos vários meses após o nascimento, a causa precisa da lesão cerebral numa criança é freqüentemente especulativa.

Tipos de PC

As crianças com PC têm como principal característica o comprometimento motor, que influencia no seu desempenho funcional. De acordo com Schwartzman (1993) e Souza & Ferraretto (1998)1, a PC pode ser classificada por dois critérios: pelo tipo de disfunção motora presente, ou seja, o quadro clínico resultante, que inclui os tipos extrapiramidal ou discinético (atetóide, coréico e distônico), atáxico, misto e espástico; e pela topografia dos prejuízos, ou seja, localização do corpo afetado, que inclui tetraplegia ou quadriplegia, monoplegia, paraplegia ou diplegia e hemiplegia. Na PC, a forma espástica é a mais encontrada e freqüente em 88% dos casos.3, 4

Diagnóstico

O diagnóstico de PC usualmente envolve retardo ou atraso no desenvolvimento motor, persistência de reflexos primitivos, presença de reflexos anormais, e o fracasso do desenvolvimento dos reflexos protetores, tal como a resposta de pára-quedas, caracterizada pela extensão dos braços como se a criança fosse apoiar-se e com isso apoio do corpo sobre os braços.2

Uma anamnese e exame físico minuciosos devem eliminar a possibilidade de distúrbios progressivo do sistema Nervoso Central, incluindo as doenças degenerativas, tumor da medula espinhal ou distrofia muscular. De acordo com a intensidade e a natureza das anormalidades neurológicas, um eletroencefalograma (EEG) e tomografia computadorizada (TC) iniciais podem estar indicados para determinar a localização e extensão das lesões estruturais ou malformações congênitas associadas. Exames adicionais podem incluir testes das funções auditiva e visual. Como a Paralisia Cerebral geralmente está associada a um amplo espectro de distúrbios do desenvolvimento, uma abordagem multidisciplinar é mais benéfica na avaliação e tratamento dessas crianças.

Os médicos que atendem a criança com PC dispõem de uma série de procedimentos de intervenção com objetivos específicos a serem atingidos. Os procedimentos utilizados para melhora da espasticidade das crianças com PC são a eliminação de fatores agravantes da espasticidade, as terapias de reabilitação, as órteses, a farmacoterapia oral, os desnervadores químicos, as cirurgias ortopédicas e a neurocirurgia.

Quadro Clínico

Na observação clínica da paralisia cerebral, deve-se levar em consideração a extensão do distúrbio motor, sua intensidade e, principalmente, a caracterização semiológica desse distúrbio. Assim a paralisia cerebral apresenta várias formas clínicas.

1.Hemiplegia : É a manifestação mais freqüente, com maior comprometimento do membro superior; acompanha-se de sinais de liberação tais como espasticidade , hiper-reflexia e sinal de Babinski. O paciente assume atitude em semiflexão do membro superior, permanecendo o membro inferior hiperestendido e aduzido, e o pé em postura eqüinovara. É comum hipotrofia dos segmentos acometidos, sendo também possível a ocorrência de outras hemi-hipoestesia ou hemianopsia.

2. Hemiplegia bilateral ( tetra ou quadriplegia) : Ocorrem de 9 a 43% dos pacientes. Ocorrem lesões difusas bilateral no sistema piramidal dando além da grave tetraparesia espástica com intensas retrações em semiflexão, síndrome pseudobulbar (hipomimia, disfagia e disartria), podendo ocorrer ainda microcefalia, deficiência mental e epilepsia.

3. Diplegia : Ocorre em 10 a 30 % dos pacientes, sendo a forma mais encontrada em prematuros. Trata-se de um comprometimento dos membros inferiores, comumente evidenciando uma acentuada hipertonia dos adutores, que configura em alguns doentes o aspecto semiológico denominado síndrome de Little (postura com cruzamento dos membros inferiores e marcha "em tesoura"). Há diferentes gradações quanto à intensidade do distúrbio, podendo ser pouco afetado (tendo recuperação e bom prognóstico _ adaptam-se à vida diária); enquanto outros evoluem mal com graves limitações funcionais. Os dados semiológicos são muito variáveis. No 1º ano de vida, a criança apresenta-se hipotônica, evoluindo gradativamente para uma outra fase em que se observa um quadro de distonia intermitente, com tendência ao opistótono quando estimulada. Nos casos mais graves a criança pode permanecer num destes estágios por toda a sua vida, porém geralmente passa a exibir hipertonia espástica, inicialmente extensora e, finalmente, com graves retrações semiflexoras.

4. Discinesia : Atualmente é a mais rara, pois manifesta-se através de movimentos involuntários, sobretudo distonias axiais e/ou movimentos córeo-atetóides das extremidades. No primeiro ano de vida este padrão costuma não estar definido, podendo existir hipotonia muscular. Em geral, quando estes pacientes estão relaxados a movimentação passiva é facilitada.

5. Ataxia : Igualmente rara. Inicialmente pode traduzir-se por hipotonia e, aos poucos, verificam-se alterações do equilíbrio (ataxia axial) e, menos comumente, da coordenação ( ataxia apendicular). Sua marcha se faz com aumento da base de sustentação podendo apresentar tremor intencional.

6. Formas mistas : É a associação das manifestações anteriores, correspondendo, geralmente, ao encontro de movimentos distônicos e córeo-atetóides ou à combinação de ataxia com plegia (sobretudo diplegia). No total, cerca de 75% dos pacientes doentes com paralisia cerebral apresentam padrão espástico.

