segunda-feira, 15 de abril de 2013

O Tratamento Biomecânico da Coluna Vertebral - parte 2 - O tratamento da crise aguda



O início do tratamento inicial (ou agudo) da coluna vertebral visa a melhora breve da dor referida pelo paciente.

Tratamento medicamentoso

O uso de medicações de qualquer tipo deve ser avaliada de acordo com os riscos inerentes à idade do paciente, outras morbidades presentes, contra indicações medicamentosas (ou interação medicamentosa), presença de diabetes, cardiopatias, infecções (bacterianas, fúngicas ou virais).
Durante a anamnese obtém-se esses dados em detalhes.

1- Anti inflamatórios não hormonais (AINH):

O uso dessa classe de medicamentos é o mais frequente no PA, PS e até nos ambulatórios de ortopedia.
Sua eficácia depende da indicação precisa, em relação ao tipo de dor e suas causas.
Cuidados: Nefrotoxicidade, Gastrotoxicidade.

2- Anti inflamatórios Hormonais, ou Corticóides

O uso de corticóides também é frequente e necessário na vigência de quadros dolorosos mais importantes e com a presença de compressões de estruturas neurais.
Cuidados: nefrotoxicidade, gastrotoxicidade, efeitos diabetogênicos, Cushing farmacológico, presença de infecções fúngicas ou virais, cardiopatias que reagem mal ao hormônio do stress, dentre outras.
NOTA: sobre o efeito diabetogênico, e a presença do Diabetes mellitus, há extrema controvérsia de condutas.
Aqui, embasados na literatura vigente e observando todos os detalhes inerentes ao estado geral do paciente, optamos sempre pelo não uso de corticóides ou o uso de DEFLAZACORTE (com menor efeito diabetogênico).

3- Relaxantes Musculares

Se durante o exame físico você notou contraturas musculares, paravertebrais "endurecidos", pode-se usar essa classe de medicamentos:
-ciclobenzaprina
-carisoprodol
-Baclofeno
-Tiocolchicosido

4- Anti neuríticos:

A maioria destes medicamentos é a base de vitaminas B1 (tiamina), B6 (piridoxina), B12 (ciano/hidroxi cobalamina).

A tecnologia farmacêutica atual mostra que mais efetiva medicação nesses casos é a associação fosfato dissódico de citidina, trifosfato trissódico de uridina, acetato de hidroxocobalamina (ETNA).

5- Drogas de ação neurotransmissora

São basicamente duas:
- Gabapentina
- Pregabalina

6- Analgésicos Opiáceos:

-tramadol
-codeína
-MEPERIDINA
-Morfina

7- Infiltrações peri durais com corticóides e anestésicos

De uso reservado a casos incoercíveis, onde não se quer lançar mão de procedimentos cirúrgicos imediatos.



Tratamento Fisioterápico:

A fisioterapia tradicional, analgésica pode ser extremamente útil, porém aqui damos preferência ao tratamento por Osteopatia, com resultados muito mais rápidos, efetivos e que produz já o início do tratamento biomecânico da coluna. Os alongamentos são essenciais no tratamento da dor aguda

Em partes, a ergonomia, posturologia, repouso, fazem parte das orientações durante a consulta médica ou durante o tratamento fisioterápico.
Não vou detalhar esse item, visto se tratar de outra área de atuação profissional.


O Tratamento Biomecânico da Coluna Vertebral - parte 1 - A avaliação inicial



Introdução

A coluna vertebral é, com certeza, a sede da maior quantidade de queixas que levam o paciente ao consultório do ortopedista.
Cabe a este artigo demostrar que o tratamento não operatório (ou conservador) pode ter bons resultados em relação às limitações provocadas por quaisquer tipo de lesão vertebral.
De forma imperativa, a avaliação inicial deve ser feita de forma meticulosa e completa, visto que além dos aspectos estruturais da lesão vertebral, serão levados em conta os aspectos biomecânicos, tais com postura corporal, índice de massa corporal (IMC), ergonomia, cotiano profissional e social, entre muitos outros.
Evidentemente isso começa na consulta inicial. Os sintomas das patologias da coluna vertebral são, em sua maioria, tão evidentes, que a inspeção já é um bom começo para sua avaliação.
Como o paciente chegou? andando normalmente, ou com dificuldade, ou nem andando (maca)? Qual a atitude do tronco em relação aos membros inferiores ou superiores?
O relato do paciente deve ser ouvido com detalhes: quando começou a dor, onde é exatamente a dor, se há irradiação, se há paresias ou parestesias, quais os fatores de piora (ou melhora). Com é seu cotidiano (profissional e social), e qual a influência dessa limitação em relação a ele. Se há febre, inapetência.
É importante também abordar o paciente de forma holística, questionando sobre outras morbidades, tratamentos, medicações em uso, dieta, qualidade do sono, etc.

