sexta-feira, 11 de fevereiro de 2011

Fraturas do Escafóide (punho)


As fraturas do escafóide ocorrem em torno de 15% dos traumas de punho1(B) e podem se apresentar nas formas:

a) isoladas;
b) acompanhadas de lesões ligamentares do carpo;
c) participar de fraturas-luxações.

Há gravidade crescente ao avaliarmos os três tipos de fraturas. As fraturas sem desvio consolidam 100% quando tratadas com imobilização imediata, enquanto fraturas com desvio tendem a desenvolver retardos de consolidação e pseudartrose, que também ocorrem em fraturas diagnosticadas tardiamente2(B).
As fraturas que não consolidem até o terceiro mês de tratamento, para efeitos práticos, são consideradas como pseudartrose3(B).
Fraturas com desvios radiográficos maiores do que 1mm têm altos índices de pseudartrose, sendo portanto indicado intervenção cirúrgica4(A).

Muitas fraturas não são visíveis nas radiografias iniciais e podem ser confundidas com torções da articulação do punho1(B). Muitos pacientes, devido a característica clínica, não procuram socorro
médico por considerarem que houve uma simples torção. A falta de tratamento adequado leva inevitavelmente à pseudartrose. Junto com estes pacientes, encontramos aqueles que procuraram socorro médico, mas não tiveram suspeita diagnóstica de fratura e foram
tratados com goteiras gessadas, por alguns dias até cederem os sintomas dolorosos. As fraturas do escafóide quando não tratadas, fatalmente desenvolverão pseudartroses1-3(B).
Encontramos como complicações de fraturas do escafóide, além da muito freqüente pseudartrose, a necrose do pólo proximal e a presença de fragmento proximal pequeno4-6(A).


PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES AVALIAÇÃO INICIAL E O DIAGNÓSTICO

A história clínica fornece a suspeita de fratura. Os sintomas podem ser discretos. O paciente refere dor na articulação do punho que aumenta aos movimentos. Esta característica é de fraturas sem desvio, pois quando há lesões ligamentares, ou luxações, a dor é intensa, há hematoma, edema e eventualmente crepitação.
Na suspeita clínica será feito estudo radiográfico. O paciente deverá manter o cotovelo
em flexão de 90 graus, o braço apoiado na mesa de exame do aparelho radiográfico e a partir desta posição, realizando movimentos de pronação e supinação associados ao desvio ulnar do punho, assim obteremos as incidências radiográficas padronizadas. Estudaremos o escafóide nas
incidências: perfil absoluto, póstero-anterior com desvio ulnar do punho e dedos em flexão e as duas oblíquas, uma em pronação de 30 graus e outra em supinação de 30 graus1(B).
Fraturas - luxações são diagnosticadas facilmente pelo desalinhamento grosseiro dos ossos do carpo. Fraturas com lesões ligamentares associadas, geralmente apresentam-se com desvios
nas radiografias iniciais. A dificuldade de diagnóstico é observada nas fraturas sem desvio.
Há necessidade de boa técnica radiográfica, tanto na qualidade das imagens quanto no
posicionamento. Será avaliado o trabeculado ósseo, buscando interrupções e traços fraturários.
O diagnóstico radiográfico é conseguido mais freqüentemente na incidência oblíqua em
supinação. Entretanto, após duas semanas, há absorção óssea no foco fraturário, o que permite o
diagnóstico radiográfico naquelas fraturas não vistas inicialmente1,2(B).
Estudos com ressonância nuclear magnética permitem diagnóstico mais preciso4,5(A).