Além do distúrbio motor, obrigatório para a caracterização da paralisia cerebral, o quadro clínico pode incluir também outras manifestações acessórias com freqüência variável: 1.Deficiência mental: Ocorre de 30 a 70% dos pacientes. Está mais associada às formas tetraplégicas, diplégicas ou mistas; 2. Epilepsia: Varia de 25 a 35% dos casos, ocorrendo mais associado com a forma hemiplégica ou tetraplégica; 3. Distúrbios da linguagem; 4. Distúrbios visuais : Pode ocorrer perda da acuidade visual ou dos movimentos oculares (estrabismo); 5. Distúrbios do comportamento : São mais comuns nas crianças com inteligência normal ou limítrofe, que se sentem frustradas pela sua limitação motora, quadro agravado em alguns casos pela super proteção ou rejeição familiar; 6. Distúrbios ortopédicos : Mesmo nos pacientes submetidos à reabilitação bem orientada, são comuns retrações fibrotendíneas (50%) cifoescoliose (15%), "coxa valga"(5%) e deformidades nos pés.

Todos esses distúrbios se dão devido a alterações nas áreas motoras cerebrais específicas durante a infância.

Tratamento

O tratamento é paliativo, visto que não se pode agir sobre uma lesão já superada e cicatricial.

O Tratamento medicamentoso limita-se, em geral, ao uso de anticonvulsivantes, quando necessários e mais raramente medicamentos psiquiátricos para tentar o controle dos distúrbios afetivos-emocionais e da agitação psicomotora ligada à deficiência mental. Os
medicamentos mais utilizados no tratamento da espasticidade são o baclofen, o diazepam, o clonazepan, dantrolene, a clonidina, a tizanidina, a clopromazina e também a morfina.3,15 No Centro Cochrane encontra-se uma revisão sistemática de medicamento antiespásticos, que compara a ação de drogas mais usadas como, diazepam, dantrolene e baclofen com outras dogas.20

O baclofen é agonista do GABA, atuando em nível de receptores GABA-B, inibindo o influxo pré-sináptico de cálcio, que bloqueará a liberação de neurotransmissores excitatórios, na medula espinhal. O baclofen é mais eficaz para reduzir a espasticidade causada por lesões da medula espinhal do que de lesões cerebrais. São utilizadas doses progressivas, de até 80-120 mg ao dia, podendo chegar a160 mg ao dia.. Os efeitos colaterais são sonolência, tontura, mal-estar, ataxia, confusão mental, cefaléia, depressão respiratória e cardiovascular e alucinações.3,15,23

Os benzodiazepínicos atuam nos receptores GABA pré e pós-sinápticos (aumentando a afinidade dos receptores GABA por GABA endógeno), aumentando a inibição sináptica ao nível espinhal e supra-espinhal. Utilizam-se o diazepam e clonazepam. O diazepam em doses de até 60 mg ao dia, enquanto o clonazepam em doses de até 18 mg ao dia. Os efeitos colaterais são muito semelhantes aos do baclofen, principalmente a sedação, sonolência, astenia e agitação paradoxal.3,15,23

O dantrolene sódico é medicamento de ação periférica, em nível muscular, através do bloqueio da liberação de cálcio no retículo sarcoplasmático, com subseqüente inibição da despolarização. As doses preconizadas estão entre 50 a 800 mg ao dia. Os efeitos colaterais são tontura, sonolência, letargia e diarréia.3,15

A clonidina é agonista de receptores alfa-2 adrenérgicos, localizados principalmente na substância gelatinosa e nas colunas de células intermédio-laterais da medula espinhal torácica. É uma medicação coadjuvante para o tratamento da espasticidade, principalmente a de origem espinhal. As doses podem chegar até 0,4 mg ao dia. O efeito colateral mais comum é a hipotensão postural.3,15

A tizanidina é um agonista alfa-2 adrenérgico que provoca depressão indireta nos reflexos polissináptico, por facilitar a ação da glicina,um neurotransmissor inibitório, e por reduzir pré-sinapticamente a liberação de neurotransmissores excitatórios. As doses devem ser aumentadas de 2 mg ao dia até 36 mg ao dia. Apresenta menos efeitos colaterais do que o baclofen e o diazepam, os efeitos colaterais são: sedação, boca seca, sonolência, astenia, tontura, alucinações visuais e hipotensão.3,15,22

Os fenotiazínicos, tais como a clorpromazina, têm demonstrado eficácia no tratamento da espasticidade, atuando como bloqueador dos receptores alfa-adrenérgicos. Os efeitos colaterais comuns como a sedação e a possibilidade de discinesia tardia, contra-indicam a sua utilização.3,15

A morfina pode ser utilizada por via intratecal para o tratamento da espasticidade. Promove, assim, a inibição dos reflexos polissinápticos da medula espinhal, através da ação em receptor.

Os bloqueios neuromusculares com álcool, fenol e anestésicos locais têm sido utilizados há anos. Atualmente, a toxina botulínica, em casos selecionados, tem demonstrado utilidade na prevenção de deformidades secundárias à espasticidade, modificando a qualidade de ida das crianças com paralisia cerebral.19

O Tratamento cirúrgico envolve cirurgias ortopédicas de deformidades e para estabilização articular, que devem ao mesmo tempo preservar a função e aliviar a dor.

A Reabilitação admite múltiplas possibilidades dependendo da análise cuidadosa de cada paciente individualmente. O principal papel do neuropediatra é estabelecer quais as prioridades de tratamento para cada criança em cada época do desenvolvimento. Deve-se também reconhecer aqueles casos graves nos quais é inútil insistir com terapias dispendiosas que geram ansiedade e expectativa na família, sem alterar o prognóstico da criança, a qual seria melhor mantida apenas com fisioterapia ou em instituição.