O Exame Físico

O exame físico começa com o paciente levantando da cadeira, observando todas as suas limitações e atitudes corporais.
Se for possível (altamente dependente da intensidade da dor do paciente), mantenha o paciente em posição ortostática e observe sua coluna em posição neutra. Observe se há escoliose, cifose, hiperlordose.
Observe as assimetrias corporais. Ainda se for possível, observe a marcha do paciente.
Ainda em ortostatismo, observe os músculos paravertebrais em relação aos processos espinhos das vértebras. Observe abaulamentos, retrações. Observe os ombros e os quadris e se há assimetrias.
Muitas outas alterações podem ser observados na inspeção, cabe ao examinador ser detalhista.
Ainda em posição ortostática, pode-se iniciar a palpação de toda região vertebral e paravertebral.
Palpar processos espinhosos, músculos, as escápulas, os quadris. Procuramos por pontos dolorosos, ou outras alterações sensíveis ao toque das mãos do examinador.
Cabe ao examinador avaliar a possibilidade de outras patologias não vertebrais e seu diagnóstico diferencial (exemplo: nefrolitíase e um simples exame de punho-percussão).
Mobilize, se possível, a coluna lateralmente, ântero-posteriormente, e perceba se há dor, limitações ou outras queixas.
Tente mover os membros superiores e estabelecer se existe relação ou não com a queixa do paciente.
Com o paciente sentado na maca (ou divã), tente iniciar seu exame neurológico, seja em relação aos membros superiores (coluna cervical) ou os membros inferiores (coluna lombar). Tente notar alterações sensitivo-motoras, reflexos, assimetrias, limitações, impotências, fasciculações, movimentos involuntários, etc.
Os testes de compressão neurítica são de suma importância (cervical ou lombar). Classicamente o teste de LASEGUE é ensinado nas universidades com o paciente deitado em decúbito dorsal. Com o quadro doloroso exuberante, pode-se proceder ao teste com o paciente sentado, provocando o reflexo de estiramento ciático na extensão máxima do joelho.
Nessa altura da avaliação, o examinador já deve ter uma boa ideia do diagnóstico, e os exames mais específicos serão guiados por essas suspeitas.
Observe se há alterações distais dos membros que denotem cronicidade em lesões neurológicas (neuropatias), tais como dedos em garra, cavo plantar muito aumentado, etc.


Exames de imagem

A propedêutica ortopédica, com certeza, torna indispensável a realização dos exames de imagem, seja Radiografias, Tomografias, Ressonância Magnética, etc.

No RX, procuramos alterações ósseas, desvios de eixo da coluna vertebral, deslizamentos (listeses), fraturas (traumática ou não: lises). Deve-se procurar também alterações aberrantes que denotem tumores, anomalias estruturais inatas, etc.



A Tomografia simples, além de reafirmar os dados radiográficos, pode mostrar deslocamentos discais mais visíveis. e lesões de partes moles adjacentes à coluna ou à medula espinhal.


A Tomografia Multislices é mais detalhada, e os deslocamentos discais e lesões de partes moles são mais visíveis. A reconstrução de imagem helicoidal da coluna é útil principalmente na programação da própria biomecânica do tratamento.



A Ressonância Nuclear Magnética é o exame com maior capacidade diagnóstica em todos seus detalhes.
Sejam lesões ósseas ou de partes moles.






É importante salientar que nem sempre estes exames estarão à disposição do examinador na sua avaliação inicial. E ao solicitar um exame, deve-se prever seu prazo de realização e entrega, visto que estamos tratando de quadro doloroso, onde muito provavelmente será necessária ser procedido o tratamento medicamentoso ou fisioterápico inicial com um diagnóstico mais generalista, até ter acesso aos exames.

Outros exames podem ser importantes no auxílio diagnóstico:
-Eletroneuromiografia
-Mielografia (não se usa mais)

LINKS Úteis para mais informações:

Dor lombar

Dor lombar/diagnóstico

dor cervical

Hérnia de disco

Hérnia de disco cervical