TRATAMENTO DA FRATURA RECENTE


Na suspeita clínica de fraturas de escafóide devemos imobilizar o punho e tratar o paciente
como se tivesse a fratura, até que se prove o contrário em exames radiográficos feitos com
duas ou três semanas. Esta conduta é clássica em traumatologia e foi reafirmada em estudos
recentes1(B).
Fraturas sem desvio, visíveis nas radiografias iniciais, serão tratadas com aparelhos gessados braquiopalmares por 40 dias, seguindo-se com luvas gessadas englobando o polegar até a consolidação7(A).
Fraturas com desvios radiográficos maiores do que 1mm ou associadas às luxações serão
vistas em separado. Indica-se redução imediata e fixação da fratura com parafusos e
estabilização associada do carpo com fios de Kirschner.
Fraturas com fragmentos pequenos no pólo proximal serão tratadas com parafusos de
Herbert & Fisher3(B), colocados transarticulares no sentido proximal para distal. Salvo se
não houver desvio ou se o fragmento não permitir a fixação por ser muito pequeno.
Fraturas sem desvio poderão ser fixadas com parafusos canulados como opção profissional
do paciente, evitando o uso prolongado de aparelhos gessados. Nesta situação, o punho
será protegido por órteses7,8(A).
Neste mesmo grupo de indicações incluímos as fraturas sem desvio do pólo proximal, que podem ser fixadas com parafuso de Herbert & Fisher transarticulares3,6(B). É importante salientar aos pacientes que apesar de o tratamento cirúrgico ter alto índice de consolidações, apresenta risco de infecções como qualquer cirurgia. Também devemos comentar que fraturas sem desvio consolidam com tratamento incruento em 100%, infelizmente necessitando imobilização em
torno de 2 meses. Desta forma auxiliaremos o paciente a tomar a decisão.


TRATAMENTO DAS PSEUDARTROSES


As fraturas consideradas em pseudartrose devem ser tratadas cirurgicamente, com o objetivo de conseguir redução anatômica, consolidação e o reequilíbrio das forças que agem no carpo3,6(B). O tratamento incruento fica reservado para as pseudartroses que já apresentem osteoartrite pós-traumática no punho, para pacientes idosos ou com contraindicações gerais de cirurgia. Esta forma de tratamento é paliativa e visa combater os sintomas, através de imobilizações.
As pseudartroses têm na técnica de Matti- Russe a forma preferencial de tratamento cirúrgico, pois nesta consegue-se maior número de consolidações. Têm a desvantagem de necessitar proteção com imobilização contínua até a consolidação, que ocorrerá em torno de 90 dias em mais de 90% dos pacientes. Tem limitações na reconstrução da forma do escafóide na presença de grandes absorções ósseas, que ocorrem em pseudartroses de longa data9(B).
A alternativa técnica para pseudartroses com grande absorção óssea encontramos na utilização de enxertos ósseos associados a osteossíntese com parafusos. Encontramos técnicas aparentemente similares, com diferenças importantes na forma de planejar o enxerto. Numa, o enxerto ósseo tem corte trapezoidal e é colocado formando um “sanduíche”5(A) com os dois fragmentos, e noutra, a forma de cunha que é colocada ventralmente3(B). Nestas técnicas há a
vantagem da osteossíntese, que permitirá reduzir o tempo de imobilização e a substituição de aparelhos gessados por órteses. A critério e conforme a experiência do cirurgião, esta técnica poderá substituir a de Matti-Russe.


Bibiografia

1. Munk B, Frokjaer J, Larsen CF, et al.
Diagnosis of scaphoid fractures. A
prospective multicenter study of 1,052
patients with 160 fractures. Acta Orthop
Scand 1995; 66:359-60.
2. Langhoff O, Aandersen JL. Consequences of
late immobilization of scaphoid fractures. J
Hand Surg 1988; 13:77-9.
3. Herbert TJ, Fisher WE. Management of the
fractured scaphoid using a new bone screw. J
Bone Joint Surg 1984; 66:114-23.
4. Thorpe AP, Murray AD, Smith FW, et al.
Clinical suspected scaphoid fracture: a
comparision of magnetic resonance imaging and
bone scintigraphy. Br J Radiol 1996; 69:109-13.
5. Perlik PC, Guilford WB. Magnetic
resonance imaging to assess vascularity of scaphoid nonunions. J Hand Surg 1991;
16:479-84.
6. Dos Reis FB, Koeberle G, Leite NM, et al.
Internal fixation of scaphoid injuries using
herbert screw through a dorsal approach. J.
Hand Surg 1993; 18:792-7.
7. Bond CD, Shin AY, McBride MT, et al.
Percutaneous screw fixation or cast
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fractures. J Bone Joint Surg 2001; 83:
483-8.
8. Retting AC, Kollias SC. Internal fixation of
acute stable scaphoid fractures in the athlete.
Am J Sports Med 1996; 24:182-6.
9. Warren-Smith CD, Barton NJ. Non-union
of scaphoid: Russe graft vs Herbert screw. J
Hand Surg 1988; 13:83-6.




CFM