A fisioterapia tem como objetivo a inibição da atividade reflexa anormal para normalizar o tônus muscular e facilitar o movimento normal, com isso haverá uma melhora da força, da flexibilidade, da amplitude de movimento (ADM), dos padrões de movimento e, em geral, das capacidades motoras básicas para a mobilidade funcional. As metas de um programa de reabilitação são reduzir a incapacidade e otimizar a função. Atualmente não há evidências suficientes que indiquem que as técnicas de facilitação e inibição, ou as técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptivas são superiores umas às outras, e os exercícios tradicionais menos custosos 5, 3 . Sendo assim, os alongamentos músculo-tendinosos devem ser lentos e realizados diariamente para manter a amplitude de movimento e reduzir o tônus muscular 16, 17. Exercícios frente a grande resistência podem ser úteis para fortalecer músculos débeis, mas devem ser evitados nos casos de pacientes com lesões centrais, pois nestes se reforçarão as reações tônicas anormais já existentes e conseqüentemente aumentará a espasticidade 15.

Em 1990, a seção Pediátrica da Associação Americana de Terapia Física emitiu uma declaração onde concluía que não havia evidência alguma de que a terapia física diminuiria o tônus muscular e os reflexos primitivos 6,3.

Segundo Girolami e Campbell 3 em um estudo controlado e randomizado, comparou-se o método neuroevolutivo Bobath e a manipulação inespecífica de crianças prematuras, e observaram que o tratamento neuroevolutivo melhorou o controle postural,o que não foi visto sobre o tônus muscular e os reflexos primitivos.

Existem quatro categorias de intervenção , as quais devem apresentar uma combinação para suprir todos os aspectos das disfunções dos movimentos nas crianças com Paralisia Cerebral 18: a) enfoque biomecânico; b) enfoque neurofisiológico; c) enfoque do desenvolvimento; e d) enfoque sensorial.

O enfoque biomecânico aplica os princípios da cinética e da cinemática para os movimentos do corpo humano. Incluem movimento, resistência e as forças necessárias para melhorar as atividades de vida diária.

O enfoque neurofisiológico e do desenvolvimento são realizados juntos, recebendo o nome de enfoque
neuroevolutivo. Este enfoque inclue uma combinação de técnicas neurofisiológicas e do conhecimento da seqüência do desenvolvimento, como se observa no tratamento de Rood, de Brunnstrom, na facilitação neuromuscular proprioceptiva (Kabat) e no tratamento neuroevolutivo Bobath18.

As técnicas de tratamento sensorial promovem experiências sensoriais apropriadas e variadas (tátil, proprioceptiva, cinestésica, visual, auditiva, gustativa, etc.) para as crianças com espasticidade facilitando assim uma aferência motora apropriada.

Prognóstico

O prognóstico depende evidentemente do grau de dificuldade motora, da intensidade de retrações e deformidades esqueléticas e da disponibilidade e qualidade da reabilitação. Entretanto, mesmo que o quadro motor seja considerado de bom prognóstico, existem três outros fatores que interferem decisivamente no futuro desempenho da criança: o grau de deficiência mental, o número de crises epilépticas e a intensidade do distúrbio de comportamento. É evidente que as crianças com deficiência mental moderada ou grave, com epilepsia de difícil controle ou com atitudes negativistas ou agressivas, não tem condições de responder a reabilitação.

Conclusão

A criança portadora de Paralisia Cerebral exibe os resultados complexos de uma lesão do cérebro ou de um erro do desenvolvimento cerebral. À medida que a criança cresce e evolui, outros fatores se combinam com os efeitos da lesão para agravar as deficiências funcionais. Esses fatores fazem parte dos efeitos da falta de atividade sobre a flexibilidade do sistema osteomuscular assim como os efeitos que uma série de atividade muscular limitada e estereotipada exercem sobre o sistema nervoso.

Ainda não se tem um fator determinante para a etiologia na Paralisia Cerebral. As condições que mais contribuem são a hipoxemia e a isquemia, dependendo de sua intensidade e do período gestacional.

O fisioterapeuta que atende crianças com Paralisia Cerebral tem de se responsabilizar de estar sempre familiarizado com os atuais avanços da intervenção em sua prática diária , para que somente utilize aqueles procedimentos cuja eficácia responda a evidências científicas.

Até o momento não existem evidências dos benefícios da reabilitação física para o tratamento da espasticidade. Em alguns casos, um programa de reabilitação física deverá atentar a outros fatores que não somente ao desenvolvimento motor, como também oferecer estratégias mais práticas e fáceis.

A fisioterapia na criança deve consistir no treinamento específico de atos como: levantar-se, dar passos ou caminhar, sentar-se, pegar e manusear objetos, além de exercícios destinados a aumentar a força muscular e melhorar o controle sobre os movimentos. Em resumo, a fisioterapia prepara a criança para uma função, mantém as já existentes ou as aprimora, trabalhando sempre com a finalidade de reduzir a espasticidade.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Ferraretto, Ivan & Souza, Ângela M. C. Paralisia Cerebral _ aspectos práticos. São Paulo: Memnon, 1998
  2. Russman et al. Cerebral Palsy: A Rational Approach to a Treatment Protocol, and the Role of Botulinum Toxin in Treatment. Muscle & Nerve, Suppl.6, 1997.
  3. González, R. C. & Sepúlveda, R. F. C. Tratamiento de La Espasticidad en Parálisis Cerebral con Toxina Botulínica. Rev. Neurol, 34 (1), 2002.
  4. Young, R. R. Spasticity: a review. Neurology, 44 (Suppl 9), 1994.
  5. Williams, P. E. & Goldspick, G. The effect of immobilization on the longitudinal growth of striated muscle fibers. J. Anatomy, 116, 1973.
  6. O`dwyer, N. J. et al. Mechanisms of muscle growth related to muscle contracture in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol, 31, 1989.
  7. Nitrini, Ricardo & Bacheshi, Luiz A. A neurologia que todo médico deve saber, 4ª ed., São Paulo: Santos, 1999.
  8. Behrmar, R.E. et al. Tratado de Pediatria; 15a edição, Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan, 1997 (Vol.II).
  9. Marcondes, E.; Pediatria básica; 8ª edição, São Paulo, Savier, 1991, vol.2.
  10. Ratliffe, Katherine T. Fisioterapia na clínica pediátrica. 1ª ed. São Paulo: Santos, 2000.
  11. Salter, Robert. Distúrbios e lesões do sistema músculo-esquelético.2ª ed. São Paulo: Medsi,,1985.
  12. Shepherd, Roberta B. Fisioterapia em pediatria. 3 ª ed. São Paulo: Santos, 1995.
  13. Cambier, J. ; MASSON, M.; DEHEN, H. Manual de Neurologia, 2ª ed. São Paulo, Atheneu. 1988.
  14. Flehmig, Inge. Texto e Atlas do Desenvolvimento Normal e seus Desvios no Lactente: diagnóstico e tratamento precoce do Nascimento até o 18º mês. São Paulo: Atheneu. 2000.
  15. Teive, H. A. G. et al. Tratamento da espasticidade: uma atualização. Arq Neuropsiquiat 1998; 56 (4): 852 _ 858.
  16. Bobath, B. Hemiplegia no Adulto
  17. Stokes, M. Neurologia para Fisioterapeutas. São Paulo: Premier, 2000.
  18. Helsel, P, McGee, J, Graveline CH. Physical Management of Spasticity. J Child Neurol 2001; 16: 24 _ 30.
  19. Rotta, N. T. Paralisia cerebral, novas perspectivas terapêuticas. J Pediatr (Rio J) 2002; 78 (Supl.1): S48 _ S54.
  20. Diament, A & Cypel, A. Neurologia Infantil. 3ª ed. São Paulo, Atheneu.1996. p.781-98.
  21. Howad,D.C. Anti Spastic Medication for Spasticity in Cerebral Palsy (Protocol). The Cochrane Library, Issue 4, 2002.
  22. Davidoff, R.A. Antispasticity Drugs: Mechanisms of Action. Ann Neurol, 17: 107-116, 1985.
  23. Milla, P.J. & Jackson, A.D.M. A Controlled Trial of Baclofen in Children with Cerebral Palsy. J Int Med Res, 5: 398-404, 1977.



terça-feira, 31 de maio de 2011

A Previdência Social brasileira - um esquema fraudulento de pirâmide


1 - A PIRÂMIDE

Praticamente todas as pessoas já ouviram falar no esquema da pirâmide, mas não custa nada lembrar como funciona esse esquema fraudulento que, segundo análise, causa prejuízo em 84% dos participantes.

A pirâmide, segundo a wikipedia[1], é um modelo comercial não-sustentável que envolve basicamente a permuta de dinheiro pelo recrutamento de outras pessoas para o esquema sem que qualquer produto ou serviço seja entregue. A idéia básica por trás do golpe é que o indivíduo faz um único pagamento, mas recebe a promessa de que, de alguma forma, irá receber benefícios exponenciais de outras pessoas como recompensa. Claramente, a falha fundamental é que não há benefício final; o dinheiro simplesmente percorre a cadeia, e somente o idealizador do golpe (ou, na melhor das hipóteses, umas poucas pessoas) ganham trapaceando seus seguidores.

Pondo esse esquema em prática, uma pessoa ganha uma certa quantia de um grupo de pessoas, e esse grupo de pessoas ganharia a mesma quantia de um segundo grupo de pessoas, que depois ganhariam a mesma quantia de um terceiro grupo de pessoas, e assim sucessivamente.

O problema óbvio desse esquema de pirâmide é que ele cresce em progressão geométrica — ou seja, se são necessárias, em tese, seis pessoas para se pagar a quantia acertada para uma pessoa, serão necessárias trinta e seis pessoas para se pagar a quantia acertada para o grupo de seis, e assim por diante.

Em um esquema de pirâmide em que seis pessoas suportam uma, o décimo-terceiro grupo já seria maior que toda a população mundial (esse grupo seria composto por pouco mais de 13 bilhões de pessoas, mais que o dobro da população mundial).

Logo, é um esquema absolutamente fraudulento, posto que é insustentável[2].

Por conta disso, a maioria dos países do mundo editou leis que declaram esse tipo de esquema ilegal. No Brasil, a Lei Contra a Economia Popular[3] (Lei nº 1.521/51) tipifica esse crime no seu art. 2º, inciso IX, assim disposto:

Art. 2º. São crimes desta natureza:

IX - obter ou tentar obter ganhos ilícitos em detrimento do povo ou de número indeterminado de pessoas mediante especulações ou processos fraudulentos ("bola de neve", "cadeias", "pichardismo" e quaisquer outros equivalentes);

Mas, por incrível que pareça, enquanto particulares não podem praticar esse esquema, o governo pode sem o menor problema, através de um órgão chamado Instituto Nacional da Seguridade Social. O nome desse esquema de pirâmide é "previdência social".

2 - A PREVIDÊNCIA SOCIAL BRASILEIRA

A previdência social é um seguro público, coletivo, compulsório, mediante contribuição e que visa cobrir os seguintes riscos: incapacidade, idade avançada, tempo de contribuição, encargos de família, morte e reclusão[4].

Sendo um seguro público, coletivo, e compulsório, ele é administrado pelo governo e todos os trabalhadores economicamente ativos devem aderir a ele de maneira forçada, sob pena de crime, tipificado no Código Penal no art. 337-A, com pena de dois a cinco anos, além de multa e do pagamento da quantia principal devida.

A Constituição diz que o seguro é pago mediante contribuição, o que é um eufemismo, pois contribuição é um termo que pressupõe voluntariedade, ou seja, a pessoa contribui para alguma coisa, em tese, apenas se ela quiser, o que não é o caso. Portanto, a melhor palavra para esse pagamento seria imposto, pois é uma imposição estatal o seu pagamento, mas vamos manter a palavra original para não confundir o leitor.

A previdência social brasileira concede hoje dez tipos de benefícios: (i) auxílio-doença; (ii) auxílio-acidente; (iii) aposentadoria por invalidez; (iv) aposentadoria por idade; (v) aposentadoria por tempo de contribuição; (vi) aposentadoria especial; (vii) salário-maternidade; (viii) salário-família; (ix) pensão por morte; e (x) auxílio-reclusão.

Divide-se hoje em dois regimes: (i) o regime geral de previdência social, para os trabalhadores do setor privado; e (ii) regime próprio de previdência social, para os trabalhadores do setor público.

O custo do sistema previdenciário brasileiro é pago por quatro entes: (i) pelos trabalhadores (através de contribuição sobre o quanto ganha, que vai de 7,65% a 20% do salário-de-contribuição, dependendo do tipo de segurado); (ii) pelas empresas empregadoras (através de uma série de tributos, como COFINS, CSLL, SAT, entre outros), (iii) por parte da receita proveniente de loterias e (iv) pelo Governo.

3 - A PREVIDÊNCIA SOCIAL BRASILEIRA E O ESQUEMA DE PIRÂMIDE NO SETOR PRIVADO

Como visto, o regime de aposentadoria dos trabalhadores privados é o regime geral de previdência social. Esse regime é pago por eles e pelas empresas que os contratam. No caso de trabalhadores autônomos, os próprios pagam a sua previdência.

O espírito do sistema é o seguinte: o trabalhador de hoje paga pela aposentadoria do aposentado atual para que, quando ele se aposente, o trabalhador do futuro pague por sua aposentadoria.

Agora vejam a semelhança entre esse sistema e a pirâmide fraudulenta: na pirâmide, um grupo originário, que não desembolsou absolutamente nada, recebe uma certa quantia de outro grupo (necessariamente maior), e esse grupo fica na expectativa de que outro grupo, ainda maior, pague a mesma quantia ao grupo intermediário, e assim sucessivamente. No sistema previdenciário, um grupo original de aposentados passou a receber uma aposentadoria sem ter pago qualquer quantia[5], às custas do grupo de trabalhadores ativos da época, e esses trabalhadores ativos da época se aposentaram, esperando que os trabalhadores ativos posteriores pagasse suas aposentadorias, sendo que esse último grupo, como visto, precisa ser muito grande para poder suportar esse pagamento.

Ora, sem que haja uma progressão geométrica no número de trabalhadores entre uma geração e outra, esse sistema invariavelmente quebrará. E efetivamente não há como esse sistema não quebrar, por dois motivos: (i) a geração seguinte em regra não cresce suficientemente e (ii) mesmo que crescesse, essa geração precisaria ocupar empregos em uma taxa próxima dos 100%, e a economia de um país pode não crescer o suficiente para absorver toda a mão-de-obra disponível.

Ainda sobre a questão da geração de empregos, o IPEA[6] afirma que, de acordo com os estudos do IBGE, a população brasileira chegará ao seu pico populacional em 2030, com cerca de 206 milhões de habitantes. A partir dessa data, o país tenderá a possuir uma população estável de cerca de 200 milhões de pessoas, e a sociedade envelhecerá como um todo. De acordo com essas projeções, em 2030 estima-se que haverá 1,1 trabalhadores economicamente ativos para cada aposentado. Ou seja, praticamente haverá um trabalhador por aposentado. Isso significa, de fato, que uma pessoa terá de trabalhar por duas, o que inviabiliza qualquer sistema previdenciário, concebido originalmente para funcionar em um sistema de dois trabalhadores por aposentado.

O sistema previdenciário, portanto, é um sistema fraudulento de pirâmide que nunca deveria ter sido criado, e que levará, inevitavelmente, a uma falência do Estado brasileiro, até porque nos tempos atuais, sem essa proporção de 1:1 entre trabalhadores e aposentados, o déficit entre o que é arrecadado e gasto pela previdência passa dos R$ 42 bilhões anuais[7].

4 - A PREVIDÊNCIA SOCIAL BRASILEIRA E O ESQUEMA DE PIRÂMIDE NO SETOR PÚBLICO

A questão do servidor público sempre foi muito controversa no âmbito do direito previdenciário. Como o trabalhador privado não recebe pelo estado, fica muito fácil individualizar a quantia paga por esse trabalhador e ver qual o destino dessa quantia, no caso o INSS. Já o servidor público recebe seu ordenado da mesma fonte para a qual terá de pagar a sua contribuição. Do ponto de vista administrativo, o que o governo fazia era simplesmente descontar a contribuição do pagamento do servidor na fonte. Ou seja, o servidor efetivamente pagava sua contribuição, mas esse dinheiro não ia para qualquer fundo, deixando ainda mais claro nesse caso o caráter piramidal desse esquema, pois o desconto do futuro servidor daria espaço no orçamento para o pagamento do antigo servidor.

Como é sabido, os privilégios do setor público são flagrantes no Brasil, e um desses privilégios era a aposentadoria integral e paridade com o servidor ativo, até que a EC 41/2003 (a segunda reforma da previdência) acabou com esse expediente. Essa emenda cria um teto para o servidor público, e o que excedesse essa quantia só seria pago por fundos de pensão pagos por fora pelo servidor. Esses fundos seriam criados por lei. A lei até hoje não foi elaborada e o servidor público hoje se aposenta pela média das contribuições, acabando por se aposentar com salário quase integral e com reajuste pela inflação.

Obviamente que a conta aqui fecha menos ainda. Estima-se que a quantia gasta pelo INSS para o aposentados da iniciativa privada é a mesma gasta pelo governo para os aposentados servidores públicos, só que o primeiro corresponde a 22 milhões de pessoas, e o segundo a dois milhões de pessoas, ou seja, os servidores públicos aposentados correspondem a 10% dos beneficiários do INSS, mas consomem a mesma coisa, o que significa que, na média, um servidor público aposentado ganha dez vezes mais que um trabalhador da iniciativa privada.

5 - OUTRAS CRÍTICAS À PREVIDÊNCIA SOCIAL BRASILEIRA

Além de ser um esquema fraudulento de pirâmide, ou seja, inerentemente imoral e ineficaz, a previdência social possui outras distorções flagrantes que são ignoradas pelo grande público.

O grande economista Milton Friedman, da Escola Econômica de Chicago[8], em grande ensaio[9], prova que o sistema previdenciário redistribui dinheiro dos pobres para os ricos. De fato, pessoas das camadas mais pobres da sociedade tendem, na média, a viver menos que os mais ricos, pois em regra vivem em condições mais insalubres e têm menos acesso a medicamentos, serviços de saúde e alimentos. Como visto, pobres e ricos proporcionalmente pagam a mesma coisa, mas como o dinheiro pago não retorna diretamente para o pagador, e sim vai para o sistema, só retornando caso o pagador envelheça ou tenha algum tipo de sinistro, em média pessoas mais ricas tendem a se beneficiar da previdência por mais tempo que pessoas pobres.

Além disso, servidores públicos, que já recebem, em virtude de sindicatos e grupos de pressão, salários mais altos por menos trabalho, recebem aposentadoria muito superior à do setor privado contribuindo muito menos para o sistema.

Por fim, além de ineficiente, a previdência social é um verdadeiro antro de pessoas inescrupulosas ávidas por desviar recursos para fins próprios. Provavelmente é a instituição mais fraudulenta do Brasil. Recorrentemente funcionários do INSS descobrem que beneficiários já faleceram e recebem por eles. Pessoas fantasmas também são inventadas, junto ao sistema, para fins de desvio, entre outras fraudes.

E isso ocorre por um motivo muito simples: dinheiro que é de todos, no Brasil, é dinheiro de ninguém.

6 - CONCLUSÃO

Esse esquema fraudulento ruirá, pois um esquema de pirâmide não subsiste sem que a sua base cresça e, como vimos, a população brasileira tende a crescer menos e, por fim, se estabilizar, isso sem contar que a previdência já é deficitária hoje, mas por enquanto consegue subsistir com o desvio de impostos para esse fim.

A previdência social simplesmente quebrará o Brasil. Pessoas como este autor, que ainda é jovem, não terá a oportunidade de se aposentar, pelo menos não por esse sistema fraudulento.

Estatistas em geral defendem a manutenção desse sistema, ao invés do seu rompimento, pois a existência do INSS faz com que os burocratas tenham verdadeiro poder de vida e morte sobre grande parcela da população, além de ser uma fonte de corrupção.

Para a manutenção desse sistema, estatistas realistas em regra defendem o aumento da idade mínima para aposentadoria, que hoje se encontra em 65 anos para homens e 60 para mulheres. A continuar essa tendência, em alguns anos o IBGE, em estudo "científico", afirmará que a expectativa de vida no Brasil é de mais de 80 anos e a idade mínima de aposentadoria cada vez mais aumentará, até o momento em que poucos privilegiados poderão curtir o final da vida sem precisar trabalhar. Até mesmo no exterior essa solução, que é paliativa, tem sido adotada.

Essa, decididamente, não é a solução. E pior: alguns políticos, sem a menor noção de economia, administração pública ou finanças, tem apresentado propostas, no Congresso Nacional, que aumentam cada vez mais o rombo no sistema previdenciário piramidal, como o fim do fator previdenciário e o aumento exponencial do salário mínimo.

Um sistema ético e eficiente passa necessariamente por um sistema de aposentadoria por capitalização, ou seja, o que o trabalhador paga para esse sistema falido não seria descontado, podendo o próprio trabalhador decidir se quer aplicar em um fundo de pensão privado com boas taxas de investimento, sabendo que o dinheiro que vai ser aplicado lá será retornado para ele e podendo se aposentar cedo, ou se quer gastar essa quantia no consumo, responsabilizando-se pela falta de dinheiro no futuro.

Mas como fazer essa transição em um sistema que já possui um déficit de oitenta bilhões de reais anuais? Como ficam os atuais aposentados, cuja maioria é verdadeira vítima de fraude?

Essa é uma questão, até o momento, sem resposta, mas uma coisa é certa: quando essa bomba-relógio explodir, não haverá dinheiro para ninguém, seja para os aposentados de hoje ou os de amanhã.

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Notas

[1] Extraído de http://pt.wikipedia.org/wiki/Esquema_em_pir%C3%A2mide

[2] Muitos esquemas de pirâmide têm sido feitos no Brasil nos últimos tempos, em especial após a popularização da internet. Até mesmo grandes personalidades brasileiras já sustentaram esse tipo de fraude, como o ex-jogador e agora Deputado Federal Romário (PSB/RJ), como visto emhttp://www.meionorte.com/noticias/policia/policiais-no-topo-da-piramide-de-romario-77723.html

[3] Não se pode deixar de comentar que essa lei, em geral, é um crime contra a inteligência humana e contra a liberdade voluntária de trocas entre cidadãos de bem. Com o suposto intuito de proteger os cidadãos em geral contra a fraude, o que é um objetivo justo, a lei acabou por interferir radicalmente no direito de liberdade de comercialização de bens e serviços. Salvo a exceção dos incisos IX, X e XI, todos os demais incisos desse artigo 2º são casos clássicos de intromissão indevida do Estado na livre-iniciativa, em especial o bizarro inciso VI, sobre tabelização de preços, que na década de 80, no Brasil, foi responsável por grande escassez de bens. Todos esses incisos que não tratam de fraude deveriam, portanto, ser abolidos, e muitos deles já o foram, pelo menos na prática popular e governamental.

[4] Conceito extraído de Tavares, Marcelo Leonardo. DIREITO PREVIDENCIÁRIO. 7. ed. Rio de Janeiro: Lumen Juris, 2005. Pg. 57.

[5] Apenas à guisa de exemplo, a primeira aposentada pelo sistema previdenciário americano foi Ida May Fuller. Ela pagou apenas US$ 24,75 em três anos de contribuição, e seu primeiro contra-cheque de aposentadoria foi de US$ 22,54. Após o segundo cheque, no mês seguinte, ela já tinha recebido mais do que pagou para entrar no sistema. Ela viveu até 100 anos e recebeu US$22.888,92. Dados extraídos de http://en.wikipedia.org/wiki/Social_Security_%28United_States)

[6] Comunicado nº 64 - PNAD 2009 - Primeiras Análises: Tendências Demográficas.

[7] http://oglobo.globo.com/pais/mat/2011/02/22/deficit-da-previdencia-deve-somar-42-4-bi-no-ano-com-novo-minimo-923859395.asp

[8] Destaca-se apenas que este autor e este partido não são filiados à Escola Econômica de Chicago, mas sim à Escola Austríaca de Economia de Mises, Hayek, Rothbard, entre outros, de cunho mais liberal e libertário que a de Chicago, mas respeita-se a visão comum a ambas as escolas, como é no presente caso.

[9] Milton Friedman & Rose Friedman, "Free to Choose", (New York: Harcout, Brace, Jovanovich, 1980), pg. 102-107

terça-feira, 10 de maio de 2011

Planos de Saúde versus Médicos


Para entender um pouco essa briga médicos X planos de saúde é muito fácil. Para eles, planos, vocês são vidas e contam-se em números, dão lucro, são produtos comercializáveis. Para nós, médicos, vocês são os pacientes que olhamos nos olhos, que examinamos, curamos e quando não nos é possível, aliviamos sua dor e buscamos juntos uma dádiva chamada SAÚDE. Esse é o nosso mister, nossa vida e é por essa grande razão que a curva de aprendizado é longa, cara e muito dura de se alcançar. Precisamos que haja bom senso das "autoridades" que agora nos culpam por exigirmos correção de honorários - há muitos anos sequestrados pelos planos de saúde. Simples de entender - Difícil de equalizar as forças, lobbies e interesses multibilionários dos planos de saúde.
Abraço à todos

sexta-feira, 11 de fevereiro de 2011

Fraturas do Escafóide (punho)


As fraturas do escafóide ocorrem em torno de 15% dos traumas de punho1(B) e podem se apresentar nas formas:

a) isoladas;
b) acompanhadas de lesões ligamentares do carpo;
c) participar de fraturas-luxações.

Há gravidade crescente ao avaliarmos os três tipos de fraturas. As fraturas sem desvio consolidam 100% quando tratadas com imobilização imediata, enquanto fraturas com desvio tendem a desenvolver retardos de consolidação e pseudartrose, que também ocorrem em fraturas diagnosticadas tardiamente2(B).
As fraturas que não consolidem até o terceiro mês de tratamento, para efeitos práticos, são consideradas como pseudartrose3(B).
Fraturas com desvios radiográficos maiores do que 1mm têm altos índices de pseudartrose, sendo portanto indicado intervenção cirúrgica4(A).

Muitas fraturas não são visíveis nas radiografias iniciais e podem ser confundidas com torções da articulação do punho1(B). Muitos pacientes, devido a característica clínica, não procuram socorro
médico por considerarem que houve uma simples torção. A falta de tratamento adequado leva inevitavelmente à pseudartrose. Junto com estes pacientes, encontramos aqueles que procuraram socorro médico, mas não tiveram suspeita diagnóstica de fratura e foram
tratados com goteiras gessadas, por alguns dias até cederem os sintomas dolorosos. As fraturas do escafóide quando não tratadas, fatalmente desenvolverão pseudartroses1-3(B).
Encontramos como complicações de fraturas do escafóide, além da muito freqüente pseudartrose, a necrose do pólo proximal e a presença de fragmento proximal pequeno4-6(A).


PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES AVALIAÇÃO INICIAL E O DIAGNÓSTICO

A história clínica fornece a suspeita de fratura. Os sintomas podem ser discretos. O paciente refere dor na articulação do punho que aumenta aos movimentos. Esta característica é de fraturas sem desvio, pois quando há lesões ligamentares, ou luxações, a dor é intensa, há hematoma, edema e eventualmente crepitação.
Na suspeita clínica será feito estudo radiográfico. O paciente deverá manter o cotovelo
em flexão de 90 graus, o braço apoiado na mesa de exame do aparelho radiográfico e a partir desta posição, realizando movimentos de pronação e supinação associados ao desvio ulnar do punho, assim obteremos as incidências radiográficas padronizadas. Estudaremos o escafóide nas
incidências: perfil absoluto, póstero-anterior com desvio ulnar do punho e dedos em flexão e as duas oblíquas, uma em pronação de 30 graus e outra em supinação de 30 graus1(B).
Fraturas - luxações são diagnosticadas facilmente pelo desalinhamento grosseiro dos ossos do carpo. Fraturas com lesões ligamentares associadas, geralmente apresentam-se com desvios
nas radiografias iniciais. A dificuldade de diagnóstico é observada nas fraturas sem desvio.
Há necessidade de boa técnica radiográfica, tanto na qualidade das imagens quanto no
posicionamento. Será avaliado o trabeculado ósseo, buscando interrupções e traços fraturários.
O diagnóstico radiográfico é conseguido mais freqüentemente na incidência oblíqua em
supinação. Entretanto, após duas semanas, há absorção óssea no foco fraturário, o que permite o
diagnóstico radiográfico naquelas fraturas não vistas inicialmente1,2(B).
Estudos com ressonância nuclear magnética permitem diagnóstico mais preciso4,5(A).


TRATAMENTO DA FRATURA RECENTE


Na suspeita clínica de fraturas de escafóide devemos imobilizar o punho e tratar o paciente
como se tivesse a fratura, até que se prove o contrário em exames radiográficos feitos com
duas ou três semanas. Esta conduta é clássica em traumatologia e foi reafirmada em estudos
recentes1(B).
Fraturas sem desvio, visíveis nas radiografias iniciais, serão tratadas com aparelhos gessados braquiopalmares por 40 dias, seguindo-se com luvas gessadas englobando o polegar até a consolidação7(A).
Fraturas com desvios radiográficos maiores do que 1mm ou associadas às luxações serão
vistas em separado. Indica-se redução imediata e fixação da fratura com parafusos e
estabilização associada do carpo com fios de Kirschner.
Fraturas com fragmentos pequenos no pólo proximal serão tratadas com parafusos de
Herbert & Fisher3(B), colocados transarticulares no sentido proximal para distal. Salvo se
não houver desvio ou se o fragmento não permitir a fixação por ser muito pequeno.
Fraturas sem desvio poderão ser fixadas com parafusos canulados como opção profissional
do paciente, evitando o uso prolongado de aparelhos gessados. Nesta situação, o punho
será protegido por órteses7,8(A).
Neste mesmo grupo de indicações incluímos as fraturas sem desvio do pólo proximal, que podem ser fixadas com parafuso de Herbert & Fisher transarticulares3,6(B). É importante salientar aos pacientes que apesar de o tratamento cirúrgico ter alto índice de consolidações, apresenta risco de infecções como qualquer cirurgia. Também devemos comentar que fraturas sem desvio consolidam com tratamento incruento em 100%, infelizmente necessitando imobilização em
torno de 2 meses. Desta forma auxiliaremos o paciente a tomar a decisão.


TRATAMENTO DAS PSEUDARTROSES


As fraturas consideradas em pseudartrose devem ser tratadas cirurgicamente, com o objetivo de conseguir redução anatômica, consolidação e o reequilíbrio das forças que agem no carpo3,6(B). O tratamento incruento fica reservado para as pseudartroses que já apresentem osteoartrite pós-traumática no punho, para pacientes idosos ou com contraindicações gerais de cirurgia. Esta forma de tratamento é paliativa e visa combater os sintomas, através de imobilizações.
As pseudartroses têm na técnica de Matti- Russe a forma preferencial de tratamento cirúrgico, pois nesta consegue-se maior número de consolidações. Têm a desvantagem de necessitar proteção com imobilização contínua até a consolidação, que ocorrerá em torno de 90 dias em mais de 90% dos pacientes. Tem limitações na reconstrução da forma do escafóide na presença de grandes absorções ósseas, que ocorrem em pseudartroses de longa data9(B).
A alternativa técnica para pseudartroses com grande absorção óssea encontramos na utilização de enxertos ósseos associados a osteossíntese com parafusos. Encontramos técnicas aparentemente similares, com diferenças importantes na forma de planejar o enxerto. Numa, o enxerto ósseo tem corte trapezoidal e é colocado formando um “sanduíche”5(A) com os dois fragmentos, e noutra, a forma de cunha que é colocada ventralmente3(B). Nestas técnicas há a
vantagem da osteossíntese, que permitirá reduzir o tempo de imobilização e a substituição de aparelhos gessados por órteses. A critério e conforme a experiência do cirurgião, esta técnica poderá substituir a de Matti-Russe.


Bibiografia

1. Munk B, Frokjaer J, Larsen CF, et al.
Diagnosis of scaphoid fractures. A
prospective multicenter study of 1,052
patients with 160 fractures. Acta Orthop
Scand 1995; 66:359-60.
2. Langhoff O, Aandersen JL. Consequences of
late immobilization of scaphoid fractures. J
Hand Surg 1988; 13:77-9.
3. Herbert TJ, Fisher WE. Management of the
fractured scaphoid using a new bone screw. J
Bone Joint Surg 1984; 66:114-23.
4. Thorpe AP, Murray AD, Smith FW, et al.
Clinical suspected scaphoid fracture: a
comparision of magnetic resonance imaging and
bone scintigraphy. Br J Radiol 1996; 69:109-13.
5. Perlik PC, Guilford WB. Magnetic
resonance imaging to assess vascularity of scaphoid nonunions. J Hand Surg 1991;
16:479-84.
6. Dos Reis FB, Koeberle G, Leite NM, et al.
Internal fixation of scaphoid injuries using
herbert screw through a dorsal approach. J.
Hand Surg 1993; 18:792-7.
7. Bond CD, Shin AY, McBride MT, et al.
Percutaneous screw fixation or cast
immobilization for nondisplaced scaphoid
fractures. J Bone Joint Surg 2001; 83:
483-8.
8. Retting AC, Kollias SC. Internal fixation of
acute stable scaphoid fractures in the athlete.
Am J Sports Med 1996; 24:182-6.
9. Warren-Smith CD, Barton NJ. Non-union
of scaphoid: Russe graft vs Herbert screw. J
Hand Surg 1988; 13:83-6.




CFM